冷明祥萬(wàn) 彬唐少文姚 俊陸 銘楊 靜胡大洋陸 瑋

(1南京醫(yī)科大學(xué) 南京 210029；2江蘇省醫(yī)保研究會(huì) 南京 210003）

江蘇工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防控研究

冷明祥1萬(wàn) 彬1唐少文1姚 俊1陸 銘1楊 靜1胡大洋2陸 瑋2

(1南京醫(yī)科大學(xué) 南京 210029；2江蘇省醫(yī)保研究會(huì) 南京 210003）

本文對(duì)江蘇省工傷保險(xiǎn)基金現(xiàn)狀進(jìn)行研究，并建立工傷保險(xiǎn)基金結(jié)余預(yù)測(cè)模型；選取蘇南（無(wú)錫）、蘇中（揚(yáng)州）、蘇北（徐州）作為典型研究城市，通過(guò)訪談重點(diǎn)研究不同地區(qū)工傷保險(xiǎn)管理突出問(wèn)題?；跀?shù)據(jù)及訪談內(nèi)容，闡述目前工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、存在問(wèn)題，并對(duì)完善工傷保險(xiǎn)基金管理提出政策建議。

工傷保險(xiǎn)；基金結(jié)余預(yù)測(cè)；基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)工傷保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分，隨著工傷待遇不斷提升，工傷保險(xiǎn)基金面臨著中長(zhǎng)期支付壓力，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防控應(yīng)予以重視。

1 江蘇省工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行及待遇情況

1.1 工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況

1.1.1 參保人數(shù)持續(xù)增加。2015年江蘇省工傷保險(xiǎn)覆蓋人群涉及了各類企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所等組織。工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到1594.14萬(wàn)人，與2014年相比增長(zhǎng)約3.5%。

1.1.2 基金收支情況。 2015年，全省工傷保險(xiǎn)基金征繳收入約76.38億元，當(dāng)年支出占當(dāng)年收入近80%。表1顯示，江蘇省13市情況不同，其中徐州市由于工傷發(fā)生率較高，相比于其他市，當(dāng)年工傷保險(xiǎn)費(fèi)用支出占收入比例最大，達(dá)到91.83%；鹽城市最低，為57.56%。

1.1.3 累計(jì)結(jié)余不容樂(lè)觀。2015年全省工傷保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余87.59億元；全省基金的支撐能力為17.1個(gè)月。表2顯示，鎮(zhèn)江、常州、南通基金結(jié)余情況嚴(yán)峻。?

表1 2015年全省工傷保險(xiǎn)基金收支情況

表2 2015年各市基金支撐能力情況表

1.1.4 費(fèi)率調(diào)整面臨挑戰(zhàn)。2014年，全省工傷保險(xiǎn)基金平均費(fèi)率是1.2%。根據(jù)人社部、財(cái)政部《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》，將工傷風(fēng)險(xiǎn)類別由原來(lái)的三類細(xì)化為八類，政策平均費(fèi)率由1%降至0.75%。在新政的推動(dòng)下，既要降低費(fèi)率，降低企業(yè)成本，又要保證待遇的落實(shí)，對(duì)工傷保險(xiǎn)基金的運(yùn)行是一個(gè)考驗(yàn)。

1.2 工傷待遇情況

1.2.1 享受待遇人數(shù)不斷增加。數(shù)據(jù)顯示，2015年工傷保險(xiǎn)待遇享受人數(shù)相比于2014年上漲2.71%。

1.2.2 傷殘待遇不斷提高。2015年，一次性傷殘補(bǔ)助金為121063.49萬(wàn)元，人均費(fèi)用2.39萬(wàn)元，比2014年分別增加15589.79萬(wàn)元、1500元；傷殘津貼支出22991.25萬(wàn)元，比2014年增幅8%；生活護(hù)理費(fèi)支出7815.16萬(wàn)元，人均護(hù)理費(fèi)1650元，與2014年相比，生活護(hù)理費(fèi)支出上漲16.52%，人均護(hù)理費(fèi)上漲34.95%；全省支付輔助器具安裝配置費(fèi)684.08萬(wàn)元，人均費(fèi)用8200元，比2014年裝配人次減少，人均費(fèi)用降低7.84%。

1.2.3 因工死亡待遇逐年增長(zhǎng)。2015年，全省因工死亡待遇支出109968.5 萬(wàn)元，其中支付一次性工亡補(bǔ)助金86668.70 萬(wàn)元，人均補(bǔ)助70.95萬(wàn)元，人均補(bǔ)助比上年增加19.28萬(wàn)元，增長(zhǎng)幅度高達(dá)37.31%；全省支付喪葬補(bǔ)助金4706.05萬(wàn)元，人均2.72萬(wàn)元/人次，比2014年上漲7.76%；全省支付供養(yǎng)親屬撫恤金18593.78萬(wàn)元，人均1100元，人均比2014年下降9.53%。

1.2.4 工傷醫(yī)療待遇支出。2015年，全省一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金支出207216.62萬(wàn)元，比2014年下降2.12%，人均支出60427.1元，比2014年下降9.26%；全省住院伙食補(bǔ)助支出2664.1萬(wàn)元，人均費(fèi)用為490.03元，比2014年降低1.88%；全省交通費(fèi)支出226137元，人均費(fèi)用406元，上漲幅度較大；食宿費(fèi)支出91421元，人均費(fèi)用489元，人均費(fèi)用有一定增幅。

表3 工傷保險(xiǎn)基金收入預(yù)測(cè)模型多元回歸分析

圖1 工傷保險(xiǎn)基金收支仿真模型

2015年，工傷康復(fù)費(fèi)用支出3454.26萬(wàn)元，人均康復(fù)費(fèi)用9708元；工傷康復(fù)人次顯著低于2014年，下降幅度達(dá)到15.73%；全省工傷預(yù)防費(fèi)合計(jì)437萬(wàn)元，其中宣傳費(fèi)362.23萬(wàn)元，培訓(xùn)費(fèi)15.86萬(wàn)元，全省工傷預(yù)防費(fèi)用支出比2014年下降24.51%；2015年，全省門(急)診費(fèi)用支出12237.3萬(wàn)元，人均費(fèi)用806.17元，相比于2014年、2013年，門急診人均費(fèi)用顯著增長(zhǎng)。

2015年，全省住院費(fèi)用合計(jì)支出110972.03萬(wàn)元，出院人次69265人次；人均費(fèi)用合計(jì)16021.37元，其中人均藥品費(fèi)支出6430.97元，人均檢查治療費(fèi)支出7564.78元。人均住院總費(fèi)用比2014年上漲5.62%。

1.2.5 2014-2015年工傷保險(xiǎn)待遇支出構(gòu)成。隨著工傷保險(xiǎn)制度的日益完善，工傷保險(xiǎn)新增待遇對(duì)基金運(yùn)行產(chǎn)生壓力。數(shù)據(jù)顯示，工傷保險(xiǎn)新增待遇在總支出中占比較高，達(dá)到36%，尤其是一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金支出占比較高。

2 基于2010 -2015 年數(shù)據(jù)的全省工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)研究

2.1 工傷保險(xiǎn)基金收支仿真模型

根據(jù)工傷保險(xiǎn)制度，建立工傷保險(xiǎn)基金收支仿真模型。從模型中直觀看出工傷保險(xiǎn)基金的收入、支出結(jié)構(gòu)及影響因素。其中“+”代表正向影響因素，“-”代表反向影響因素。（見(jiàn)圖1）

2.2 風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)

采用多重線性回歸模型分別構(gòu)建“年度工傷保險(xiǎn)基金收入”和“年度工傷保險(xiǎn)基金支出”回歸方程。

2.2.1 年度工傷保險(xiǎn)基金收入。數(shù)據(jù)顯示，工傷保險(xiǎn)基金收入主要影響因素有：參保單位戶數(shù)、參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)總數(shù)、起初欠費(fèi)、本期應(yīng)繳、本期實(shí)繳、期末累計(jì)欠費(fèi)、供養(yǎng)親屬人數(shù)、領(lǐng)取生活護(hù)理費(fèi)人數(shù)。

根據(jù)表3數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)模型的回歸方程：年度工傷保險(xiǎn)基金收入

=517008977.61×group+(-3 2 7 3 3 1 9 8 4 3.9 4)×y e a r+(-798839.17)×var1+32082.44×var3+ (-11916.20)×var4+6460.79×var7 +11527317.29×var8+21171911.03 ×var9+(-20720001.59)×var10+(-1 0 7 8 3 9 2 8.5 2)×v a r 1 2+(-1 8 7 5 3 2 7.9 9)×v a r 1 3+(-8 1 4 4 7 8 8.0 6)× v a r 1 5+ 4648751.96×var16-7448285007.62

2.2.2 年度工傷保險(xiǎn)基金支出。數(shù)據(jù)顯示，影響工傷保險(xiǎn)基金支出的主要因素有：不同參保單位、傷殘待遇、醫(yī)療費(fèi)用、就醫(yī)食宿費(fèi)用等。通過(guò)建立數(shù)學(xué)模型，對(duì)工傷保險(xiǎn)基金支出建立預(yù)測(cè)模型。

根據(jù)表4數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)模型的回歸方程：年度工傷保險(xiǎn)支出

=5551363.35×g r o u p+(-31079865.47)×year+3.37×var18+(-3.78)×var42+1.08×var46+4594.28 ×var64+109174704.37

根據(jù)兩個(gè)回歸方程的結(jié)果預(yù)測(cè)出年度工傷保險(xiǎn)基金收入和支出，根據(jù)公式計(jì)算結(jié)余率，即可預(yù)測(cè)出明年的結(jié)余率。

表4 工傷保險(xiǎn)基金支出預(yù)測(cè)模型多元回歸分析

3 工傷保險(xiǎn)基金管理突出問(wèn)題——以無(wú)錫市、揚(yáng)州市、徐州市為例

3.1 無(wú)錫市工傷保險(xiǎn)基金管理突出問(wèn)題

2015年無(wú)錫市工傷保險(xiǎn)基金收入比2014年增加10.15%，支出比2014年增加0.58%。工傷保險(xiǎn)待遇支出中，工傷醫(yī)療待遇支出占比最大，達(dá)到62%。

3.1.1 工傷保險(xiǎn)管理中道德風(fēng)險(xiǎn)大。以新增的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為例，從無(wú)錫市的數(shù)據(jù)看，2010年每年工傷保險(xiǎn)基金結(jié)余1億；2011年（新條例29號(hào)令出臺(tái)）結(jié)余125萬(wàn)，收支平衡；2012年、2013年該項(xiàng)支出已占基金支出的50%，2015年上半年已達(dá)到51%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，仍有60%的待遇享受者在原單位工作。

3.1.2 職業(yè)病工傷保險(xiǎn)待遇享受存在道德風(fēng)險(xiǎn)。新條例規(guī)定了患職業(yè)病工傷保險(xiǎn)職工醫(yī)療補(bǔ)助金增發(fā)40%。這部分人群存在著在不同地區(qū)的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金重復(fù)享有問(wèn)題。

3.1.3 職業(yè)病管理欠缺。職業(yè)病防治法對(duì)職業(yè)病定義寬泛；職業(yè)病鑒定中心（疾控）、職業(yè)病復(fù)查部門（職業(yè)病防治所）專業(yè)性不強(qiáng)。

3.2 揚(yáng)州市工傷保險(xiǎn)基金管理突出問(wèn)題

2014年工傷保險(xiǎn)待遇當(dāng)年支出額占收入總額的87.9%，2015年占比90.08%。2015年工傷保險(xiǎn)待遇支出中，工傷醫(yī)療待遇支出占比最大，達(dá)到53%，其次是工亡待遇支出。

3.2.1 先行支付。先行支付的依據(jù)不明確，目前工傷人員僅憑借單位證明無(wú)支付能力，來(lái)申請(qǐng)先行支付；先行支付追償不完善，辦法規(guī)定由行政管理部門追償，在沒(méi)有法院協(xié)助的情況下，很難追償。目前，揚(yáng)州市先行支付金額達(dá)到62萬(wàn)元，均未成功追回。

3.2.2 明確企業(yè)注冊(cè)地、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地工傷保險(xiǎn)賠付問(wèn)題。 原工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地發(fā)生的工傷由所在地工傷保險(xiǎn)基金支付；但新的工傷保險(xiǎn)條例未明確，在實(shí)際發(fā)生工傷時(shí)，應(yīng)由哪一個(gè)地區(qū)的工傷保險(xiǎn)基金賠付沒(méi)有依據(jù)。

3.2.3 一次性醫(yī)療補(bǔ)助金道德風(fēng)險(xiǎn)凸顯。新條例規(guī)定，一次性醫(yī)療補(bǔ)助由工傷保險(xiǎn)基金支付，比原條例規(guī)定由單位支付，工傷職工待遇更有保障，但也同時(shí)帶來(lái)工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)：工傷人員傷情恢復(fù)后（如骨折，后續(xù)不發(fā)生復(fù)發(fā)的情況）與單位終止合同，以獲取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。

3.3 徐州市工傷保險(xiǎn)基金管理突出問(wèn)題

徐州市當(dāng)期基金壓力較大，支出占比在2014年達(dá)到當(dāng)期收入的100%，2015年達(dá)到90%以上。

3.3.1 工傷保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整問(wèn)題。調(diào)整工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率面臨較大問(wèn)題。目前徐州市平均費(fèi)率在0.95，2015年當(dāng)期結(jié)余5000萬(wàn)左右，根據(jù)前3年支付水平及結(jié)余情況測(cè)算，可將平均費(fèi)率由0.95降至0.8。但是，徐州礦務(wù)局10000多老工傷于2012年底、2013年初陸續(xù)納入統(tǒng)籌管理，截至2016年3月，老工傷分期繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議到期，不再繼續(xù)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，全市老工傷人員的待遇將由社會(huì)承擔(dān)。將后續(xù)老工傷的保險(xiǎn)費(fèi)平均到每個(gè)單位，費(fèi)率將達(dá)到1.36。因此，調(diào)整費(fèi)率與老工傷人員費(fèi)用支出之間產(chǎn)生矛盾，是目前面臨的最大問(wèn)題。

3.3.2 先行支付問(wèn)題。目前徐州市共完成先行支付2起，共計(jì)支付10余萬(wàn)元，無(wú)成功追償費(fèi)用。先行支付后追償由經(jīng)辦部門來(lái)執(zhí)行，相比于法院力度弱。

3.3.3 工亡職工親屬撫恤金問(wèn)題。工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定，對(duì)于工亡人員的直系親屬無(wú)正常收入來(lái)源的支付撫恤金，徐州市每月?lián)嵝艚鸺s1300元左右。2012年底，國(guó)務(wù)院出臺(tái)一次性繳費(fèi)15年，達(dá)到法定退休年齡，次月開(kāi)始即可享受退休待遇，約每月700元。從法律層面理解，工亡人員直系親屬享受退休待遇，即已有固定收入，對(duì)工亡撫恤金的發(fā)放停止。而從享受人員自身考慮，降低了原有待遇，目前暫停待遇后矛盾突出。

3.3.4 道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。工傷保險(xiǎn)基金支付中道德風(fēng)險(xiǎn)案例較多，典型的如惡意解除勞動(dòng)關(guān)系來(lái)獲得一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；先行支付反向激勵(lì)有能力參保的單位不參保；針對(duì)工傷保險(xiǎn)制度的法律漏洞問(wèn)題，一部分律師專門代理工傷保險(xiǎn)事件，主動(dòng)提醒發(fā)生工傷人員鉆制度漏洞，獲取利益。

4 關(guān)于進(jìn)一步完善工傷保險(xiǎn)基金管理的政策建議

4.1 堅(jiān)持參保擴(kuò)面

按照新的《江蘇省實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例辦法》，盡量將法律規(guī)定范圍內(nèi)的有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的職工全部納入；推進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)如建筑施工企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶、小微企業(yè)和農(nóng)村地區(qū)企業(yè)參保等。通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大工傷保險(xiǎn)參保面，增強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

4.2 全面建立工傷保險(xiǎn)儲(chǔ)備金

加強(qiáng)和落實(shí)儲(chǔ)備金建設(shè)，增強(qiáng)基金抵御重大風(fēng)險(xiǎn)的能力。對(duì)工傷保險(xiǎn)基金有結(jié)余的地區(qū)，儲(chǔ)備金要先從結(jié)余中提足，不足部分按規(guī)定在基金中提取。

4.3 根據(jù)各地實(shí)際建立恰當(dāng)?shù)馁M(fèi)率機(jī)制

工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定：“根據(jù)以支定收、收支平衡”的原則確定費(fèi)率，但同時(shí)根據(jù)國(guó)家近期各類政策，明確要求降低費(fèi)率。省級(jí)層面需要根據(jù)各地實(shí)際，建立科學(xué)的工傷保險(xiǎn)費(fèi)率機(jī)制，通過(guò)合理的費(fèi)率制度來(lái)促進(jìn)工傷保險(xiǎn)基金的收支平衡，既緩解部分地區(qū)工傷保險(xiǎn)基金結(jié)余的窘境，又考慮有些地區(qū)基金風(fēng)險(xiǎn)的增大。

4.4 提高統(tǒng)籌層次

目前，我國(guó)工傷保險(xiǎn)基金已基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。根據(jù)大數(shù)法則原理，工傷保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次越高，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)能力就越強(qiáng)。在我國(guó)目前工傷事故發(fā)生率高、行業(yè)性與區(qū)域性特征明顯的條件下，仍需進(jìn)一步提高工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)工傷保險(xiǎn)抗風(fēng)險(xiǎn)功能。

4.5 加強(qiáng)征繳工作

在目前工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳中，經(jīng)常出現(xiàn)企業(yè)申報(bào)征繳基數(shù)不準(zhǔn)確，相當(dāng)一部分企業(yè)并不是按照規(guī)定以工資總額為基數(shù)，而是以社會(huì)保險(xiǎn)所規(guī)定的社會(huì)平均工資的60%（繳費(fèi)下限）進(jìn)行繳納。

可探索建立全市企業(yè)誠(chéng)信體系動(dòng)態(tài)檔案；重新界定相關(guān)部門的權(quán)限，明確各部門的職責(zé)：建議社保部門負(fù)責(zé)資金使用管理、地稅機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征管、財(cái)政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督。提高參保單位的繳費(fèi)意識(shí)，進(jìn)一步明確稅務(wù)、社保、財(cái)政等部門的征管責(zé)任；加快社會(huì)保障方面的立法步伐，強(qiáng)化征收管理措施。

與此同時(shí)，依法行政，強(qiáng)化社會(huì)保障管理執(zhí)行力，工傷認(rèn)定嚴(yán)把受理關(guān)，防范“假工傷”參雜其間，建立和強(qiáng)化追償合作機(jī)制；加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)與工傷預(yù)防相結(jié)合；重視做好工傷康復(fù)工作；加大稽核力度，將稽核工作作為領(lǐng)取“兩金”的前置程序，及時(shí)有效的查實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，維護(hù)基金安全。

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Prevention and Control of Operation Risk of Industrial Injury Insurance Fund in Jiangsu

Leng Mingxiang1,Wan Bin1, Tang Shaowen1, Yao Jun1,Lu Ming1, Yang Jing1, Hu Dayang2, Lu Wei2
(1Nanjing Medical University, Nanjing, 210029;2Jiangsu Medical Insurance Research Association, Nanjing, 210003)

This paper analyzed the operation status of industrial injury insurance fund in Jiangsu province, and established fund balance prediction model. Typical cities of Jiangsu, such as Wuxi (Southern area),Yangzhou (Middle area) and Xuzhou (Northern area) were selected as research sites, and outstanding issues in the management of industrial injury insurance in different areas were intensively studied by interviews. Based on data and interviews, we illustrated the risks founded in running industrial injury insurance fund and current problems, and made suggestions on policies to improve the management of industrial injury insurance fund.

industrial injury insurance, fund balance prediction, fund operation risk

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-60-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.014

2016-5-23

冷明祥，南京醫(yī)科大學(xué)人口健康與社會(huì)發(fā)展研究中心主任，教授，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理與醫(yī)療保障制度研究。 ★基金項(xiàng)目：江蘇省醫(yī)保研究會(huì)課題:工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)研究（JSYB2015002）。