含　笑，余　梁，王國亮，周麗芬，胡茂能

(安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院,合肥市第三人民醫(yī)院影像中心，安徽 合肥　230022)

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子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對子宮瘢痕妊娠療效觀察及影響因素分析

含笑，余梁，王國亮，周麗芬，胡茂能

(安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院,合肥市第三人民醫(yī)院影像中心，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的臨床療效并分析可能的影響因素。方法回顧性分析該院2011年1月—2015年9月收治的子宮瘢痕妊娠經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞治療的患者36例，選擇年齡、BMI指數(shù)、高血壓、孕囊體積、孕周數(shù)、血β-HCG以及瘢痕妊娠的類型等因素進(jìn)行單因素分析，然后進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析。結(jié)果31例患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后成功實(shí)行清宮術(shù)順利終止妊娠，成功率為86.1%。單因素分析顯示孕囊體積、孕周數(shù)、血β-HCG以及瘢痕妊娠類型和手術(shù)成功率有關(guān)(P<0.05),Logistic回歸分析顯示孕囊體積、孕周數(shù)以及瘢痕妊娠類型是手術(shù)成功可能的獨(dú)立影響因素。結(jié)論子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)是子宮瘢痕妊娠安全、有效的治療措施，應(yīng)掌握其影響因素，提出應(yīng)對措施，改善手術(shù)效果。

關(guān)鍵詞：子宮瘢痕妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞；影響因素；Logistic回歸分析

子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊種植于子宮切口瘢痕處，周圍被纖維瘢痕組織包圍，妊娠完全位于宮腔外的一種特殊類型的異位妊娠[1],既往由于對該疾病的認(rèn)識(shí)不足,常被誤診為宮內(nèi)妊娠而行常規(guī)的人流或藥流術(shù),處理不當(dāng)往往造成致命性的大出血或子宮破裂,危及孕婦的生命安全[2]。我國剖宮產(chǎn)率一直居高不下，使得瘢痕子宮數(shù)目不斷增加，如何有效治療CSP并保留女性生育能力已成為當(dāng)前全面放開二胎所面臨亟待解決的公共衛(wèi)生問題。經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注栓塞治療子宮瘢痕妊娠已取得了顯著的療效，本研究通過回顧性分析我院近6年來以介入治療為主的綜合治療措施對CSP患者的臨床療效，分析其臨床病例特點(diǎn)，找出影響其療效的相關(guān)因素，以期規(guī)范治療方案，提高治療效果。

1資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院介入科2011年1月—2015年9月的CSP并經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞治療的患者36例，年齡20～41歲，平均年齡(31.5±5.5)歲；產(chǎn)次1～3次。其中出現(xiàn)腹痛患者25例(69.4%)；出現(xiàn)陰道流血者28例(77.8%)。根據(jù)術(shù)后病理證實(shí)種植于瘢痕處的絨毛浸潤發(fā)展方向?qū)SP分為內(nèi)生型(絨毛向?qū)m腔發(fā)展)和外生型(絨毛向?qū)m壁發(fā)展)，其中內(nèi)生型30例，外生型6例。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的剖宮產(chǎn)病史；(2)有明確的停

經(jīng)史；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查血β-HCG顯著增高，和停經(jīng)周期基本相符；(4)術(shù)前經(jīng)超聲和(或)MRI證實(shí)子宮瘢痕妊娠，同時(shí)排除宮頸管及宮腔內(nèi)妊娠；(5)術(shù)后病理證實(shí)為絨毛組織。

1.2治療方法機(jī)器型號(hào)為美國GE 3100IQDSA，患者仰臥于手術(shù)床，采用改良Seldinger法局麻下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，于腹主動(dòng)脈內(nèi)緩慢注入地塞米松5 mg+適量生理鹽水稀釋液，然后超選擇進(jìn)入左側(cè)子宮動(dòng)脈，沿導(dǎo)管緩慢注入甲氨蝶呤(MTX)5 mg+適量生理鹽水稀釋液，在透視嚴(yán)密監(jiān)視下再用適量規(guī)格為2 mm×2 mm×1 mm的明膠海綿顆粒栓塞，根據(jù)術(shù)中造影情況必要時(shí)用明膠海綿條栓塞子宮動(dòng)脈近端，栓塞后造影子宮螺旋動(dòng)脈消失及孕囊血供消失，子宮動(dòng)脈近端呈杵狀表示為栓塞成功。然后退管并成袢后進(jìn)入右側(cè)子宮動(dòng)脈，重復(fù)左側(cè)子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)。栓塞成功后72 h內(nèi)在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。術(shù)后應(yīng)用3～5 d抗生素。

1.3療效評價(jià)(1)治療成功：妊娠組織清除干凈，術(shù)中出血量≤800 mL，術(shù)后血β-HCG持續(xù)顯著下降，整個(gè)病程中無需再行手術(shù)治療(子宮全切或次全切手術(shù))；(2)治療失?。呵鍖m時(shí)出血量>800 mL，行其他針對性治療采得以控制?；蛘呋颊叱霈F(xiàn)難以控制的持續(xù)性出血，需要行子宮全切或次全切手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)選擇可能影響介入及清宮治療的因素包括年齡、孕囊體積、孕周數(shù)、血β-HCG值、CSP類型以及患者的BMI和是否伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病作為觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1臨床療效36例患者全部完成介入治療，術(shù)中栓塞效果滿意，介入治療技術(shù)成功率為100%。其中31例患者終止妊娠順利，病程中未出現(xiàn)大出血，治療成功率為86.1%。3例患者清宮時(shí)出血量>800 mL，經(jīng)過宮腔內(nèi)紗布加壓填塞、止血及加強(qiáng)宮縮藥物應(yīng)用等針對性治療后治愈；2例患者出現(xiàn)不能控制的持續(xù)性出血而行補(bǔ)救性子宮手術(shù)。

2.2影響CSP療效的單因素分析選擇可能影響以介入治療為主的綜合治療臨床療效的因素，包括年齡、孕囊大小、孕周數(shù)、血β-HCG值、CSP類型以及患者的BMI和是否伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病作為觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示年齡、孕周數(shù)、血β-HCG值以及CSP類型和臨床療效顯著相關(guān)(均P<0.05),見表1。

表1　影響CSP臨床療效的單因素分析 /n(%)

2.3影響CSP療效的多因素分析將上述可能影響CSP臨床療效的因素分別進(jìn)行單因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的所有自變量進(jìn)行歸納，為控制混雜偏倚的影響，再以臨床療效(成功=1，失敗=0)作為應(yīng)變量,以上述單因素分析有意義的變量(孕周數(shù)、超聲孕囊體積、血β-HCG值以及CSP類型)為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：孕周數(shù)≥12周、孕囊體積≥18 cm3以及外生型CSP是影響CSP臨床療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。

表2　 影響CSP臨床療效的多因素分析

3討論

CSP的發(fā)病率目前尚未明確，但隨著近年來剖宮產(chǎn)率的居高不下,CSP的發(fā)生率呈不斷上升趨勢[3]，目前文獻(xiàn)報(bào)道CSP占剖宮產(chǎn)史孕婦的0.15%，占異位妊娠的6.1%，其發(fā)病率已超過了宮頸妊娠的發(fā)病率[4-5]。CSP發(fā)病率的增加的原因考慮和臨床醫(yī)生對CSP認(rèn)識(shí)加深、剖宮產(chǎn)率增加、MRI和陰道超聲等輔助檢查技術(shù)水平進(jìn)一步提升有關(guān)。

CSP的治療目前尚無統(tǒng)一的診療規(guī)范，但明確診斷后盡早終止妊娠、根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合理的治療方案避免子宮破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥并盡可能的保存患者生育功能是治療重要目標(biāo)[6]。經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在DSA嚴(yán)密監(jiān)視下能清晰顯示子宮動(dòng)脈并進(jìn)行針對性MTX灌注并同時(shí)實(shí)施有效的血管栓塞,目前已被認(rèn)為是CSP患者首選的治療方式[7]。本研究中36例CSP患者介入治療的技術(shù)成功率為100%，其中31患者順利完成清宮術(shù)，3例患者清宮時(shí)雖出血相對較多，但未出現(xiàn)子宮破裂等癥狀，經(jīng)積極對癥治療后治愈。只有2例患者出現(xiàn)難以控制的持續(xù)性出血行子宮切除手術(shù)?？梢娨越槿胫委煘橹鞯木C合治療對CSP有著滿意的療效，可以有效清除病灶、終止妊娠并能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。

本研究顯示孕周數(shù)≥12周、孕囊體積≥18 cm3、外生型CSP是影響臨床療效的獨(dú)立影響因子。孕周數(shù)較大，其相應(yīng)的孕囊也較大，對于孕周數(shù)≥12周、孕囊體積≥18 cm3的患者，其妊娠內(nèi)容物較多，周圍滋養(yǎng)血管也較為豐富，大大增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，影響了介入治療的臨床療效。謝淑如[8]通過一項(xiàng)包含40例CSP患者的分組對照研究同樣證實(shí)孕囊直徑越小介入治療的成功率越高。現(xiàn)有理論認(rèn)為，CSP的生長形式可以分為內(nèi)生型和外生型兩種，內(nèi)生型患者其絨毛向?qū)m腔內(nèi)生長，而外生型患者的絨毛向?qū)m腔壁內(nèi)浸潤性生長，極易造成子宮破裂引起大出血[9]。本研究中共有6例患者為外生型CSP,其中4例出現(xiàn)大出血,出血率高達(dá)66.7%,多因素分析也同樣顯示外生型CSP是影響介入治療療效的獨(dú)立影響因子，與殷震惠[10]研究報(bào)道一致。

血β-HCG值是另一個(gè)可能的影響因素，目前理論認(rèn)為血β-HCG值數(shù)值較高，反映滋養(yǎng)細(xì)胞活性較高，絨毛侵襲性更強(qiáng)。MTX是目前治療子宮瘢痕妊娠的首選藥物[11]，通常采用局部給藥。文獻(xiàn)報(bào)道，MTX治療CSP的有效率為59%～80%[12],而需行補(bǔ)救性治療者易發(fā)生大出血[13]。本研究中通過單因素分析顯示血β-HCG值≥50 000 IU·mL-1較易引起大出血(P<0.05)，但多因素分析顯示其為非獨(dú)立影響因子(P>0.05),考慮和以下幾個(gè)原因有關(guān)：(1)血β-HCG水平是通過孕囊大小等因素共同影響臨床療效;(2)多因素分析中血β-HCG水平P值為0.055，稍大于0.05，考慮可能和樣本量較少有關(guān);(3)介入治療是通過雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行大劑量MTX灌注，局部藥物濃度較高，能夠有效殺胚，短期內(nèi)血β-HCG數(shù)值急劇下降，降低了其作為影響因子的權(quán)重。

綜上所述，CSP發(fā)病率雖低，但后果嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予足夠地重視。以介入治療為主的綜合治療具有能有效清除妊娠物，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，保留患者生育能力的優(yōu)勢，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但應(yīng)針對影響臨床療效的影響因子制定針對性的治療措施，提高CSP預(yù)后，保障患者安全。

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(收稿日期：2015-11-20，修回日期：2015-12-27)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.040

通信作者：胡茂能，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：影像醫(yī)學(xué)，E-mail：hmn596@163.com

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