黃　群, 李德天

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng)　110004)

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腹膜透析患者死亡危險(xiǎn)因素分析

黃群, 李德天

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng)110004)

摘要：目的分析腹膜透析患者的死亡危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床診治。方法 回顧性分析該院2008年6月—2013年9月收治的并在該院初次行腹膜透析、隨訪3個(gè)月以上的患者143例，其中死亡35例，存活108例，存活患者中腎移植6例，拔管12例，失訪2例，采用多變量COX回歸分析方法分析患者接受腹膜透析前各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)其預(yù)后的影響。結(jié)果原發(fā)病中，以慢性腎小球腎炎為主，63例(44.06%)，糖尿病腎病46例(32.17%)，高血壓腎損傷21例(14.68%)，馬兜鈴酸腎病5例(3.5%)，止痛劑腎病3例(2.1%)，多囊腎2例(1.4%)，血管炎腎損傷、梗阻性腎病各1例(0.7%)，原因不明的患者1例(0.7%)。死亡患者中，死于心血管疾病10例(28.57%)，腦血管疾病7例(20%)，腹膜炎5例(14.29%)，肺內(nèi)感染4例(11.43%)，消化道出血2例(5.71%)，原因不明4例(11.43%), 腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、多器官功能衰竭各1例(2.86%)?？傮w透析時(shí)間(28.3±16.42)個(gè)月，死亡組平均透析時(shí)間(24.53±17.13)個(gè)月。單因素分析顯示，進(jìn)入腹膜透析時(shí)的年齡大、既往腦血管疾病病史為腹膜透析患者死亡的危險(xiǎn)因素，再進(jìn)行多因素COX回歸，結(jié)果顯示透析前高齡、高磷為腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論(1)腹膜透析患者原發(fā)病仍是以慢性腎小球腎炎為主(44.06%)，符合我國(guó)目前慢性腎功能不全原發(fā)病構(gòu)成；(2)該透析中心腹膜透析患者死亡疾病構(gòu)成、生存率與國(guó)際報(bào)道接近；(3)腹膜透析前患者高齡、血磷升高為腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：腹膜透析；死亡危險(xiǎn)因素

隨著終末期腎病(ESRD)的到來，作為腎臟替代治療方法之一的腹膜透析(PD)，為越來越多的患者所接收。雖然腹膜透析技術(shù)不斷提高，但仍有患者受透析技術(shù)外的因素影響，導(dǎo)致長(zhǎng)期生存率并不是很理想。國(guó)外關(guān)于腹膜透析患者死亡危險(xiǎn)因素的分析研究較多，國(guó)內(nèi)北京、上海及南京的腹膜透析中心均有數(shù)據(jù)，但因各個(gè)腹膜透析中心受患者自身因素、疾病構(gòu)成、操作質(zhì)量等因素的影響，每個(gè)腹膜透析中心的數(shù)據(jù)并不完全統(tǒng)一。我院腹膜透析中心成立較早，東北地區(qū)規(guī)模較大，對(duì)在我院接受腹膜透析患者進(jìn)行死亡危險(xiǎn)因素分析，篩選出影響患者長(zhǎng)期生存的因素并加以控制，將可改善腹膜透析患者的生存質(zhì)量，提高生存率。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析中心2008年3月—2013年9月收治的終末期腎臟并于我院首次行腹膜透析、年齡≥18周歲、隨訪3個(gè)月以上的患者143例，其中死亡35例，存活108例，存活患者中腎移植6例、拔管12例、失訪2例。患者均使用美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的PD-2雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液，每日交換6 000～8 000 mL，根據(jù)患者死亡與否分為死亡組(35例)與存活組(88例)，其中腎移植、拔管、失訪不參與生存分析。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡≥18周歲；(2)我院腹膜透析中心收治的首次于我院行腹膜透析的患者；(3)在我院腹膜透析中心隨訪并隨訪3個(gè)月以上的患者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)血液透析轉(zhuǎn)為腹膜透析的患者；(2)腎移植失敗轉(zhuǎn)為腹膜透析的患者。

1.2觀察指標(biāo)分別記錄患者進(jìn)入腹膜透析的基礎(chǔ)資料及臨床生化學(xué)指標(biāo)，包括：年齡、性別、吸煙與否、原發(fā)病、是否存在高血壓、糖尿病、冠心病，血壓、空腹血糖(FPG)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、血肌酐、血尿素(BUN)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、血鉀鈣磷、甲狀旁腺激素(PTH)、透析時(shí)間、死亡原因等。心血管疾病定義為既往心梗病史、心律失常、充血性心力衰竭、伴有或不伴有截肢的周圍血管疾?。荒X血管疾病定義為出血性和缺血性腦血管病。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析用COX回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腹膜透析患者原發(fā)病構(gòu)成腹膜透析患者以慢性腎小球腎炎為主，占63例(44.06%)，糖尿病腎病46例(32.17%)，高血壓腎損傷21例(12.59%)，馬兜鈴酸腎病5例(3.5%)，止痛劑腎病3例(2.1%)，多囊腎2例(1.4%)，血管炎腎損傷、梗阻性腎病各1例(0.7%)，原因不明的患者1例(0.7%)，見圖1。

2.2腹膜透析患者死亡疾病構(gòu)成腹膜透析死亡患者中，死于心血管疾病10例(28.57%)，腦血管疾病7例(20%)，腹膜炎5例(14.29%)，肺內(nèi)感染4例(11.43%)，消化道出血2例(5.71%)，腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、多器官功能衰竭各1例(2.86%)，原因不明4例(11.43%)?？傮w透析時(shí)間(28.3±16.42)個(gè)月，死亡組平均透析時(shí)間(24.53±17.13)個(gè)月，見圖2。

2.3腹膜透析患者疾病轉(zhuǎn)歸納入患者143例，其中死亡35例，存活108例，存活患者中腎移植6例，拔管12例，失訪2例，繼續(xù)腹膜透析88例，見圖3。

圖1　腹膜透析患者原發(fā)病構(gòu)成

圖2　 腹膜透析患者死亡疾病構(gòu)成

圖3　腹膜透析患者疾病轉(zhuǎn)歸

2.4單因素分析結(jié)果對(duì)收集資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示進(jìn)入腹膜透析時(shí)的年齡(P<0.01)、既往腦血管疾病病史(P<0.05)在死亡組與存活組比較中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，透析時(shí)年齡大(≥65歲)、既往有腦出血病史為患者死亡危險(xiǎn)因素，其他如性別、是否吸煙、血糖、血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯、膽固醇、血鈣、鉀、PTH等無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1　腹膜透析患者透析前各項(xiàng)指標(biāo)比較/n(%)

注：**P<0.01；*P<0.05。

2.5多因素COX回歸結(jié)果對(duì)納入指標(biāo)經(jīng)過多因素COX分析，結(jié)果顯示既往腦血管疾病病史非腹膜透析患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高齡、血磷升高為腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。即進(jìn)入透析時(shí)的年齡偏大較年齡小的患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，為年齡小的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的1.046倍；同理，透析起始時(shí)血磷越高，死亡的風(fēng)險(xiǎn)也越大，為血磷正?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)的3.205倍，見表2。

表2　腹膜透析患者多因素COX回歸分析結(jié)果

注：B回歸系數(shù)；SE:回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤；df：自由度；Sig：P值；RR：相對(duì)危險(xiǎn)度。

3討論

腹膜透析作為腎臟替代治療的方法之一，因其方便、殘存腎功能保護(hù)好等優(yōu)點(diǎn)，越來越多的ESRD患者選擇腹膜透析作為腎臟替代治療方法。但因患者群的特點(diǎn)及腹膜透析本身因素，導(dǎo)致腹膜透析患者長(zhǎng)期生存率并不是很理想。對(duì)納入的患者統(tǒng)計(jì)，總體透析時(shí)間(28.3±16.42)個(gè)月，死亡組平均透析時(shí)間(24.53±17.13)個(gè)月，中位生存時(shí)間在50個(gè)月以上。本研究發(fā)現(xiàn)，我院接受腹膜透析患者中，仍是以慢性腎小球腎炎為主，占44.06%，糖尿病腎病次之，占32.17%，北京地區(qū)研究顯示腹膜透析患者以糖尿病腎病為主，可能與地區(qū)發(fā)展、患者自主選擇原因有關(guān)，但我國(guó)總體慢性腎功能不全的主要病因還是以慢性腎小球腎炎為主，雖然糖尿病腎病患者自身血管條件并不好，但有糖尿病腎病患者本身因經(jīng)濟(jì)條件較好等原因，更易選擇血液透析。我腹膜透析中心患者主要死亡原因仍為心腦血管疾病為主(心血管疾病包括缺血性心臟病、心力衰竭、外周血管病變、中風(fēng)、心律失常、猝死等占28.57%，腦血管疾病包括腦出血、腦梗死等占20%)，占50%左右，與國(guó)內(nèi)外研究相符[1-2]，其中由于鈣磷代謝紊亂所致的血管鈣化不能忽視，既往即有研究顯示高磷為透析患者心腦血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，透析初始開始控制血磷水平有較大益處[3-4]。腹膜炎僅占14.29%，最近報(bào)道了應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析方案，配合訓(xùn)練有素的腹膜透析醫(yī)生及護(hù)士、不斷提高的腹膜透析質(zhì)量是腹膜透析成功的主要因素[5]。因各種原因?qū)е率гL2例、拔管12例、腎移植6例，主要因素有患者經(jīng)濟(jì)原因、感染、心血管疾病不能耐受等。單因素分析顯示，進(jìn)入腹膜透析時(shí)高齡、既往腦血管疾病病史為腹膜透析患者死亡危險(xiǎn)因素。對(duì)納入因素進(jìn)行多因素COX回歸分析，結(jié)果顯示透析前高齡、血磷升高為腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究曾表明，老年人雖然腹膜炎相關(guān)的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)要高，但與年輕人相比，有相似的技術(shù)生存率和無腹膜炎生存率[6]。此前既有國(guó)外研究顯示高磷為透析患者死亡的危險(xiǎn)因素，控制血磷水平對(duì)于改善臨床預(yù)后非常有益[7]。2009年KDIGO指南提出接受透析患者至少每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血磷，慢性腎臟病5D期(CKD5D)的患者要降低升高的血磷至正常范圍，當(dāng)出現(xiàn)高磷血癥時(shí)，限制磷的攝入，透析液鈣離子濃度控制在1.25～1.5 mmol·L-1之間，避免長(zhǎng)期應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑，對(duì)于持續(xù)高磷血癥，建議增加透析以降低血磷[7]。近期發(fā)表在Lancet的一篇Meta分析顯示與含鈣的磷結(jié)合劑相比，無鈣的磷結(jié)合劑可通過逆轉(zhuǎn)血管鈣化、控制炎癥及減少脂類代謝異常等降低CKD患者的全因死亡率[8]。Hou提出血磷過高或過低均可能影響透析患者的預(yù)后[9]，因此對(duì)于高磷的患者盡量控制血磷水平接近正常，避免血磷低于正常。我院腹膜透析中心患者平均年齡(57.1±15.9)歲，美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)庫(kù)顯示腹膜透析患者的平均年齡超過60歲，與之接近[2]。隨著透析的進(jìn)行，死亡組患者白蛋白水平、血紅蛋白水平均較對(duì)照組要低，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但應(yīng)考慮長(zhǎng)期進(jìn)行腹膜透析的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。南京軍區(qū)總院腎病研究所關(guān)于腹膜透析患者的生存分析亦顯示低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致腹膜透析患者掉隊(duì)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，亦有研究顯示營(yíng)養(yǎng)不良—炎癥為腹膜透析患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，但血磷作為營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)指導(dǎo)慢性腎臟病患者的治療尚需研究[12]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于心腦血管疾病、腹膜炎的研究較多，關(guān)于消化道出血及腫瘤等死亡原因的研究較少[13]。本研究仍存在不足，系單中心試驗(yàn)，且只納入患者腹膜透析前相關(guān)指標(biāo)，對(duì)于透析過程中可能影響結(jié)果的因素未考慮，樣本量尚小，需要更大樣本量多中心的研究。

4結(jié)論

本中心研究數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹膜透析患者危險(xiǎn)因素及生存率分析接近，我中心接受腹膜透析患者的原發(fā)病以慢性腎小球腎炎為主，心腦血管疾病是導(dǎo)致腹膜透析患者死亡的主要原因。對(duì)進(jìn)入腹膜透析前患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，顯示高齡、既往腦血管病病史為腹膜透析患者死亡危險(xiǎn)因素；對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素COX回歸，結(jié)果顯示透析前高齡(≥65歲)、血磷升高(≥1.61 mmol·L-1)為腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于此項(xiàng)研究是基于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腹膜透析中心數(shù)據(jù)進(jìn)行，所反映的危險(xiǎn)因素并非普遍，需多中心聯(lián)合研究予以證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:across-sectional survey[J].Lancet,2012,379:815-822.

[2]Collins AJ,Foley RN,Chavers B,et al.United States Renal Data System 2011 Annual Data Report:Atlas of chronic kidney disease & end-stage renal disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis,2012，59(1 Suppl 1):A7,e1-420.

[3]Martin KJ,González EA.Prevention and control of phosphate retention/hyperphosphatemia in CKD-MBD:What is normal,when to start,and how to treat?[J].Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(2):440-446.

[4]Bolasco P.Effects of the use of non-calcium phosphate binders in the control and outcome of vascular calcifications:A review of clinical trials on CKD patients[J].Int J Nephrol,2011,2011:758450.

[5]Yang X,Mao HP,Guo QY,et al.Successfully managing a rapidly growing peritoneal dialysis program in Southern China[J].Chin Med J (Engl),2011,124(17):2696-2700.

[6]Lim WH,Dogra GK,McDonald SP,et al.Compared with younger peritoneal dialysis patients,elderly patients have similar peritonitis-free survival and lowerrisk of technique failure,but higher risk of peritonitis-related mortality[J].Perit Dial Int,2011,31(6):663-671.

[7]Jha V,Kher V,Pisharody R,et al.Indian commentary on the 2009 KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorders[J].Indian J Nephrol,2011,21(3):143-151.

[8]Jamal SA,Vandermeer B,Raggi P,et al.Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease:An updated systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2013,382(9900):1268-1277.

[9]Hou F,Jiang J,Chen J,et al.China collaborative study on dialysis:a multi-centers cohort study on cardiovascular diseases in patients on maintenance dialysis[J].BMC Nephrology,2012,13:94.

[10] 俞雨生,周巖,周婷婷,等.腹膜透析患者長(zhǎng)期生存及相關(guān)因素分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20(3)：218-226.

[11] He T,An X,Mao HP,et al.Malnutrition-inflammation score predicts long-term mortality in Chinese PD patients[J].Clin Nephrol,2013,79(6):477-483.

[12] Ash S,Campbell KL,Bogard J,et al.Nutrition Prescription to Achieve Positive Outcomes in Chronic Kidney Disease:A Systematic Review[J].Nutrients,2014,6(1):416-451.

[13] Yang JY,Lee TC,Montez-Rath ME,et al.Trends in acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in dialysis patients[J].J Am Soc Nephrol,2012,23(3):495-506.

Analysis of risk factors of death in patients with peritoneal dialysis

HUANG Qun，LI De-tian

(ShengjinghospitalaffiliatedtoChinamedicaluniversityurologydepartment，Shenyang，Liaoning110004,China)

Abstract:Objective Analysis of risk factors of death in patients with peritoneal dialysis to guide the clinical diagnosis and treatment.Methods 143 cases who recived first row of peritoneal dialysis, admitted in our hospital form June 2008 to September 2013,were selected. All these cases were followed up for more than 3 months, among which 35 cases died and 108 cases survived. In the survival cases, 6 were treated with renal transplantation, 12 cases with extubation , and 2 cases were lost of follow-up.Multivariable COX regression analysis was used to analyze various clinical indicators of the prognosis of patients undergoing peritoneal dialysis. Results In the primary disease, 63 cases were chronic glomerulonephritis (44.06%), 46 cases diabetic nephropathy (32.17%), 21 cases hypertensive renal injury (14.68%), 5 cases aristolochic acid nephropathy (0.7%), 3 cases analgesic nephropathy (2.1%), 2 cases polycystic kidney disease(1.4%),1 case vasculitis and renal injury,1 case obstructive nephropathy(0.7%), and 1 cases unknown disease (0.7%).Among the dead, 10 cases died of cardiovascular disease (28.57%),7 cases of cerebrovascular disease (20%), 5 cases of peritonitis (14.29%), 4 cases of lung infection (11.43%), 2 cases of gastrointestinal bleeding (5.71%), 4 cases of unknown causes (11.43%), while tumor, malnutrition, multiple organ failure each has 1 case (2.86%). The overall duration of dialysis is (28.3±16.42) months, whereas the average duration of dialysis in death group is (24.53±17.13) months. Single factor analysis showed that the risk of death in patients with peritoneal dialysis fell into the old age, and history of cerebral vascular disease.The multivariate COX regression showed that advanced age and higher phosphorus were independent risk factors for mortality in patients with peritoneal dialysis.Conclusions (1)Chronic glomerulonephritis is still the maindisease in patients with peritoneal dialysis, which is in line with current form of chronic kidney disease in China;(2)The survival rate and disease constitution of patients with peritoneal dialysis in our dialysis center are close to international reports;(3)Advanced age and higher phosphorus were independent risk factors for mortality in patients with peritoneal dialysis.

Key words:peritoneal dialysis;factors of death

(收稿日期：2015-11-16，修回日期：2016-02-12)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.027

通信作者：李德天，男，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：慢性腎臟病，E-mail：lidetian126@163.com