楊心蕊 陸信武葉開創(chuàng) 殷敏毅 李維敏 黃新天 陸 民 秦金保 蔣米爾上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科 上海交通大學血管病診治中心，上海 200011

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髂股靜脈血栓綜合征的腔內治療

楊心蕊 陸信武*葉開創(chuàng) 殷敏毅 李維敏 黃新天 陸 民 秦金保 蔣米爾
上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科 上海交通大學血管病診治中心，上海 200011

摘要：目的評價腔內支架植入術治療髂股靜脈血栓形成后遺癥的治療效果。方法回顧性分析2007-12—2013-12上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科收治的179例髂股靜脈PTS患者（187條肢體），評價近中期支架通暢率及臨床改善情況。結果技術成功率為95.2%，平均植入支架2.0枚。術中發(fā)現血管穿孔38例，均為自限性，無圍手術期死亡、肺栓塞及出血等嚴重并發(fā)癥。術后隨訪平均33個月，3年一期通暢率為69.6%，二期通暢率為92.0%。Villalta評分由術前（21.0±5.1）分至術后（9.7±3.5）分（P＜0.001），差異具有統(tǒng)計學意義。結論目前腔內支架植入術可以作為治療中重度PTS患者的首選方案。

關鍵詞：深靜脈血栓形成后綜合征；髂股靜脈；支架植入術

深靜脈血栓形成后綜合征（Postthrombotic syndrome，PTS）是繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）后，由于靜脈回流障礙，下肢靜脈高壓而引起一系列癥狀和（或）體征。DVT患者即使經過正規(guī)抗凝治療，也將有20%～50%患者發(fā)生PTS，PTS在髂股段或者全肢血栓者發(fā)生率更高[1,2]。PTS系列癥狀包括下肢腫脹、靜脈性跛行、慢性疼痛以及色素沉著及難愈性潰瘍等[3]，嚴重影響患者生活質量，導致勞動力喪失和增加醫(yī)療負擔[4-7]。既往采用開放性手術治療PTS患者，但是該方法創(chuàng)傷大并且通暢率偏低，應用受到限制[8]。近年隨著血管腔內理念和技術的發(fā)展成熟，支架植入術開通髂股靜脈閉塞段，改善靜脈流出道阻塞已經逐步廣泛應用于臨床。2007-12—2013-12本中心收治179例髂股靜脈PTS患者（187條肢體），采用腔內治療方法，治療效果滿意。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2007-12—2013-12上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科收治的179例髂股靜脈PTS患者（187條肢體），男性52例，女性127例，年齡28～78歲，平均年齡為（54.4±12.7）歲。左側下肢148例，右側下肢39例。CEAP分級：C2者5例（2.6%），C3者54例（28.9%），C4者47例（25.1%），C5者6例（3.2%），C6者75例（40.1%）。Villalta評分為（21.0±5.1）分，所有患者Villalta評分均≥10分，即中重度PTS[910]。DVT病史平均為7.3年（0.5～40年）。所有患者術前均行下肢深靜脈順行造影，明確存在髂股靜脈閉塞（圖1）。

圖1　患者男性，61歲，DVT病史20余年，左側下肢腫痛伴淺靜脈曲張13年。下肢深靜脈順行造影可見左側髂靜脈閉塞，盆腔大量側支形成

1.2治療方法

所有操作在數字減影血管造影（Digital substraction angiography，DSA）室完成。根據病變范圍選擇入路，通常當病變僅為髂靜脈時選擇病變同側股總靜脈入路，而累及髂股靜脈的病變則常以腘靜脈作為穿刺入路。腘靜脈穿刺點位于腘窩橫行皮膚皺褶腘動脈搏動點的外側0.5～1.0 cm，在臨床操作中采用超聲或者“路途”透視下直接穿刺，準確度更高。在成功穿刺置管后予以推注肝素（80 U/kg），全身肝素化后行DSA造影檢查，確認病變情況。采用強支撐導管配合0.035″Stiff導絲或者0.018″導絲通過病變段，導絲可呈袢狀向前推進，從阻力最薄弱處突破，通過閉塞段。導絲在行進過程中可能引起管壁穿孔，如果發(fā)現少量造影劑外滲仍然可以繼續(xù)手術，應旋轉球管，調整導絲導管方向，結合髂靜脈正常解剖走向，嘗試其他通道通過病變段，若有大量造影劑外滲時需要終止手術，可以在幾周后再次嘗試。在導絲成功通過病變段后跟進導管，退出導絲，在導管內造影，確認導絲導管進入靜脈真腔內（圖2）；有時導管難以跟進，繼續(xù)跟進導絲，如果導絲位于管腔內，行進過程中應該無阻力感，直至右側心房可見導絲隨心搏跳動。在確認導絲導管位于真腔后，取球囊（直徑4～16 mm，長度60～220 mm）自“小”到“大”分步擴張病變部位，開通閉塞靜脈（圖3）。再取自膨式支架（直徑10～16 mm，長度60～150 mm）視病變長度及部位，使用1個或者多個支架全程覆蓋病變段（圖4、5）。如果在支架釋放后擴張不充分，則予以后擴。最終保證靜脈血流通暢并且病變血管殘余狹窄＜30%。術后患者均接受抗凝治療，3 d低分子肝素（4000 IU/12 h）橋接華法林口服抗凝，調整國際標準化比率（International normalized ratio，INR）至2～3。出院后接受治療劑量華法林＞6個月。

圖2　導絲導管通過病變段后，導管內造影證實導絲導管位于下腔靜脈內

圖3　取長球囊，直徑由小到大，分步擴張病變段，防止血管撕裂

圖4　“路徑”引導下準確定位，取WallStent支架（12 mm×90 mm）自病變遠心段開始釋放，覆蓋側支開口處，保證開通后主干有足夠血流量

圖5　再取E-Luminexx （12 mm×120 mm）支架，與前一支架重疊3 cm，覆蓋病變全程。支架釋放后可見股總、髂外、髂總靜脈連續(xù)性顯影，側支基本消失

1.3隨訪方法

患者分別于術后3、6、12個月及隨后每年門診隨訪一次，隨訪時詢問病史并體檢，予以超聲評估支架通暢情況。如果超聲發(fā)現支架狹窄/閉塞，行CT血管造影或者靜脈造影檢查進一步明確病變情況。通暢率為檢查度評價狹窄＜50%。

1.4統(tǒng)計學分析

連續(xù)性變量采用均數±標準差表示，治療前后采用配對t檢驗。通暢率應用Kaplan-Meier法進行分析。應用IBM SPSS 22.0軟件進行數據分析，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

共有178條患肢成功開通閉塞靜脈并且植入支架，技術成功率為95.2%。另9例失敗原因為難以通過閉塞靜脈段。平均植入支架2枚（1～3枚）。術中發(fā)現血管穿孔38例，均為自限性，回撤導絲后取另一通道上行。無圍手術期死亡、肺栓塞及出血等嚴重并發(fā)癥。在術后1個月內9例（5.1%）出現支架內早期血栓形成，接受再次腔內治療。

術后隨訪平均33個月（1～60個月），失訪共18例。3年一期通暢率為69.6%，二期通暢率為92.0%?；颊甙Y狀體征明顯改善，C0-1級者31例（19.4%）， C2者7例（4.4%），C3者29例（18.1%），C4者41例（25.6%），C5者33例（20.6%），C6者19例（11.9%）。Villalta評分為（9.7±3.5）分（P＜0.001），術前與術后差異具有統(tǒng)計學意義。

3　討論

PTS是DVT發(fā)生后最常見的遠期并發(fā)癥，開通閉塞靜脈流出道，改善靜脈回流障礙，對中重度PTS患者癥狀的改善及生活質量的提高具有重要意義。目前國內外資料統(tǒng)計，PTS支架術后1年一期通暢率為79%，二期通暢率為94%[11-13］。本中心隨訪數據顯示3年一期通暢率為69.6%，二期通暢率為92.0%，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床癥狀及體征改善明顯。結果提示腔內支架成形術技術成功率高，創(chuàng)傷小，安全有效。

腔內支架植入術應該嚴格掌握適應證：⑴ 術前影像學檢查發(fā)現腘靜脈和/或以上部位，深靜脈存在閉塞而靜脈流入道通暢（對髂股靜脈段而言，大隱靜脈、股淺靜脈或者股深靜脈均可以作為流入道，應該注意術前評估）；⑵ 患肢需要滿足Villalta評分≥10分或者臨床癥狀≥C3級，能夠定期檢測出凝血功能者。目前國內外常用的PTS評價標準是Villalta評分，其結合癥狀（疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常、瘙癢）及體征（脛前水腫、皮脂硬化、色素沉著、淺靜脈炎、靜脈曲張、腓腸肌壓痛、靜脈性潰瘍），評估PTS病情的嚴重程度。Villalta評分＜5分可以排除PTS，5～9分為輕度，10～14分為中度，≥15分為重度，存在愈合或者未愈合的靜脈性潰瘍評定為重度PTS[14]。中重度PTS患者可以接受支架成形術治療，而輕度PTS患者建議穿著彈力襪保守治療[15]。

保證主干靜脈存在足夠管腔和回流量，是維持支架通暢的重要因素。PTS是靜脈慢性閉塞性疾病，管腔內炎性改變形成纖維束帶，單純的球囊擴張徹底打開，使其貼壁，短期內可能再次閉塞，因此支架植入是必要的。為避免支架內再狹窄，支架兩端應該定位于相對正常的血管段，以覆蓋病變全程為原則，這是維持術后管腔通暢的關鍵。必要時支架可以跨過腹股溝韌帶，甚至置入股淺/股深靜脈[16]。在支架釋放后充分后擴，可以增加開通主干靜脈管徑，減少殘余狹窄。Ye等[17]研究發(fā)現，在支架釋放后側支顯影與早期支架內血栓形成關系密切。因此，支架應該覆蓋側支開口，封閉“分支”，保證主干靜脈血流量。

目前最常用的靜脈支架是WallStent支架，其編織型結構保證了良好的柔順性，但是在釋放過程中支架前段可能發(fā)生短縮，因此在定位時最好突入下腔靜脈2～3 cm，以不碰到對側為宜，避免支架移位和近髂靜脈分叉部位支架的再狹窄/閉塞，突入下腔靜脈的支架不影響對側血流。但是在治療髂股靜脈長段病變時單個支架往往難以覆蓋全程病變，并且Wallstent支架徑向支撐力較差，在治療PTS病變時即使后擴，支架往往難以充分擴張（尤其在腹股溝韌帶處、髂內動脈壓迫及髂總動脈處）。本中心經驗是在彈性回縮或者壓迫明顯處選用支撐力強的動脈型支架復合應用；多支架釋放順序由遠心段至近心段，由小直徑至大直徑依次釋放，相鄰支架首尾重疊，防止支架移位，2支架之間重疊應≥3 cm，以避免再狹窄發(fā)生?？珀P節(jié)支架應該選用柔順性良好的支架，例如Wallstent支架，可以減少行走活動引起折斷的風險。

對中重度PTS患者而言，腔內支架植入術結合規(guī)范抗凝治療能取得良好近中期治療效果，可以作為目前治療中重度PTS患者治療的首選治療方案［18］。

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Endovenous treatment for postthrombotic syndrome

YANG Xin-ruiLU Xin-wu*YE Kai-chuangYIN Min-yiLI Wei-minHUANG Xin-tianLU MinQIN Jin-baoJIANG Mi-er
Department of Vascular Surgery, Shanghai Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai JiaoTong University School of Medicine, and Vascular Center of Shanghai JiaoTong University, Shanghai 200011, China

Abstract:ObjectiveTo evaluate the efficacy of endovenous stenting for postthrombotic syndrome (PTS) in iliac-femoral veins. Methods179 patients (187 limbs) with iliac-femoral vein stenosis/occlusion were treated by stent implantation from December 2007 through December 2013 were retrospectively reviewed. Patency rate and clinical improvements were analyzed. ResultsTechnical success rate was 95.2%. The mean number of stent implantation was 2.38 perforation were found during the procedures, they were all self-limited. No severe complications and peri-operative deaths were occurred. Mean follow-up was 33 months. Primary patency rate and secondary patency rate at 3 years were 69.6% and 92.0%. Villalta Score was 9.7 nica after operations, which was significantly increased (P＜0.001). ConclusionsStent implantation in iliac-femoral veins can be a first-line treatment for moderate-severe PTS patients.

Key words:Postthrombotic syndrome; Iliac-femoral vein; Stent

*通信作者：陸信武，E-mail：luxinwu@aliyun.com

基金項目：國家自然科學基金（81370423）；上海市科學技術委員會引導類項目（134119a2100）；上海市科學技術委員會引導類面上項目（15411967300）

文章編號：2096-0646.2016.02.01.06