邱　威 李　彭 劉光銳 韓曉峰 薛玉國 郭　曦 黃連軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科，北京 100029

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iFlow技術(shù)于TEVAR術(shù)中輔助判斷左鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架植入療效

邱威 李彭 劉光銳 韓曉峰 薛玉國 郭曦 黃連軍*
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科，北京 100029

摘要：目的在主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中對需要植入左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架的患者，應(yīng)用iFlow技術(shù)即時(shí)評判在支架植入后對血流的影響，結(jié)合術(shù)后大血管CTA復(fù)查結(jié)果，綜合判斷左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架通暢率的影響因素。方法回顧性分析2013-01—2013-12北京安貞醫(yī)院介入診療科收治的B型主動(dòng)脈夾層患者214 例，其中單純行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)192例，行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)＋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)22 例，使用iFlow軟件分析患者術(shù)前及術(shù)后胸主動(dòng)脈造影影像，分別在主動(dòng)脈近弓處（主動(dòng)脈支架前）、無名動(dòng)脈起始處、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處、左側(cè)椎動(dòng)脈起始處及左側(cè)腋動(dòng)脈中段水平設(shè)置感興趣區(qū)，采集參數(shù)包括ROI Area、ROI Peak/Ref Peak、ROI Peak Time、ROI AUC/Ref AUC，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果ROI Peak Time在主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)植入和不植入左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”支架患者的各感興趣區(qū)之間無明顯差異。結(jié)論對錨定區(qū)較短的患者，在TEVAR術(shù)中并行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)是安全的，能夠保證左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈及左側(cè)腋動(dòng)脈血供；iFlow技術(shù)于術(shù)中即可以做到一站式評估TEVAR術(shù)中左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架的血流動(dòng)力學(xué)改變，是一種輔助醫(yī)生即時(shí)判斷治療效果及預(yù)測預(yù)后的有效方法，值得進(jìn)一步探討與推廣。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；支架；“煙囪技術(shù)”；iFlow

B型主動(dòng)脈夾層是發(fā)生在胸主動(dòng)脈的嚴(yán)重大血管疾病，大部分患者發(fā)病快、癥狀明顯，如果不及時(shí)治療，致死率很高。隨著TEVAR技術(shù)的出現(xiàn)及成熟[1,2]，出現(xiàn)了TEVAR術(shù)中并行左鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)（“煙囪”技術(shù)）的方法[3,4]。本中心曾報(bào)道44例患者行此術(shù)式，均取得滿意療效[5]。但是國內(nèi)有報(bào)道術(shù)后少量患者出現(xiàn)左上肢缺血癥狀。

iFlow技術(shù)是西門子（Siemens，德國）公司推出的一項(xiàng)彩色血流數(shù)字后處理成像技術(shù)，可通過iFlow專用軟件對全身所有部位二維DSA進(jìn)行處理，目前已有學(xué)者將其應(yīng)用于腦血管、下肢血管等的研究[6]。有學(xué)者將其譯為彩色血流全程成像[7]，由于譯法尚未統(tǒng)一，文中使用iFlow這一名稱。本研究將應(yīng)用iFlow軟件從血流動(dòng)力學(xué)角度，回顧分析B型主動(dòng)脈夾層TEVAR并行左鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)患者和單純行TEVAR手術(shù)患者的左鎖骨下動(dòng)脈血運(yùn)情況。

1　材料與方法

1.1一般資料

回顧分析2013-01—2013-12，北京市安貞醫(yī)院介入診療科收治的B型主動(dòng)脈夾層患者共214例，其中 22 例由于近端錨定區(qū)過短，行TEVAR＋左鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)；192 例單純行TEVAR手術(shù)。其中急性27例，亞急性152例，慢性35例。 31例既往有冠心病病史；188例既往有高血壓病史。

1.2操作方法

患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，采用局麻＋強(qiáng)化麻醉方法，游離暴露一側(cè)股動(dòng)脈（或穿刺預(yù)埋入2把Perclose縫合器），置入5 F股動(dòng)脈鞘管，送入超滑導(dǎo)絲并導(dǎo)引5 F鉑金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管分別至腹主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈及升主動(dòng)脈造影，明確B型夾層近端破口位置及距左鎖骨下動(dòng)脈距離。穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈置入6 F橈動(dòng)脈鞘管，經(jīng)超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引5 F鉑金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈輔助測量并作為左鎖骨下動(dòng)脈開口標(biāo)記物。將選得的主動(dòng)脈支架依照常規(guī)植入后，再經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈-左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈途徑送入“煙囪”支架并釋放，其近端應(yīng)超出主動(dòng)脈支架覆膜區(qū)1 cm左右，遠(yuǎn)端位于左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)，同時(shí)確認(rèn)對于左側(cè)椎動(dòng)脈無遮擋。再次經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑置入導(dǎo)管造影了解病變是否完全隔絕、有無內(nèi)漏及左鎖骨下“煙囪”支架形態(tài)是否良好和顯影情況。

將胸主動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈左前斜45°時(shí)的術(shù)前及術(shù)后DSA造影數(shù)據(jù)傳輸入iFlow專用工作站進(jìn)行處理，升主動(dòng)脈造影時(shí)將豬尾導(dǎo)管頭端至于升主動(dòng)脈中上段，高壓注射器的工作參數(shù)統(tǒng)一設(shè)置為總流量30 ml，流速17 ml/s，壓力700 psi。將感興趣區(qū)（ROI）分別設(shè)置在主動(dòng)脈近弓處（主動(dòng)脈支架前）、無名動(dòng)脈起始處、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處、左側(cè)椎動(dòng)脈起始處、左側(cè)腋動(dòng)脈中段水平，應(yīng)確保ROI遠(yuǎn)離豬尾導(dǎo)管的側(cè)孔區(qū)，以避免高速的造影劑流對數(shù)值產(chǎn)生影響（圖1、2）。在iFlow工作參數(shù)設(shè)置中，將取值范圍設(shè)為DSA造影開始后1 s至結(jié)束前1 s，以保證此取值時(shí)間段內(nèi)目標(biāo)血管均有造影劑充盈。記錄數(shù)據(jù)包括：ROI Area （mm2）、ROI Peak/Ref Peak、ROI Peak Time（s）、ROI AUC/Ref AUC，其中Ref指第1個(gè)設(shè)置的ROI區(qū)域。由于ROI Area的大小變化對于ROI Peak/Ref Peak、ROI AUC/Ref AUC數(shù)值會產(chǎn)生影響，且ROI的范圍應(yīng)盡量大，以提供更多的取值范圍，故本研究中將ROI設(shè)為9.6 mm2。

圖1　B型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)中DSA造影生成iFlow圖像

圖2　B型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)畢DSA造影生成iFlow圖像

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤表示，并且行t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為具有明顯差異。

2　結(jié)果

左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈植入“煙囪”支架的 22例患者術(shù)中即時(shí)造影均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，支架內(nèi)血流通暢，所有214 例患者主動(dòng)脈支架植入后均將B型夾層近端破口完全封堵。左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈共使用OptiMed Sinus（景達(dá)斯，德國）22 枚長度為40～60 mm，直徑為8～10 mm。術(shù)后所有患者隨訪復(fù)查時(shí)均行CTA檢查，隨訪時(shí)間7 d～3個(gè)月，均未出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏及支架移位、打折，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”支架內(nèi)管腔通暢。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)左上肢缺血癥狀，雙上肢無明顯壓差，iFlow測量數(shù)據(jù)見表1。

由于行主動(dòng)脈造影時(shí)，每次導(dǎo)管位置不能完全相同，同時(shí)受到植入支架的影響，所以應(yīng)該比較在術(shù)前及術(shù)后相鄰2個(gè)位置ROI的相關(guān)參數(shù)及差值。從表1可以看出，各個(gè)ROI區(qū)間達(dá)峰時(shí)間差值并不存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明在TEVAR術(shù)中并行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)不會對左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈及左側(cè)腋動(dòng)脈的血供產(chǎn)生影響。從表2可以看出，在常規(guī)植入主動(dòng)脈支架的患者，主動(dòng)脈近弓與無名動(dòng)脈間的達(dá)峰時(shí)間（ROI Peak Time）存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們考慮可能是和造影導(dǎo)管頭端離此區(qū)域較近，受到造影劑注射影響較大有關(guān)；而在其他各個(gè)相鄰區(qū)域及主動(dòng)脈和左側(cè)椎動(dòng)脈開口、左腋動(dòng)脈間，都不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明常規(guī)植入胸主動(dòng)脈支架并不會對左鎖骨下動(dòng)脈及其分支血供產(chǎn)生影響。

表1　行TEVAR+左鎖骨下動(dòng)脈支架植入患者iFlow數(shù)值

表2　行TEVAR患者iFlow數(shù)值

3　討論

3.1近端錨定區(qū)過短的B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)介入治療

B型主動(dòng)脈夾層主要指在左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜出現(xiàn)破口，高速、高壓的血流進(jìn)入內(nèi)膜與中膜之間，使主動(dòng)脈內(nèi)膜向下剝離，主動(dòng)脈出現(xiàn)真、假2個(gè)管腔。自1998年DAKE等[1]報(bào)道使用主動(dòng)脈覆膜支架治療B型主動(dòng)脈夾層以來，該方法已經(jīng)獲得大多數(shù)醫(yī)師及患者的認(rèn)同。但是由于近端破口位置的不同，處理方法不盡相同。

在近端破口與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的距離＞15 mm時(shí)，由于錨定區(qū)長度足夠，可以直接植入胸主動(dòng)脈支架；在兩者之間距離＜15 mm時(shí)[8,9]，目前處理方法主要包括：⑴ 直接封閉左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，優(yōu)點(diǎn)是延長錨定區(qū)的范圍，技術(shù)難度低；缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的缺血癥狀及相關(guān)并發(fā)癥，特別是國內(nèi)B型夾層患者年齡相對年輕，這種術(shù)式為患者日后康復(fù)留下隱患。⑵ 行直視下腋-腋（腋-腋-頸）動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，對近端錨定區(qū)極短甚至“零”錨定區(qū)的患者，可以爭取最大的錨定范圍，但是需要復(fù)合手術(shù)室及外科醫(yī)生的配合，同時(shí)轉(zhuǎn)流血管的遠(yuǎn)期通暢率尚需要進(jìn)一步隨訪[10]。⑶ 于TEVAR術(shù)中并行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)，其特點(diǎn)是最大程度符合生理血運(yùn)特點(diǎn)，技術(shù)成功率高，但是也面臨內(nèi)漏、支架移位、靶血管閉塞、截癱及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等問題[11,12]?？梢姡瑳]有一種方法能夠完美處理近端瘤頸過短的B型主動(dòng)脈夾層。

3.2iFlow及在TEVAR并左鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)中的應(yīng)用

Syngo iFlow軟件（Siemens，德國）能夠?qū)SA序列整合為1張圖像并加以顏色編碼，在DSA基礎(chǔ)上為醫(yī)生提供血流動(dòng)力學(xué)信息。iFlow通過對常規(guī)DSA的DICOM （Digital Imaging and Communications in Medicine）數(shù)據(jù)進(jìn)行再處理，得到每個(gè)像素點(diǎn)的時(shí)間-密度曲線（time-density curves，DTC），再將每個(gè)像素點(diǎn)的亮度值轉(zhuǎn)換成對應(yīng)的紅、綠、藍(lán)等顏色，從而在單幅圖像中顯示造影劑在血管內(nèi)流動(dòng)的全過程，間接反映血流動(dòng)力學(xué)情況。這種方式獲得的曲線，可以得到ROI區(qū)Peak Time及ROI AUC/ Ref AUC值，前者能夠直接說明目標(biāo)區(qū)域的血流情況，后者將目標(biāo)區(qū)域與設(shè)置的正常對照區(qū)進(jìn)行比較，提供輔助分析。所以這種彩色圖像比2D DSA更加直觀的提供目標(biāo)血管或者區(qū)域的血流灌注情況，對病變程度的判斷及手術(shù)即時(shí)治療效果的分析一站式完成。而且iFlow圖像的生成不需要額外造影，不增加患者的腎功能負(fù)擔(dān)。

如前所述，在TEVAR術(shù)中并行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)后，除了需要關(guān)注主動(dòng)脈支架對近端原發(fā)破口的封堵，還應(yīng)該關(guān)注左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架的通暢情況。這里通暢應(yīng)該包括2個(gè)方面，即影像學(xué)意義上通暢及血流動(dòng)力學(xué)上通暢。通過造影，可以觀察支架形態(tài)、管腔內(nèi)充盈等信；通過iFlow技術(shù)，可以由局部達(dá)峰時(shí)間來間接反映煙囪支架以遠(yuǎn)的鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈與主動(dòng)脈血流的速度差，兩者之間呈反比關(guān)系。同時(shí)，達(dá)峰時(shí)間與血流量亦呈反比，即達(dá)峰時(shí)間越長，血流量越低。在本組TEVAR并左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”術(shù)患者的相鄰及主動(dòng)脈-左椎動(dòng)脈ROI區(qū)達(dá)峰時(shí)間之間，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)合臨床隨訪結(jié)果，所有患者未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)或者左側(cè)上肢缺血癥狀，初步證明iFlow技術(shù)可以用于術(shù)中評估左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及左側(cè)椎動(dòng)脈血供。當(dāng)然，本組患者例數(shù)較少，需要擴(kuò)充數(shù)據(jù)以進(jìn)一步探討iFlow技術(shù)在TEVAR并行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)中的應(yīng)用方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)。

4　結(jié)論

對錨定區(qū)較短的患者，在TEVAR術(shù)中并行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)是安全的，能夠保證左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血供。iFlow技術(shù)于術(shù)中即可以做到一站式評估，可以判斷在TEVAR術(shù)中左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架的血流動(dòng)力學(xué)改變，是一種輔助醫(yī)生即時(shí)判斷治療效果及預(yù)測預(yù)后的有效方法，值得進(jìn)一步探討與推廣。

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Value of iFlow auxiliary technique in evaluating the efficiency of Chimney stent in left subclavian artery during TEVAR

QIU WeiLI PengLIU Guang-ruiHAN Xiao-fengXUE Yu-guoGUO XiHUANG Lian-jun*
Department of Interventional Cardiovascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China

Abstract:ObjectivesUsing iFlow technology to evaluate actually the influence of left subclavian artery (LSA) stent to blood flow for the patients with the left subclavian artery ‘chimney’ stent implantation (LSACSI) during thoracic endovascular aortic repair (TEVAR), as well combined with the following-up with postoperative aortic CTA to assess the influence factors of patency rate of chimney stent. MethodsFrom 2013 to 2013, retrospective analysis , patients (130 males and 84 femalemean age 60.31± 5.46 years) suffered with Stanford type B aortic dissection (AD) in our departmentbook=46,ebook=50were underwent TEVAR, in which 192 patients with single TEVAR and 22 patients with TEVAR and LSACSI. iFlow software was used to analyze the image of patients with pre- and post- operative thoracic aortic angiography, in which the region of interest (ROI) were designed at the arch of aorta (pre- stent grafts), the beginning of innominate artery, LSA, left vertebral artery (LVA), and left axillary artery (LAA) in the middle level, respectively. The parameters were collected as ROI Area, ROI Peak/Ref Peak, ROI Peak Time, and ROI AUC/Ref AUC in statistical analysis. Results There were no significant differences in ROI of patients underwent TEVAR with LSACSI, in comparison to without LSACSI based on ROI Peak Time. ConclusionFor patients suffered with Stanford type B AD but short proximal landing zone, it was safe to patients underwent TEVAR and LSACSI, in which chimney stent could supply with enough blood flow to LSA, LVA and LAA. During TEVAR, iFlow technology used in one-step to assess the hemodynamic change of LSA was an efficient method and worthy to deeply debate for clinic doctors in terms of evaluating the efficiency and predicting the prognosis.

Key words:aortic dissection (AD); stent-grafts; “chimney technology”; iFlow

*通信作者：黃連軍，E-mail：huanglianjun@126.com

文章編號：2096-0646.2016.02.01.09