胡湘玉++馬文俠

【摘要】 目的 通過對門診大量無痛胃鏡手術的觀察， 總結出門診無痛胃鏡的特點， 最大程度的規(guī)避麻醉風險。方法 400例行無痛胃鏡手術的患者， 術前充分了解病情， 并酌情給予阿托品和舒芬太尼， 手術開始給予丙泊酚。持續(xù)觀察生命體征的變化。結果 全部患者皆完成無痛胃鏡檢查， 胃鏡檢查完畢后患者很快蘇醒， 麻醉清醒后無惡性記憶。5例患者出現(xiàn)呼吸抑制， 血氧飽和度（SpO2）下降至90%以下經(jīng)積極吸氧和面罩給氧， 患者皆飽和度上升， 繼續(xù)完成手術；2例心率增快至135次/min；9例出現(xiàn)嗆咳， 須停止手術追加給藥；1例出現(xiàn)返流， 吸出大量胃液后手術繼續(xù)。大部分手術只需一次給藥量就可完成手術， 只有10%的患者需追加給藥量。其余患者順利完成無痛胃鏡檢查。400例患者中丙泊酚劑量150 ml， 平均劑量120 ml。胃鏡操作時間2～10 min， 手術完成后2～10 min全部清醒。結論 門診無痛胃鏡手術是一項高風險的工作， 其特殊性要求必須短時了解患者病情， 充分重做好術前的各種準備工作， 應用丙泊酚短時高效的特點， 完全勝任門診無痛胃鏡的麻醉， 且便于管理。

【關鍵詞】 無痛胃鏡；丙泊酚；阿托品；臨床管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.196

胃鏡診療是上消化道疾病最直接、最有效的檢查和治療方法。但胃鏡的檢查因為在其咽喉部位， 直接刺激引起惡心、嘔吐等不良反應， 常常令患者難以忍受， 對于有心臟病或者腦血管病的患者， 還有可能發(fā)生心腦血管病意外。無痛胃鏡就是為了舒適化醫(yī)療， 減少此類風險而在各醫(yī)院廣泛應用。但由于脫離手術室麻醉， 其救治和風險應對能力不及力量強大的手術室， 為減少手術麻醉風險， 加強管理， 規(guī)范化操作很重要。以下是作者對本院門診無痛胃鏡手術麻醉管理的一點體會， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年6～12月本院收治的400例行無痛胃鏡手術的患者， 年齡最大91歲， 最小20歲， 平均年齡55.5歲。其中冠心病30例， 肝臟病變9例， 消化道疾病10例， 肥胖50例。無痛胃鏡手術前檢查血常規(guī)、 乙肝五項和心電圖， 必要時檢查肝腎功能和肺功能。

1. 2 方法 入室進行美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級評估， 簽訂麻醉協(xié)議書。開具麻醉相關藥物， 為患者簡要介紹術前、術中、術后注意事項。門診胃鏡手術間應該常規(guī)備用吸痰管、吸引器、 簡易呼吸囊、喉罩、 不同型號氣管導管及導絲、 麻醉機及阿托品、地塞米松、生理鹽水、利多卡因、胺碘酮、硝酸甘油、烏拉地爾、美托洛爾、麻黃素、西地蘭、腎上腺素等常規(guī)及急救用藥。實行無痛麻醉時， 必須建立靜脈通路， 常規(guī)吸氧， 監(jiān)測生命體征如血壓、 脈搏、 心電圖、SpO2。靜脈補充林格氏液。囑咐患者側臥位， 術前對心率慢者常規(guī)給予阿托品0.5～1 mg和舒芬太尼5～10 μg。待患者體位舒適且不易墜床后， 口中置入張口支撐器， 靜脈緩慢推入丙泊酚5 ml， 觀察患者對麻醉藥的敏感性 ， 如SpO2下降和呼吸抑制或者其他不正常反應現(xiàn)象后， 繼續(xù)推入2 ml/kg的余藥量， 待患者入睡， 刺激無反應， 心率和血壓輕度下降后， 置入胃鏡。邊置入胃鏡邊吸引胃內殘余物和分泌物。手術時間長者酌情增加5 ml丙泊酚；術畢， 待患者清醒， 告知家屬注意事項。

2 結果

400例患者皆完成無痛胃鏡檢查， 胃鏡檢查完畢后患者很快蘇醒， 麻醉清醒后無惡性記憶。5例患者出現(xiàn)呼吸抑制， SpO2下降至≥90%， 經(jīng)積極吸氧和面罩給氧， 患者皆飽和度上升， 繼續(xù)完成手術；2例心率增快至135次/min；9例出現(xiàn)嗆咳， 須停止手術追加給藥；1例出現(xiàn)返流， 吸出大量胃液后手術繼續(xù)。大部分手術只需一次給藥量就可完成手術， 只有10%的患者需追加給藥量。其余患者順利完成無痛胃鏡檢查。400例患者中丙泊酚劑量150 ml， 平均劑量120 ml。胃鏡操作時間2～10 min， 手術完成后2～10 min全部清醒。

3 討論

無痛胃鏡是近年來門診手術的工作之一， 普通胃鏡檢查由于患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適， 加劇其恐懼心理， 常致患者拒絕檢查， 從而失去了早期診斷和早期治療疾病的時機；且胃鏡檢查技術對消化道的刺激較強、持續(xù)時間較長， 患者易出現(xiàn)心腦血管意外。胃鏡診療是一種生理性及心理性應激， 機體處于應激狀態(tài)時， 下丘腦-垂體-腎上腺皮質功能增強和交感神經(jīng)-腎上腺髓質過度興奮， 可導致一系列生理反應及不良損害， 如緊張、焦慮、恐懼、血壓升高、心率增快， 甚至發(fā)生心絞痛、心肌梗死和心臟驟停等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。為了減少胃鏡檢查者痛苦， 大部分醫(yī)院都開展無痛胃鏡檢查， 滿足患者無痛診療的要求。門診無痛檢查既有手術室工作的特點， 又有門診手術要求， 患者要安全、 蘇醒快、 避免出現(xiàn)不良反應和其他意外事件發(fā)生。目前， 大部分醫(yī)院都使用藥物丙泊酚， 期間輔助其他鎮(zhèn)疼鎮(zhèn)靜劑如舒芬太尼。輔助藥劑量一定要遵循少量原則， 以滿足患者蘇醒快而術中無知曉， 減少丙泊酚用量的目的。丙泊酚按公斤體重用藥， 時間長者可以追加， 5 ml/次。這樣做的目的也是遵循最少用藥量、最大鎮(zhèn)痛作用原則。門診無痛手術設備簡單， 麻醉人員較少， 出現(xiàn)麻醉手術相關的并發(fā)癥后救治不如大手術室， 細心操作很重要。要和患者充分交流， 取得患者的信任。良好的心態(tài)能降低氧耗量， 減少術中麻醉藥用量及麻醉相關的并發(fā)癥。麻醉前進行ASA分級， 充分評估患者病情， 對風險較大者建議在綜合手術室進行檢查以減少風險。有條件者， 應有單獨的無痛胃鏡手術間， 配備相應的經(jīng)驗豐富的護理人員專職負責無痛手術間。術中患者常規(guī)吸氧， 目的是增加缺氧耐受性[2]。麻醉搶救藥物一定要經(jīng)常檢查， 以備不測， 麻醉機和簡易呼吸囊常備， 門診無痛胃鏡手術呼吸暫時抑制現(xiàn)象很普遍， 輔以呼吸后患者很快恢復， 如果未給予及時處理， 心血管患者很容易出現(xiàn)相關并發(fā)癥。血壓、SpO2、心電圖更是不可缺少記錄， 這也是麻醉工作量統(tǒng)計最權威數(shù)據(jù)；備好吸痰管， 手術過程中隨時會吸引胃內容物如胃液等。曾經(jīng)有一例患者胃內容物吸出約1000 ml， 這種患者一般都有胃幽門梗阻或者狹窄， 即便禁食也會殘留胃內容物， 麻醉后食道括約肌松弛， 容易發(fā)生反流誤吸的危險。對于肥胖者， 更易發(fā)生呼吸抑制， 面罩吸氧， 內鏡從面罩接口處插入， 以便迅速提高SpO2， 一旦出現(xiàn)SpO2<90%， 給予抬高下頜， 加大氧流量至5～6 L/min， 觀察30 s， 如呈繼續(xù)下降趨勢， 即刻停止內鏡操作， 接上簡易呼吸囊或麻醉機輔助呼吸。本組5例出現(xiàn)SpO2下降， 經(jīng)上述處理在30 s內恢復正常。丙泊酚使用后短時間內使血壓、心率下降， 一般能很快恢復， 如果心率<60次/min則給予阿托品0.5 mg左右。 胃鏡術畢， 患者繼續(xù)保持側臥位直至清醒。目的是避免誤咽、嗆咳；若有條件， 可以多輛手術車輪換手術， 多處吸氧設備， 輪流手術和觀察， 提高門診效率， 待患者意識完全清醒、喚之睜眼， 對答正確后在家屬攙扶下離室。為了提高手術安全性， 術前要對患者作出積極相關檢查， 包括心電圖、乙肝表面抗原、梅毒和丙型病毒性肝炎（丙肝）。仔細詢問患者既往病史， 向患者介紹無痛胃鏡的相關知識， 簽署麻醉知情同意書。特別是老年患者， 隨著年齡的增長身體各組織器官均發(fā)生退行性變化， 且伴隨的并發(fā)癥更多， 仔細詢問更是重要。做好心理指導， 有利于解除患者緊張、焦慮心理。麻醉藥物的選擇應以短效、快效、不抑制呼吸、蘇醒快為原則， 高齡患者可單純應用丙泊酚， 減量使用。丙泊酚是一種新型的起效時間短的麻醉藥物， 具有起效快、麻醉時間短， 還可以有效的控制麻醉深度[3]。

另外， 掌握好無痛胃鏡的禁忌證和適應證也是關鍵所在。具有嚴重心臟病變的患者是禁止在門診實行無痛胃鏡手術的， 嚴重出血患者也是無痛胃鏡手術的禁忌證。嚴重肥胖的患者， 很容易導致通氣不暢， 甚至通氣受阻情況， 盡量避免無痛胃鏡手術。

總之， 門診無痛胃鏡是一項高風險的工作， 需主治醫(yī)師級別以上的人員去從事， 最好是高年資的醫(yī)師， 避免經(jīng)驗不足引起醫(yī)患矛盾。丙泊酚是門診無痛胃鏡麻醉的首選， 可以酌情輔以少量舒芬太尼。采用面罩吸氧， 內鏡從面罩接口處插入解決了無痛胃鏡診療時患者呼吸道管理的難題。高齡患者采用單給丙泊酚小劑量給藥的方式， 以保證安全。在門診， 家屬眾多， 注意服務態(tài)度， 靈活應用麻醉方式， 多觀察， 這是保證患者門診安全的基礎。

參考文獻

[1]郭艷輝， 趙崇法， 高潔， 等.小劑量芬太尼復合丙泊酚在無痛胃鏡檢 查中的應用.當代醫(yī)學， 2012， 18（2）：55.

[2]張建華， 李紅靈.預吸氧對丙泊酚麻醉在老年患者無痛胃鏡檢查中的安全性.臨床麻醉學雜志， 2010， 26（9）：815.

[3]胡登宇.芬太尼和小劑量丙泊酚用于老年人無痛胃鏡檢查安全性探討.醫(yī)學臨床研究， 2011， 28（5）：9.

[收稿日期：2016-01-15]