盧慧勤　郭影靚　顏學(xué)濤（深圳市寶安區(qū)婦幼保健院麻醉科　深圳518100）

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右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在日間乳腺手術(shù)中的應(yīng)用

盧慧勤郭影靚顏學(xué)濤（深圳市寶安區(qū)婦幼保健院麻醉科深圳518100）

摘要：目的：探索右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在局部浸潤(rùn)麻醉下日間乳腺手術(shù)中的應(yīng)用。方法：90例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期乳腺手術(shù)病例，隨機(jī)分成3組，每組30例，D-R組為右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼組，R組為瑞芬太尼組，D組為右美托咪定組，三組均選擇靜脈全麻復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉。入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧（3L/min），行心電監(jiān)護(hù)，觀察并記錄給藥前（T0）；經(jīng)微泵注射給藥10min（T1）；局部浸潤(rùn)麻醉（T2）；手術(shù)切皮時(shí)（T3）；術(shù)中30min（T4）；術(shù)中60min（T5）；術(shù)畢（T6）及術(shù)后2h（T7）等時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）；并記錄呼吸抑制和不良事件發(fā)生情況；血管活性藥物使用情況。結(jié)果：與R組和D組相比，D-R組患者不同時(shí)點(diǎn)的MAP、HR的指標(biāo)變化更平穩(wěn)；與D組和R組相比，D-R組患者的Ramsay評(píng)分和VAS評(píng)分結(jié)果更好，差異顯著；D-R組不良事件發(fā)生情況少于R組和D組，SPO2降低不良事件發(fā)生率明顯少于R組，差異顯著。結(jié)論：在日間乳腺手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果安全可靠。

關(guān)鍵詞：右美托咪定瑞芬太尼日間乳腺手術(shù)

為縮短患者的住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，乳腺手術(shù)多為日間手術(shù)。既往乳腺區(qū)段切除手術(shù)一般在局部浸潤(rùn)麻醉下完成，但由于存在麻醉效果不完善，手術(shù)的強(qiáng)烈刺激及隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)使患者感到不同程度的疼痛及不適，所以現(xiàn)乳腺區(qū)段切除手術(shù)一般采取局部浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)輔以靜脈麻醉維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[1]。由于傳統(tǒng)的輔助用藥如瑞芬太尼、氯胺酮、丙泊酚等均存在與其劑量相關(guān)的呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)的明顯波動(dòng)及蘇醒延遲等不良反應(yīng)，無(wú)法達(dá)到鎮(zhèn)靜平穩(wěn)適宜，對(duì)呼吸無(wú)影響，對(duì)循環(huán)無(wú)較大波動(dòng)，且蘇醒迅速的要求[2]。

右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種強(qiáng)效的新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于腦和脊髓的α2受體。Dex具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、順性遺忘、抗焦慮和抗交感神經(jīng)等作用，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用均可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及降低術(shù)后疼痛反應(yīng)，可產(chǎn)生清醒鎮(zhèn)靜，并對(duì)患者的呼吸影響小，從而提高患者圍術(shù)期的舒適度[3]。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼輔助在局部浸潤(rùn)麻醉下日間乳腺手術(shù)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，以及對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)的影響。

1　資料和方法

1.1研究對(duì)象：選擇90例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)行擇期乳腺手術(shù)患者，均為女性，年齡18～48歲，體重45～65kg，既往無(wú)心血管疾病及精神疾病，隨機(jī)分成三組。病種包括乳腺囊腺瘤、乳腺纖維瘤及乳腺膿腫。其中單側(cè)乳腺區(qū)段切除44例，雙側(cè)乳腺區(qū)段切除26例，雙乳多發(fā)纖維瘤切除12例，乳腺膿腫切排8例；手術(shù)平均歷時(shí)（56.2±10.6）min。

1.2研究方法：所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，予以面罩吸氧（3L/min），并開放下肢靜脈通道。D-R組在局部麻醉開始前10min首先泵入右美托咪定（10min內(nèi)先給予0.5μg/kg的右美托咪定，此后以0.3μg/kg/h持續(xù)泵入），然后迅速泵入瑞芬太尼（使效應(yīng)靶濃度達(dá)2ng/mL）立即開始局部麻醉；R組在局部麻醉開始前10min單獨(dú)泵入瑞芬太尼（效應(yīng)靶濃度為3ng/mL）；D組在局部麻醉開始前10min單獨(dú)泵入右美托咪定（10min內(nèi)先給予1.0μg/kg的右美托咪定，此后以0.5μg/kg/h持續(xù)泵入）；所有患者由同一麻醉醫(yī)師實(shí)施靜脈麻醉，由同一組手術(shù)醫(yī)師行局部浸潤(rùn)麻醉并實(shí)施手術(shù)。所有患者由術(shù)者在皮膚消毒后進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，于切口皮膚處緩慢注射1%利多卡因。

1.3藥品和儀器：右美托咪定（200μg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），瑞芬太尼（1mg/支，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司），利多卡因（生產(chǎn)批號(hào)H42021839，湖北天圣藥業(yè)有限公司），監(jiān)測(cè)儀（型號(hào)為Mindray PM-6000，中國(guó)邁瑞公司），微量注射泵（型號(hào)為思路高CP-600TCI型注射泵，北京思路高醫(yī)療科技有限公司）。

1.4觀察指標(biāo)：①生命體征及不良事件發(fā)生情況，觀察和記錄給藥前（T0）；經(jīng)微泵注射給藥10min（T1）；局部浸潤(rùn)麻醉（T2）；手術(shù)切皮時(shí)（T3）；術(shù)中30min（T4）；術(shù)中60min（T5）；術(shù)畢（T6）及術(shù)后2h（T7）等時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。麻醉和手術(shù)過(guò)程中如出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50次/min），則靜注阿托品0.3～0.5mg；如發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速（HR＞120次/min），則靜脈注射艾司洛爾10mg/次；如發(fā)生嚴(yán)重低血壓（SBP＜80mmHg），則靜脈注射麻黃素（5～10mg）；如發(fā)生嚴(yán)重高血壓（SBP＞140mmHg），則靜脈注射亞寧定5mg，可重復(fù)使用。記錄各心血管活性藥使用情況，同時(shí)記錄呼吸抑制發(fā)生情況（SPO2＜90%），同時(shí)予以面罩加壓給氧輔助通氣。②記錄各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為清醒，焦慮不安；2分為平靜合作，定向力好；3分為嗜睡，對(duì)指令有反應(yīng)；4分為入睡但對(duì)中等刺激有反應(yīng)；5分為入睡，反射遲鈍，對(duì)中等刺激無(wú)反應(yīng)；6分為對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)。③疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為劇烈疼痛。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者一般資料比較：三組患者性別、年齡、體重和手術(shù)時(shí)間等的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　三組患者一般資料比較

2.2三組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較結(jié)果：三組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較結(jié)果見表2。

表2　三組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較結(jié)果

2.3三組患者術(shù)后Ramsay評(píng)分及VAS評(píng)分比較：見表3。

表3　三組患者術(shù)后Ramsay評(píng)分及VAS評(píng)分比較

2.4不良事件的比較：術(shù)中需要干預(yù)的不良事件三組有較明顯差異。R組主要表現(xiàn)為大劑量瑞芬太尼所致的SPO2降低10次，顯著多于D組（1次，P＜0.01）和D-R組（3次，P＜0.01）；D組主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，總計(jì)8次，R組有6次，D-R組有2次，三組無(wú)顯著差異（P＞0.05）。在高血壓方面，D組有7次，多于D-R 組3次（P＜0.01）和R組1次，差異不顯著（P＞0.05），見表4。

表4　不良事件的比較

3　討論

既往日間乳腺區(qū)段切除手術(shù)一般在局部浸潤(rùn)麻醉下完成，但由于存在麻醉效果不完善，手術(shù)的強(qiáng)烈刺激及隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)使患者感到不同程度的疼痛及不適，現(xiàn)日間乳腺區(qū)段切除手術(shù)一般采取局部浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)輔以靜脈麻醉維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，傳統(tǒng)的輔助用藥有瑞芬太尼、氯胺酮、丙泊酚等。瑞芬太尼是臨床常用的超短效阿片受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效迅速、消除快、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)[4]，但同時(shí)瑞芬太尼也存在停藥后“痛覺過(guò)敏”、與劑量相關(guān)的呼吸抑制不良反應(yīng)及心血管抑制作用。丙泊酚也能提供快速的誘導(dǎo)和蘇醒，但也會(huì)引起呼吸抑制，降低咽喉部的反射，并導(dǎo)致短暫的呼吸抑制。雖然氯胺酮具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，且和右美托咪定一樣對(duì)呼吸的影響小，但其還可產(chǎn)生躁動(dòng)、血壓和肌張力增高、精神癥狀延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間等不良反應(yīng)。因此傳統(tǒng)靜脈輔助用藥均無(wú)法達(dá)到鎮(zhèn)靜平穩(wěn)適宜，對(duì)呼吸無(wú)影響，對(duì)循環(huán)無(wú)較大波動(dòng)且蘇醒迅速的要求[5]。

右美托咪定是特異性的，高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抗交感神經(jīng)等效應(yīng)，且與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物合用有良好的協(xié)同性。研究顯示，右美托咪定的鎮(zhèn)痛不呈劑量依賴性，鎮(zhèn)痛作用在0.5μg/kg時(shí)達(dá)到明顯的封頂效應(yīng)。鎮(zhèn)靜效應(yīng)在0.5～1.5μg/kg/h范圍內(nèi)相似[6]，但鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間隨劑量增加而延長(zhǎng)。所以本研究的D組負(fù)荷劑量設(shè)計(jì)為1.0μg/kg，維持劑量為0.5μg/kg；而由于與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的良好協(xié)同作用，在D-R組設(shè)計(jì)的負(fù)荷劑量為0.5μg/kg，維持劑量為0.3μg/kg；本研究結(jié)果也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，D組和D-R組相比：兩者在T0和T1階段的Ramsay評(píng)分和VAS評(píng)分上沒有明顯差異，而在隨后的Ramsay評(píng)分和VAS評(píng)分及血流動(dòng)力學(xué)變化上有明顯的差異。由此首先可以看出對(duì)于乳腺區(qū)段手術(shù)而言，單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定達(dá)不到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，需要輔助其他鎮(zhèn)痛藥物彌補(bǔ)在鎮(zhèn)痛方面的不足[7]；研究也顯示在不良事件的干預(yù)中，D組血流動(dòng)力學(xué)變化的發(fā)生率及心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯增加。分析原因，與右美托咪定對(duì)循環(huán)的調(diào)節(jié)具有劑量依賴性有關(guān)[8]；一方面DEX具有中樞抗交感作用，使去甲腎上腺素釋放減少，使MAP 與HR下降；另一方面DEX直接激活血管平滑肌內(nèi)的α2-AR，產(chǎn)生血管收縮的結(jié)果，表現(xiàn)為一過(guò)性血壓升高和反射性心律減慢。雖然本研究中為避免高血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生，D組和DR組均采用慢性輸注（輸注時(shí)間≥10min），但結(jié)果顯示D組在給予負(fù)荷劑量時(shí)發(fā)生高血壓及心動(dòng)過(guò)緩明顯大于D-R組，而在劑量維持時(shí)段兩組的血流動(dòng)力學(xué)變化與R組相比無(wú)明顯差異。說(shuō)明右美托咪定引起的血流動(dòng)力學(xué)改變隨劑量的增加而明顯，0.3～0.5μg/kg這個(gè)劑量范圍內(nèi)對(duì)心血管的影響較小。臨床上為減少右美托咪定對(duì)心血管的影響，除減慢輸注速度外還要注意劑量的大小[9～10]。

右美托咪定可以產(chǎn)生類似于正常睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可抑制恐懼記憶形成的作用從而具有一定順行性遺忘作用，但很容易被語(yǔ)言刺激喚醒，并與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合作交流，具有與咪唑安定不同的“清醒鎮(zhèn)靜”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能避免鎮(zhèn)靜過(guò)深。本研究中，三組患者在手術(shù)結(jié)束后均能立即喚醒，且可自行穿衣在醫(yī)護(hù)人員的陪同下走至病房休息。

綜上所述，右美托咪定對(duì)呼吸的影響輕微，與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物合用有良好的協(xié)同性，能顯著減少丙泊酚、瑞芬太尼的用量，從而減少術(shù)中呼吸抑制，保留患者的自主呼吸，值得推廣。參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R614.2+4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）04-0176-02