吳敏杰，呂　雙，岳文彬，胡守佳，高社干，丁廣成，韓　敏，王能超，程　讓，韓晶晶，魯建亮，王立東

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點開放實驗室，

河南 鄭州 450052;3.濮陽油田醫(yī)院，河南 濮陽 457000;4.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471000;

5.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052;6.商丘第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476000;

7.安陽腫瘤醫(yī)院，河南 安陽 455000;8.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014)

?

食管鱗癌浸潤深度(T分期)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

吳敏杰1,2，呂雙1,2，岳文彬3，胡守佳2，高社干4，丁廣成5，韓敏6，王能超7，程讓2，韓晶晶8，魯建亮1,2，王立東2

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點開放實驗室，

河南 鄭州 450052;3.濮陽油田醫(yī)院，河南 濮陽 457000;4.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471000;

5.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052;6.商丘第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476000;

7.安陽腫瘤醫(yī)院，河南 安陽 455000;8.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014)

[摘要]目的探討食管鱗癌浸潤深度(T分期)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，為臨床評判淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況提供重要依據(jù)。方法納入分析的89 492例食管鱗癌手術(shù)患者，均來自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點開放實驗室50萬例食管癌和賁門癌臨床信息資料庫，其中男59 143例，年齡(59±8)歲；女30 349例，年齡(60±8)歲。分析食管鱗癌浸潤深度(T分期)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。結(jié)果在納入分析的89 492例食管鱗癌患者中，T(is)、T(1a)、T(1b)、T2、T3、T(4a)和T(4b)期患者所占的比率依次為0.7%、2.9%、6.8%、30.6%、58.5%、0.4%和0.1%；35 581例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為39.8%(35 581/89 492)； 103 932枚淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為11.5%(103 932/900 771)。在T(is)～T(4b)分期中，T4a期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度均最高(58.3%和22.8%)，其次是T(4b)期(55.2%和14.8%)。隨著T分期的增加(T(is)～T(4a))，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度增加(χ2=3132.13，P<0.001；χ2=236.12,P<0.001)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險增高(R2=0.951)。不同T分期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度之間均呈顯著性正相關(guān)(r=0.975,P<0.001；r=0.884,P<0.001)。結(jié)論食管鱗癌浸潤深度(T分期)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，提示T分期可以作為臨床上間接評判淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要參考指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]食管鱗癌；浸潤深度；T分期；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

食管鱗癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其主要轉(zhuǎn)移方式，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅是影響預(yù)后的重要指標(biāo)，也是治療方式選擇時的關(guān)鍵參考因素。在目前醫(yī)療水平條件下，食管鱗癌患者通過胃鏡及其他影像學(xué)檢查尚不能準(zhǔn)確判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[1]，但是對原發(fā)腫瘤的浸潤深度(T分期)的判定可以實現(xiàn)[2]。本文通過回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點開放實驗室89 492例食管鱗癌患者的臨床資料,主要探討食管鱗癌不同浸潤深度(T分期)(2009年第7版)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，以期為臨床上間接評判淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況提供一定的理論依據(jù)。

1材料與方法

1.2臨床信息收集采用入戶問卷調(diào)查對食管癌高、低發(fā)區(qū)人群進(jìn)行大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)患者提供的治療醫(yī)院和治療時間，到相關(guān)治療醫(yī)院對其治療信息真實性進(jìn)行核對，并詳細(xì)記錄患者一般信息、臨床信息、病理信息、診療經(jīng)過等。

1.3標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)1)明確診斷為食管鱗癌，不合并其他腫瘤；2)均行手術(shù)治療；3)明確記錄有姓名、性別、年齡、疾病史、現(xiàn)病史、體格檢查等一般信息；4)詳細(xì)記錄有腫瘤部位、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、淋巴結(jié)取材詳情等臨床病理信息。

1.3.2T分期標(biāo)準(zhǔn)參照UICC和AJCC共同制定的國際食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(2009年第7版)進(jìn)行劃分[3-4]。原發(fā)腫瘤(primary tumor，T)定義：T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis：重度不典型增生；T1:腫瘤侵犯粘膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；T1a：腫瘤侵犯黏膜固有層或粘膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；T2:腫瘤侵犯食管肌層；T3:腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌等；T4b：腫瘤侵犯其他臨近結(jié)構(gòu)如主動脈、椎體、氣管等。

1.3.3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的計算淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(%)是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例數(shù)/總病例數(shù)(例)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度(%)是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目/淋巴結(jié)清掃總數(shù)(枚)[5]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗對不同T分期食管鱗癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率進(jìn)行比較，采用Spearman非參數(shù)方法和Logistic回歸分析T分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

表1食管鱗癌各項臨床指標(biāo)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

臨床指標(biāo)n(%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)/n淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率/%χ2P性別 男59143(66.1)2447241.4191.613<0.001 女30349(33.9)1110736.3年齡/歲 <401078(1.2)43440.3 40～<509295(10.4)379740.8 50～<6032340(36.1)1279939.69.8470.080 60～<7035484(39.7)1403939.6 70～<8010852(12.1)431539.8 ≥80443(0.5)19744.5腫瘤部位 頸段424(0.5)10825.5 上段14246(15.9)508635.7280.459<0.001 中段59755(66.8)2367139.6 下段15067(16.8)671644.6T分期 Tis664(0.7)426.3 T1a2569(2.9)31012.1 T1b6079(6.8)114018.8 T227350(30.6)1002436.73132.13<0.001 T352358(58.5)2379345.4 T4a367(0.4)21458.3 T4b105(0.1)5855.2

2.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度在89 492例食管鱗癌患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為39.8%(35 581/89 492)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為11.5%(103 932/900 771)。不同T分期之間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3 132.13，P<0.001和χ2= 236.12，P<0.001)；隨著T分期的增加(Tis～T4a期)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度依次增加，在T4b期均有所下降，但總體呈上升趨勢，兩者間存在顯著性相關(guān)關(guān)系(r=0.975,P<0.001和r=0.884,P<0.001)。隨著T分期增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈直線上升趨勢(R2=0.951)。見表2、圖1。

2.3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險將性別、年齡、腫瘤部位作為調(diào)整因素后運用二項分類多因素Logistic回歸分析食管鱗癌患者不同T分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響，分析結(jié)果顯示：T分期對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著性影響(OR=1.68，P<0.001，95%CI=1.65～1.71)。從T1a期至T4a期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險依次增高，T4b期較T4a期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險有所下降，但從總體趨勢來看，隨著T分期增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險呈現(xiàn)顯著上升趨勢。見表3。

表2食管鱗癌不同T分期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度

T分期n淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移例數(shù)/n淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率/%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)/枚淋巴結(jié)清掃總數(shù)/枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度/%Tis664426.313158642.2T1a256931012.1851254253.4T1b6079114018.82637608734.3T2273501002436.72680626089310.3T3523582379345.47253454298413.4T4a36721458.3779341822.8T4b1055855.2194131414.8合計894923558139.810393290077111.5

圖1　食管鱗癌不同T分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的關(guān)系

變量BSEWaldPOR95%CIT0.520.012751.650.001.681.65～1.71Tis1.00T1a0.700.1716.990.002.021.45～2.82T1b1.230.1657.170.003.432.49～4.72T22.140.16178.890.008.506.21～11.63T32.490.16244.110.0012.148.87～16.60T4a2.990.19242.920.0019.8113.61～28.84T4b2.880.25129.450.0017.8310.86～29.29

注：將性別、年齡、腫瘤部位作為調(diào)整因素

3討論

食管鱗癌的浸潤深度(T分期)影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是評判食管癌預(yù)后的重要指標(biāo)，同時也是影響生存期的關(guān)鍵因素[6]，因此了解淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況尤為重要。故本文通過術(shù)前能夠明確的變量指標(biāo)，T分期即浸潤深度，來間接反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以期指導(dǎo)臨床。

本次分析結(jié)果顯示：隨著T分期的增加(Tis～T4a)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移度以及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險均呈上升趨勢。由此可以看出浸潤深度(T分期)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，浸潤深度在一定程度上可以間接反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。另外在本次分析結(jié)果中，T4b期較T4a期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移度以及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險均有小幅度下降，原因如下：1)可能是T4b期患者例數(shù)太少；2)可能是部分T4b期患者，在采用同期放、化療后，明確降期行手術(shù)治療；3)可能是部分患者術(shù)后才明確診斷為T4b期。但從總體上來看，隨T分期增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險呈上升趨勢。

本次分析結(jié)果顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為11.5%(103 932/900 771)，由此可以看出在取材淋巴結(jié)中，大多數(shù)淋巴結(jié)并未發(fā)生轉(zhuǎn)移。提示我們有必要深入探究現(xiàn)行的食管鱗癌淋巴結(jié)清掃范圍帶給患者的長期影響，進(jìn)而為完善或修正現(xiàn)有淋巴結(jié)清掃范圍標(biāo)準(zhǔn)提供可靠的數(shù)據(jù)支撐。

根據(jù)2009年第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)腫瘤處于Tis期時屬于重度不典型增生，病變?yōu)槔奂吧掀と珜?，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我們發(fā)現(xiàn)在Tis期的664例患者中42例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移率6.3%。這一現(xiàn)象可以從2個方面解釋[7]：1)由于內(nèi)鏡下活檢可能鉗取到癌變部位較少或未鉗取到癌變部位，從而引起最終觀測標(biāo)本中未見鱗癌成分；2)鉗取的組織標(biāo)本進(jìn)行了連續(xù)切片，在進(jìn)行閱片診斷時，并未將閱覽全部連續(xù)切片，造成了一定程度上的漏診。提示在活檢診斷過程中，針對Tis期的患者應(yīng)該不能單獨依賴于組織切片標(biāo)本，而應(yīng)閱覽全部連續(xù)切片，結(jié)合病變內(nèi)鏡表現(xiàn)、碘染色分型等綜合判斷，必要時行免疫組化來提高重度不典型增生的確診率。另外，我們大膽猜想重度不典型增生患者病變累及上皮全層，盡管原發(fā)腫瘤未突破上皮層，但已具備了癌的特質(zhì)，故Tis期食管鱗癌患者極有可能存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，但是這一猜想目前尚需要更多的研究來證實。

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Relationship Between Invasion Depth (T Stage) and Lymph Node Metastasis in the Esophageal Squamous Cell Carcinoma

Wu Minjie1,2,Lv Shuang1,2,Yue Wenbin3,Hu Shoujia2,Gao Shegan4,Ding Guangcheng5,Han Min6,Wang Nengchao7,Cheng Rang2,Han Jingjing8,Lu Jianliang1,2,Wang Lidong2

(1.BasicMedicalCollege,XinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453003,China;2.HenanKeyLaboratoryforEsophagealCancerResearch,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China;3.PuyangCityOilFieldGeneralHospital,Puyang457000,China;4.TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471000,China;5.TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China; 6.TheFirstPeople’sHospitalofShangqiu,Shangqiu476000,China;7.AnyangTumorHospital,Anyang455000,China;8.TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the relationship between invasive depth (T stage) and lymph node metastasis in the esophageal squamous cell carcinoma,and to provide evidence for clinical evaluation of lymph node metastasis.MethodsThe enrolled 89 492 patients with esophageal squamous cell carcinoma in this study were from the 50 thousand cases of the esophageal cancer and cardiac cancer clinical information database in Henan Key Laboratory for Esophageal Cancer Research of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University.Of the patients,there were 59 143 males with an average age of 59±8,and 30 349 females with an average age of 60±8.The relationship between invasive depth (T stage) and lymph node metastasis was analyzed.ResultsOf the 89 492 patients with esophageal squamous cell carcinoma,the ratio of patients with T(is),T(1a),T(1b),T2,T3,T(4a),T(4b) period was 0.7%,2.9%,6.8%,30.6%,6.8%,0.4% and 0.1%,respectively; 35 581 patients had lymph node metastasis in 89 492 cases,and the rate is 39.8% (35 581/89 492); 900 771 lymph nodes were removed in total,and 103 932 nodes were proved to be metastasis,so the lymph node metastasis ratio was 11.5% (103 932/900 771).From Tis to T4b stage,the positive rate of lymph node metastasis and the ratio of lymph node metastasis were highest (58.3% and 22.8%),followed by T4b (55.2% and 14.8%).The higher the T stages (T(is)-T(4a)),the higher the lymph node metastasis rate and ratio (χ2=3132.13,P<0.001; χ2=236.12,P<0.001),the higher the risk of lymph node metastasis (R2=0.951).There was a significant positive correlation between lymph node metastasis rate and metastasis ratio in the different T stages (r=0.975,P<0.001; r=0.884,P<0.001).ConclusionDepth of invasion (T stage) was closely related to lymph node metastasis in the esophageal squamous cell carcinoma,suggesting that T stage could be used as an important reference index for clinical evaluation of lymph node metastasis.

[Key words]esophageal squamous cell carcinoma; depth of infiltration; T stage; lymph node metastasis

(收稿日期：2016-01-12)

[中圖分類號]R735.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-5412(2016)02-0093-05

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.001

作者簡介：吳敏杰(1989-)，女，碩士在讀，主要從事食管和賁門癌變機(jī)制研究。E-mail：mjwu2014@126.com通信作者：王立東(1958-)，男，博士，教授，主要從事食管和賁門癌變機(jī)制研究。E-mail：ldwang2007@126.com

基金項目：國家自然科學(xué)基金委員會和廣東省聯(lián)合重大項目(編號：U1301227)；國家科技部863重點專項資助項目(編號：SQ2015AA0202183)；新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院2014年研究生科研創(chuàng)新支持計劃項目(編號：YJSCX20409Z)