譚書

近年來，在外科手術(shù)治療中，有一個新的名詞經(jīng)常出現(xiàn)，就是“加速康復(fù)外科”。這個“加速康復(fù)外科”涉及到醫(yī)療手術(shù)的各個領(lǐng)域。有人說，這種治療方式效果很好，加快了病人的康復(fù)，明顯地縮短了患者術(shù)后的住院時間。既減少了患者痛苦，又減輕了患者負(fù)擔(dān)，利國利民。那么，“加速康復(fù)外科”究竟是怎么回事兒？對患者到底有哪些好處呢？筆者就此采訪了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院賈云鶴教授。

賈云鶴教授是哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科副主任，曾師從我國著名外科專家、中國工程院院士黎介壽教授，獲上海第二軍醫(yī)大學(xué)外科學(xué)博士學(xué)位。出博士后流動站以后，又到美國圣路易斯華盛頓大學(xué)癌癥中心留學(xué)，回國后到哈醫(yī)大任教。2013年獲得黑龍江省高?？萍歼M(jìn)步一等獎（第1名）；黑龍江省科技進(jìn)步二等獎（第1名）。如今是《胃癌診斷與治療》主編，《胃病診斷與治療》副主編，《全結(jié)腸切除術(shù)》視頻音像教材副主編，《腫瘤營養(yǎng)學(xué)》編委，目前還任黑龍江省醫(yī)學(xué)會腫瘤營養(yǎng)代謝與治療專業(yè)委員會主任委員。

2015年，賈云鶴教授所在的結(jié)直腸外科做手術(shù)1628例，數(shù)量和手術(shù)質(zhì)量名列全國各家大醫(yī)院的前三位。

據(jù)賈云鶴教授介紹，“加速康復(fù)外科”（Enhanced Recovery After Surgery，簡稱ERAS）是近年發(fā)展起來的一種外科治療新理念，這個新理念是在2001年由丹麥的一位醫(yī)生提出的，其核心是：在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種證實有效的方法減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，縮短住院時間，提高滿意度，減少住院費用。

英國21世紀(jì)初就引入加速康復(fù)項目，到2011年，英國已經(jīng)建立14個加速康復(fù)外科創(chuàng)新試點，并探索在整個國民健保系統(tǒng)中采用“加速康復(fù)外科”理念的臨床路徑。目前，“加速康復(fù)外科”理念已經(jīng)成功應(yīng)用在結(jié)直腸、骨科、泌尿、婦科、乳腺等外科手術(shù)中。

2007年，中國工程院院士黎介壽教授將“加速康復(fù)外科”理念引入我國，并在世界上率先開展了胃癌手術(shù)隨機對照臨床研究，結(jié)果顯示，“加速康復(fù)外科”理念可以使胃切除術(shù)的胃癌患者在圍術(shù)期（即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后期）獲益不少。

賈云鶴教授在研究了大量的“加速康復(fù)外科”理論和實踐案例以后，把這種治療理念和微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合起來，在他所在的結(jié)直腸外科率先應(yīng)用，取得了不錯的、甚至是驚人的治療效果。手術(shù)時，僅需在病人患處打幾毫米的小洞，用一支長長的腹腔鏡探入患處，把腫瘤切除就完成了手術(shù)。整個手術(shù)過程患者幾乎不出血。

有一位63歲的劉先生，開始總是肚子脹、不舒服，類似消化不良。接著，出現(xiàn)了便血，而且“里急后重”：頻繁地想便，又便不出多少，有的時候就是便出一點膿血而已。家人和他自己都感覺不好，趕緊送他到哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。經(jīng)過各種檢查，確診為進(jìn)展期結(jié)腸癌。家人和患者自己知道以后思想負(fù)擔(dān)很重，憂心忡忡。賈云鶴教授勸慰他心理負(fù)擔(dān)不要太重，如今醫(yī)學(xué)進(jìn)步很快，結(jié)腸癌治愈率逐年提高，如果采用腹腔鏡結(jié)合“加速康復(fù)外科”手術(shù)，切除病灶基本上沒有多大痛苦。

據(jù)賈云鶴教授說，“加速康復(fù)外科”的要點就是：術(shù)前與病人交談交底，告知手術(shù)計劃，取得病人和家屬的合作；也需要適當(dāng)?shù)男g(shù)前營養(yǎng)支持；選用合理麻醉方法，一般是胸段硬膜外麻醉；采用微創(chuàng)技術(shù)；不按照常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流；術(shù)前應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)靜止痛劑；應(yīng)用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛；術(shù)后早用緩瀉劑、促腸蠕動劑；術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食；術(shù)后早期病人就可以下床活動。

前面提到的那位劉先生手術(shù)后的第二天就下床出病房活動了，一位護士看見了驚訝不已：你怎么出來活動了？昨天沒做手術(shù)啊？劉先生坦然回答：昨天我做手術(shù)了，醫(yī)生說當(dāng)天就可以下床活動，今天都是第二天啦！其他患者看見劉先生恢復(fù)得這么快，也十分驚訝。不少患者和家屬紛紛前來探究“腹腔鏡結(jié)合加速康復(fù)外科”這種治療方式。

48歲的岳女士，因便血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痔瘡，經(jīng)過一段時間治療以后，便血沒有緩解，好像還更重了，無奈來到哈醫(yī)大腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科就診。經(jīng)過腸鏡檢查，診斷為直腸癌。經(jīng)過充分準(zhǔn)備以后，應(yīng)用“腹腔鏡結(jié)合加速康復(fù)外科”治療。術(shù)后第一天病人下地并且能夠進(jìn)食流食，術(shù)后第二天拔除引流管和尿管，術(shù)后第三天進(jìn)半流食，并且能夠在平地行走2小時以上，術(shù)后第四天就出院回家了。

“腹腔鏡結(jié)合加速康復(fù)外科”手術(shù)最大的長處就是大大減輕了病人的痛苦。以往手術(shù)前24小時不能進(jìn)食，術(shù)前晚上就不能飲水，病人處于半脫水狀態(tài)；而現(xiàn)在采用這種新方式就沒有這么多禁忌了，術(shù)前可以自由飲食，術(shù)前2小時可以喝點含有離子的水。傳統(tǒng)手術(shù)后需要插上胃管、導(dǎo)尿管、引流管；而現(xiàn)在采用新方式手術(shù)就可以早期拔除這三根管了。在傳統(tǒng)全身麻醉基礎(chǔ)上，結(jié)合硬膜外鎮(zhèn)痛以及術(shù)后應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，幾乎無痛苦。傳統(tǒng)手術(shù)方式術(shù)后兩小時需點滴1500毫升液體，還需要滴注多日營養(yǎng)液；而現(xiàn)在新方式僅需點滴500毫升液體，不需要長時間的腸外營養(yǎng)了，避免了消化道水腫的發(fā)生。傳統(tǒng)手術(shù)后需要4～5天排氣以后方可喝水，而現(xiàn)在新方式術(shù)后6小時就可以喝水。以往手術(shù)后至少需要三天以上時間病人才能下地行走；而現(xiàn)在當(dāng)天就可以下地行走，第二天就可以拔掉所有的管子。以往病人術(shù)后需要10多天才能出院；現(xiàn)在術(shù)后3～5天就可以出院。由于時間縮短、用藥減少，治療費用也隨之大幅度下降。以往做這種手術(shù)需要7～8萬元，現(xiàn)在采用新方式最少降低費用20%以上。前面提到的那位劉先生住院期間僅僅花了4.5萬元。

微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合“加速康復(fù)外科”有如此之多的優(yōu)勢，極大地減輕了患者疼痛強度和疼痛時間，加快了機體功能的恢復(fù)，生理及心理創(chuàng)傷較小，患者滿意程度大為提高。但是，不容樂觀的是，目前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)對“加速康復(fù)外科”這一理念和操作方法缺乏全面正確的理解和認(rèn)識；再加上患者維權(quán)意識的增強，醫(yī)生在診療過程中格外小心謹(jǐn)慎，也在某種程度上限制了“加速康復(fù)外科”作為一種醫(yī)療常規(guī)的推廣應(yīng)用。

賈云鶴教授認(rèn)為，為了減輕患者、尤其是晚期癌癥患者的痛苦，提高他們的生存及生活質(zhì)量，應(yīng)該大力推廣“加速康復(fù)外科”這個理念。國家有關(guān)部門在2015年出臺了治療規(guī)范，對大范圍推廣具有極大意義。微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合“加速康復(fù)外科”利國利民，不僅需要國家有關(guān)部門大力推廣，也需要廣大患者和家屬進(jìn)一步知曉、認(rèn)識這種治療方式，認(rèn)可這種有利于患者及醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)的好事兒。有利的是，去年國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合國家中醫(yī)藥局，提出用3年的時間在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實施“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”，通過加強醫(yī)療管理，改善服務(wù)流程，讓人民群眾切實感受到醫(yī)改成效，并提升大眾看病就醫(yī)的感受。讓患者享受到優(yōu)質(zhì)、高效而廉價的醫(yī)療服務(wù)。這個宏觀上的有利條件，有利于在醫(yī)療機構(gòu)中普及“加速康復(fù)外科”理念，也有利于在群眾中逐步普及“加速康復(fù)外科”知識。