孫沖，熊佳寧，薛永，郎福新，田健

矢狀竇旁腦膜瘤顯微手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

孫沖，熊佳寧，薛永，郎福新，田健

目的：探討顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療矢狀竇旁腦膜瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析行顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療的矢狀竇旁腦膜瘤患者89例的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析影響矢狀竇旁腦膜瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。結(jié)果：術(shù)后隨訪1～6.8年，平均（3.4±1.7）年，腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)15例（16.85%）。多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤＞4 cm、病理分級(jí)越高、Simpson切除分級(jí)越高、病理分型為WHOⅢ級(jí)、結(jié)節(jié)形或覃形的腦膜瘤及合并硬腦膜尾征是腦膜瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腫瘤直徑長(zhǎng)、腫瘤病理分級(jí)高、手術(shù)切除程度低、病理分型為WHOⅢ級(jí)、結(jié)節(jié)形或覃形的腦膜瘤及合并硬腦膜尾征是影響矢狀竇旁腦膜瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。

顯微神經(jīng)外科手術(shù)；矢狀竇旁腦膜瘤；術(shù)后復(fù)發(fā)；影響因素

矢狀竇旁腦膜瘤是指腫瘤基底附著于上矢狀竇，并充滿矢狀竇角的一種難治性腦膜瘤，約占顱內(nèi)腦膜瘤的17%～20%[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，顯微神經(jīng)外科手術(shù)逐漸成為臨床治療矢狀竇旁腦膜瘤的首選術(shù)式。由于矢狀竇旁腦膜瘤的血運(yùn)較為豐富，同時(shí)腦膜瘤對(duì)上矢狀竇和重要的皮質(zhì)回流靜脈存在不同程度的侵犯，因此手術(shù)完全切除的難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。有研究報(bào)道顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療的矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)16.5%[3]。有效預(yù)防術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，對(duì)提高臨床療效，改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究回顧性分析我院顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療的矢狀竇旁腦膜瘤患者的臨床資料，探討患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為臨床改善患者預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年10月至2015年10月于我科接受顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療的矢狀竇旁腦膜瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT或MRI檢查、術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為矢狀竇旁腦膜瘤；均行顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療；無(wú)手術(shù)禁忌證；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)；符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女；心功能不全；肝、腎功能障礙；不合并有其它可能影響本研究結(jié)果的疾病。共納入患者89例，男37例，女52例；年齡23～76歲，平均（53.1±8.6）歲；病程2～11年，平均（0.72±0.34）年；腫瘤直徑2.4～12 cm，平均（4.6±0.7）cm；病理分級(jí)為Ⅰ級(jí)69例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)3例；對(duì)腫瘤切除程度進(jìn)行Simpson評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)56例，Ⅲ級(jí)6例；病理分型為纖維型35例，上皮型17例，砂粒體型14例，非典型13例，透明細(xì)胞型7例，間變型3例；腫瘤位于凸面59例，竇旁或鐮旁20例，顱底或幕下10例；瘤周水腫無(wú)或輕度68例，中度16例，重度5例；腦膜瘤形狀為圓形71例，分葉形16例，結(jié)節(jié)形或覃形2例；腫瘤均一強(qiáng)化53例，不均一強(qiáng)化26例；有鈣化59例，無(wú)鈣化30例；有硬腦膜尾征27例，無(wú)硬腦膜尾征62例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者入院后均行開(kāi)顱顯微神經(jīng)外科腫瘤切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程中依據(jù)腫瘤與受累上矢狀竇的關(guān)系，進(jìn)行矢狀竇切除、矢狀竇側(cè)壁切除或矢狀竇壁修補(bǔ)等，最后把受侵犯的顱骨以及向顱外生長(zhǎng)的部分全部切除。

1.2.2 隨訪 術(shù)后以電話和門診隨訪相結(jié)合的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪過(guò)程中如通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，則根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行觀察、伽馬刀或再次顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

隨訪過(guò)程中進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，如果原手術(shù)部位已切除的腦膜瘤重新出現(xiàn)，或殘留的腫瘤組織再生長(zhǎng)，伴或不伴相應(yīng)的臨床癥狀和體征，則診斷為術(shù)后腦膜瘤復(fù)發(fā)[4]。Simpson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：①Ⅰ級(jí)：腫瘤全切除，同時(shí)切除腫瘤附著處的硬膜以及所有的受累骨質(zhì)；②Ⅱ級(jí)：腫瘤全切除，并對(duì)腫瘤附著處硬膜進(jìn)行電凝；③Ⅲ級(jí)：硬膜內(nèi)的腫瘤全切除，腫瘤附著處的硬膜、硬膜外的腫瘤未切除或未電凝；④Ⅳ級(jí)：次全切除或部分切除腫瘤；⑤V級(jí)：?jiǎn)渭兡[瘤活檢或去骨瓣減壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用非條件多因素的Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

患者隨訪時(shí)間為1～6.8年，平均隨訪（3.4±1.7）年。89例患者中，復(fù)發(fā)15例（16.85%）。

2.2 危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同性別、年齡、強(qiáng)化狀況及鈣化的腦膜瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同腫瘤大小、病理分級(jí)、Simpson切除分級(jí)、病理分型、瘤周水腫、腦膜瘤形狀及有無(wú)硬腦膜尾征患者的復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腫瘤直徑＞4 cm、病理分級(jí)越高、Simpson切除分級(jí)越高、間變型腫瘤、瘤周水腫越嚴(yán)重、腦膜瘤形狀呈結(jié)節(jié)形或覃形及有硬腦膜尾征時(shí)，術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率越高，見(jiàn)表1。

表1 影響術(shù)后腦膜瘤復(fù)發(fā)因素的單因素分析（例，%）

2.3 影響因素的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中可能影響腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素納入多因素的Logistic回歸分析，見(jiàn)表2，以腫瘤是否復(fù)發(fā)作為因變量，可能的危險(xiǎn)因素為自變量納入模型進(jìn)行逐步Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示，腫瘤大小、病理分級(jí)、Simpson切除分級(jí)、病理分型、腦膜瘤形狀及硬腦膜尾征是腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），見(jiàn)表3。

表2 Logistic回歸變量賦值情況

3 討論

矢狀竇旁腦膜瘤是神經(jīng)外科較為常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，手術(shù)徹底切除腫瘤是治療的最佳方式。開(kāi)顱顯微神經(jīng)外科手術(shù)的術(shù)野清晰，能清楚辨別腫瘤周圍的回流靜脈、引流靜脈及供血?jiǎng)用}，并能較好地處理位于矢狀竇旁的大腦前動(dòng)脈腫瘤走向的供血?jiǎng)用}，保護(hù)靜脈、控制出血。有報(bào)道顯示，顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療矢狀竇旁腦膜瘤能明顯提高療效[6]。但是，由于腫瘤對(duì)矢狀竇及其重要的皮質(zhì)回流靜脈均有不同程度的侵犯，手術(shù)徹底切除腫瘤極為困難，術(shù)中腫瘤切除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率較大[2]。有臨床研究表明，影響腫瘤復(fù)發(fā)的因素不止手術(shù)切除不徹底，還包括腫瘤的病理分級(jí)等多種因素[7]。這些危險(xiǎn)因素對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)具有促進(jìn)作用，因此，針對(duì)影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，為改善患者的預(yù)后具有重要意義。

本研究對(duì)89例行顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療的矢狀竇旁腦膜瘤患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間為（3.4±1.7）年，隨訪過(guò)程中，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)15例（16.85%），與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果近似[8]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同性別組、不同年齡組患者的腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)差異，提示性別、年齡對(duì)術(shù)后患者腫瘤的復(fù)發(fā)無(wú)明顯影響，這與劉雙等[3]的研究結(jié)果一致。有學(xué)者認(rèn)為腦膜瘤不均一強(qiáng)化是腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，但也有研究表明明顯均一強(qiáng)化的腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤均一強(qiáng)化組與不均一強(qiáng)化組的腫瘤復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外鈣化的腦膜瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率與無(wú)鈣化的腦膜瘤患者無(wú)差異，這與彭德昌等[10]的研究結(jié)果相似，即腫瘤有無(wú)鈣化與復(fù)發(fā)無(wú)明顯關(guān)系。

本研究中，單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同腫瘤大小、病理分級(jí)、Simpson切除分級(jí)、病理分型、瘤周水腫、腦膜瘤形狀及有無(wú)硬腦膜尾征的復(fù)發(fā)率不同，提示這些因素可能是影響腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步進(jìn)行多因素的Logistic回歸分析顯示，腫瘤大小、病理分級(jí)、Simpson切除分級(jí)、病理分型、腦膜瘤形狀及有無(wú)硬腦膜尾征是腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)表明，體積大的腦膜瘤是術(shù)后患者復(fù)發(fā)的高危因素[11]。本研究結(jié)果中，腫瘤直徑＞4 cm的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性是腫瘤直徑≤4 cm患者的2.392倍，可能與矢狀竇旁腦膜瘤的體積增大，其與蛛網(wǎng)膜以及鄰近的腦組織黏連的可能性越大，進(jìn)而對(duì)腦組織的浸潤(rùn)程度越嚴(yán)重有關(guān)，同時(shí)也可能是因?yàn)轶w積大的矢狀腦膜瘤壓迫或者侵襲周圍血管、神經(jīng)以及矢狀竇的概率增加，進(jìn)而影響手術(shù)效果，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)，腦膜瘤病理分級(jí)是腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，分級(jí)的級(jí)別越高，腫瘤對(duì)周圍組織的侵襲性越大，手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)和難度相應(yīng)增加，患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性越大[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤病理分級(jí)每增加一個(gè)級(jí)別，患者術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率增加3.022倍，提示對(duì)病理分級(jí)較高的矢狀竇旁腦膜瘤患者，手術(shù)時(shí)可適度切除周圍的部分腦組織，術(shù)后采取輔助放療，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率，同時(shí)術(shù)后進(jìn)行密切隨訪，如有腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象，則考慮再次手術(shù)切除聯(lián)合放療進(jìn)行補(bǔ)救。手術(shù)切除程度是影響矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，目前的相關(guān)研究均已證實(shí)[13]。本研究中，Simpson切除分級(jí)每升高1級(jí)，腫瘤復(fù)發(fā)率增加4.141倍。手術(shù)切除越不完全，腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率越高，為此，有研究提出盡可能達(dá)到SimpsonⅠ級(jí)切除，但是由此可能會(huì)帶來(lái)術(shù)中難以控制的大出血及嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[14]。本研究建議，在最大程度保證患者安全及術(shù)后生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，盡可能完全地切除腫瘤，以減少?gòu)?fù)發(fā)。2007年WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將腦膜瘤分為3級(jí)，其中WHOⅠ級(jí)有纖維型、上皮型以及砂粒體型腫瘤等，該類型的腫瘤為良性，生長(zhǎng)緩慢且不易復(fù)發(fā)，WHOⅡ級(jí)主要包括非典型以及透明細(xì)胞型腫瘤，介于良性與惡性之間，WHOⅢ級(jí)主要包括間變型腫瘤，是有較強(qiáng)侵襲性且容易復(fù)發(fā)的惡性腫瘤[15]。本研究結(jié)果顯示，WHOⅡ級(jí)中非典型、透明細(xì)胞型腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是WHOⅠ級(jí)纖維型的1.827倍、1.718倍，而WHOⅢ級(jí)間變型腫瘤是纖維型腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的3.815倍，提示W(wǎng)HOⅢ級(jí)腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，與有關(guān)研究結(jié)果一致[16]。有研究發(fā)現(xiàn)50%～70%的腦膜瘤患者存在瘤周水腫，且與預(yù)后相關(guān)，但目前研究尚未證實(shí)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同程度瘤周水腫的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差別，即瘤周水腫與復(fù)發(fā)無(wú)相關(guān)性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)腦膜瘤形狀為結(jié)節(jié)形或覃形時(shí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率是腫瘤為非結(jié)節(jié)形或覃形時(shí)的1.692倍，提示結(jié)節(jié)形或覃形狀的腦膜瘤是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，與梁新強(qiáng)等[18]的研究結(jié)果一致。在隨訪過(guò)程中，應(yīng)密切注意這類患者的術(shù)后復(fù)發(fā)情況，并采取針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)。硬腦膜尾征是腦膜瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，合并有硬腦膜尾征的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是未合并硬腦膜尾征患者的4.899倍，提示對(duì)于合并有硬腦膜尾征的患者，臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，并采取相應(yīng)的措施予以干預(yù)，以盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)。

表3 多因素的Logistic回歸分析

綜上所述，腫瘤直徑＞4 cm、病理分級(jí)越高、Simpson切除分級(jí)越高、病理分型為WHOⅢ級(jí)、結(jié)節(jié)形或覃形的腦膜瘤及合并硬腦膜尾征是矢狀竇旁腦膜瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素采取積極有效的干預(yù)措施，以防止腫瘤復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。

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（本文編輯：王晶）

Relevant Risk Factors Analysis of Postoperative Recurrence of Patients with Parasagittal Me-ningioma after Micro-neurosurgical Procedures

SUN Chong,XIONG Jia-ning,XUE Yong,LANG Fuxin,TIAN Jian.Departmeng of Neurosugery,Huantai Branch,Qilu Hospital of Shandong University,Shandong 256400,China

Objective:To explore risk factors of postoperative recurrence in patients with parasagittal meningioma after micro-neurosurgical procedures.Methods:The clinical data of 89 patients with parasagittal meningioma after micro-neurosurgical procedures were retrospectively analyzed.The analysis of the risk factors of postoperative recurrence were conducted by the multiple Logistic regression analysis.Results:During the follow-up after treatment for 1～6.8 years(3.4±1.7),15 out of 89 patients(16.85%)with parasagittal meningioma had recurrences.Multiple Logistic regression analysis showed that tumor size＞4 cm,pathological grade,Simpson grade, pathological type,nodular or tan shape and dural tail sign were the independent risk factors for postoperative recurrence in patients with parasagittal meningioma(P＜0.05).Conclusion:Long tumor diameter,higher pathological grades,lower degrees of surgical resection,WHOⅢtypes,nodular or tan shape and dural tail sign of meningioma were the independent risk factors for postoperative recurrence in patients with parasagittal meningioma after micro-neurosurgical procedures.

R741;R651.1+1

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.011

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院桓臺(tái)分院神經(jīng)外科山東 256400

2015-11-18

孫沖sunchong3913@ 163.com