時宇花 羅丹 趙錦明 覃慧芳 李鵑

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廣西涂陽肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株對氧氟沙星耐藥的監(jiān)測結(jié)果分析

時宇花 羅丹 趙錦明 覃慧芳 李鵑

目的 了解廣西涂陽肺結(jié)核患者對氧氟沙星(Ofx)耐藥的情況，為結(jié)核病的防控及臨床用藥提供參考。方法 以廣西30個縣(市、區(qū))耐藥監(jiān)測點作為項目點，納入2012年4月至2013年3月登記治療的涂陽肺結(jié)核患者1794例。收集患者痰液標(biāo)本，對患者的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株進行6種抗結(jié)核藥物的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，分析MTB對Ofx耐藥患者的流行特征及其與其他抗結(jié)核藥物耐藥的相關(guān)性。采用描述性統(tǒng)計方法進行分析，連續(xù)性變量用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，分類資料的組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果 本研究最終納入分析1611例，其中初治患者1229例，復(fù)治患者382例，結(jié)核分枝桿菌對Ofx的總耐藥率為2.67%(43/1611)，發(fā)生了10種耐藥形式。對Ofx單耐藥者占18.60%(8/43)，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合耐藥者占81.40%(35/43)。復(fù)治肺結(jié)核患者對Ofx的耐藥率(8.12%,31/382)高于初治患者(0.98%，12/1229)(χ2=57.167，P=0.000)。對一線抗結(jié)核藥物耐藥的菌株中，對Ofx的耐藥率(13.62%，35/257)高于對一線抗結(jié)核藥物敏感的菌株(0.59%，8/1354)(χ2=141.116，P=0.000；OR=26.53，95%CI=12.15～57.93)；耐多藥菌株中，對Ofx的耐藥率(30.53%，29/95)高于非耐多藥菌株(0.92%，14/1516)(χ2=301.558，P=0.000；OR=47.14，95%CI=23.79～93.41)。結(jié)論 廣西涂陽肺結(jié)核患者臨床分離株對Ofx的耐藥率相對較低，但須警惕對一線抗結(jié)核藥物耐藥及耐多藥患者中的Ofx耐藥情況，臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果制定有效的治療方案。

分枝桿菌，結(jié)核； 氧氟沙星； 結(jié)核, 抗多種藥物性； 廣西[壯族自治區(qū)]

耐藥結(jié)核病的嚴(yán)重流行給結(jié)核病控制帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。廣西壯族自治區(qū)是結(jié)核病疫情高流行地區(qū)，耐藥結(jié)核病形勢嚴(yán)峻。氧氟沙星(Ofx)作為二線抗結(jié)核藥物之一，目前已較廣泛應(yīng)用于結(jié)核病的臨床治療，但結(jié)核分枝桿菌對Ofx耐藥的流行病學(xué)特征目前尚未了解。本研究旨在了解涂陽肺結(jié)核患者對Ofx耐藥的流行情況，為結(jié)核病的臨床治療用藥及防控提供科學(xué)參考。

對象和方法

一、監(jiān)測對象

于2012年4月至2013年3月，選取在研究項目點結(jié)核病防治機構(gòu)新登記的痰涂片抗酸桿菌陽性的初、復(fù)治肺結(jié)核患者。

二、研究方法

(一)樣本量計算及抽樣方法

1.樣本量計算：樣本量估算公式[2]：N=(n×上年度患者例數(shù))/(n+上年度患者例數(shù))，n=Z2[P(1-P)]/D2[P:估計的利福平耐藥率，按國家的平均水平估算(初治耐藥率利福平預(yù)期耐藥率6%；復(fù)治利福平預(yù)期耐藥率16%)；D：精確度，初治患者為2%，復(fù)治患者為4%；Z:可信度]按15%無應(yīng)答率擴大樣本量，本研究總共需要納入初治涂陽患者1230例，復(fù)治涂陽患者660例。根據(jù)樣本量以及必須在1年內(nèi)完成患者納入的項目設(shè)計要求，需選擇30個縣(區(qū))作為項目點，則每個項目點在監(jiān)測期間應(yīng)納入的患者例數(shù)為：樣本量÷30。故每個監(jiān)測點需納入初治涂陽患者41例，復(fù)治涂陽患者22例。

2.抽樣方法：采用人口比例整群抽樣方法，先按各市人口所占比例算出各市應(yīng)抽取的項目點數(shù)，然后在各市內(nèi)采用單純隨機抽樣法(隨機數(shù)字表法)抽出所需的項目點(以縣為單位)。

(二)流行病學(xué)資料收集

采用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查表，結(jié)合患者病案記錄、結(jié)核病信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，以及電話隨訪等方式獲得患者的流行病學(xué)信息，主要包括患者的一般情況、疾病史、用藥史、結(jié)核病治療史等。

(三)實驗方法

1. 痰涂片鏡檢和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：痰涂片鏡檢采用萋-尼染色法，對痰涂片抗酸桿菌陽性的痰標(biāo)本選取2份涂片結(jié)果陽性級別高的標(biāo)本進行培養(yǎng)，培養(yǎng)方法采用傳統(tǒng)改良羅氏(L-J)培養(yǎng)。操作嚴(yán)格按照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》進行[3]。

2. 藥物敏感性試驗: 藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的比例法。檢測菌株對一線抗結(jié)核藥物利福平(R)、異煙肼(H)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(Sm)及二線抗結(jié)核藥物氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)的藥物敏感性。在培養(yǎng)基上6種藥物的最終濃度依次分別為40、0.2、2、4、2、30 mg/L。含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)/無藥培養(yǎng)基菌落數(shù)≥l%為耐藥。

(四)耐藥定義

耐藥(DR)為結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外實驗被證實至少對上述6種抗結(jié)核藥物中的一種耐藥。耐多藥 (MDR)指結(jié)核病患者感染的菌株體外實驗被證實至少同時對H和R耐藥。多耐藥 (PDR)指結(jié)核病患者感染的菌株體外實驗被證實對2種或2種以上抗結(jié)核藥物耐藥，但不同時對H和R耐藥。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫對資料進行雙次錄入及一致性檢驗。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計分析，連續(xù)性變量用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述。分類資料的組間比較采用卡方檢驗，所有檢驗均為雙側(cè)概率檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、基本情況

本研究共納入涂陽肺結(jié)核患者1794例，其中初治患者1324例，復(fù)治患者470例。經(jīng)痰培養(yǎng)獲得陽性菌株1644株，其中從初治患者分離1250株，復(fù)治患者分離394株；150例因培養(yǎng)陰性或污染未收集到菌株。在1644株菌株中，有31株為非結(jié)核分枝桿菌，有2株菌株患者調(diào)查表信息不完整，故33株未列入分析；最終納入分析的1611株結(jié)核分枝桿菌中，1229株(76.29%)來自初治患者，382株(23.71%)來自復(fù)治患者。1611例肺結(jié)核患者中，男1250例(77.59%)，女361例(22.41%)。年齡12～92歲，平均年齡(47.00±18.10)歲。民族以漢族居多，為1000例(62.07%)；其次是壯族，562例(34.89%)；其他民族(包括苗族、侗族、仫佬族等)49例(3.04%)。職業(yè)以農(nóng)民為主，占74.24%(1196/1611)。

二、結(jié)核分枝桿菌對Ofx的耐藥譜

結(jié)核分枝桿菌對Ofx的總耐藥率為2.67%(43/1611)。共有10種類型的耐藥形式，其中對Ofx單耐藥8株，占對Ofx耐藥菌株的18.60%(8/43)；對Ofx與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合耐藥35株，占81.40%(35/43)；“H+R+Sm+E+Ofx”這種聯(lián)合耐多藥形式占32.56%(14/43)。初治、復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者對Ofx的耐藥譜見表1。

三、對Ofx耐藥的肺結(jié)核患者分布特征

對Ofx耐藥者在不同性別、年齡、職業(yè)、民族、居住地及不同類型肺結(jié)核患者中的分布情況見表2。復(fù)治肺結(jié)核患者對Ofx的耐藥率高于初治患者(χ2=57.167，P=0.000)。

四、對Ofx耐藥與其他抗結(jié)核藥物耐藥的相關(guān)性

對Ofx的耐藥率在對一線藥物耐藥患者和對一線藥物敏感患者中分別為13.62%和0.59%，對一線藥物耐藥患者中對Ofx的耐藥率高于對一線藥物敏感患者(χ2=141.116,P=0.000)。對Ofx的耐藥率在耐多藥患者和非耐多藥患者中分別為30.53%和0.92%，耐多藥患者中對Ofx的耐藥率高于非耐多藥患者(χ2=301.558,P=0.000)(表3)。

表1 不同耐藥譜在初治與復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者中的分布

續(xù)表2

注a: 包括企業(yè)職工、商業(yè)服務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生人員、教育工作者、國家機關(guān)及事業(yè)單位工作人員、交通運輸業(yè)人員、離退休人員、待業(yè)或下崗人員、學(xué)生等;b:包括苗族、侗族、仫佬族等少數(shù)民族

表3 不同耐藥類型結(jié)核分枝桿菌對Ofx耐藥的情況分析

討 論

我國自1992年開始實施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)，DOTS的實施促進了結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)和管理，然而，由于部分患者沒有獲得合理的結(jié)核病治療及既往人群中較高的結(jié)核病耐藥等原因，耐藥結(jié)核病問題成為結(jié)核病控制工作面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一。廣西是肺結(jié)核疫情高發(fā)地區(qū)，近年來結(jié)核病疫情一直位居全國31個省的前5位，具有高流行、高死亡的特點，耐藥結(jié)核病形勢十分嚴(yán)峻[4]。隨著二線抗結(jié)核藥物被越來越多地應(yīng)用于結(jié)核病的治療，以及作為抗生素在人群中的普遍暴露，隨之產(chǎn)生了日益突出的結(jié)核病患者對二線抗結(jié)核藥物的耐藥問題。

二線抗結(jié)核藥物包括氟喹諾酮類藥物(主要有氧氟沙星和莫替沙星等)、氨基糖甙類藥物(阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素)、多肽類藥物(環(huán)絲氨酸)、硫代乙酸胺類藥物(乙硫異煙胺或丙硫異煙胺)、對氨基水楊酸類藥物，以及利福平衍生物等。氟喹諾酮類藥物具有良好的抗結(jié)核活性，是二線抗結(jié)核藥物中的核心藥物，也是目前治療MDR-TB的核心藥物[5]。氟喹諾酮類藥物對結(jié)核病的臨床價值己經(jīng)被肯定，一旦MDR-TB菌株對氟喹諾酮耐藥，將嚴(yán)重影響MDR-TB的預(yù)后。近年來，隨著研究的深入和增多，發(fā)現(xiàn)對氟喹諾酮類藥物的耐藥患者呈上升趨勢[4-9]。本研究旨在了解肺結(jié)核患者對Ofx耐藥的流行病學(xué)特征，為結(jié)核病的防控及臨床用藥提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)核分枝桿菌對Ofx的耐藥率為2.67%，耐藥水平與Devasia、王繼江、譚耀駒等的研究結(jié)果[7,10-11]相當(dāng)，提示Ofx仍具有良好的臨床抗結(jié)核應(yīng)用價值。經(jīng)分析，廣西不同性別、年齡、職業(yè)、民族和居住地的人群中，對Ofx的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與人群普遍的Ofx暴露有關(guān)，因為，Ofx作為一種廣譜抗生素，被臨床廣泛應(yīng)用于治療呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腹腔臟器和皮膚軟組織的感染，是臨床上使用頻率位于前列的抗生素之一[12-14]。因此，本研究認(rèn)為人群普遍的Ofx暴露，是導(dǎo)致耐藥率在不同特征患者中分布無差異的原因。本研究還發(fā)現(xiàn)，Ofx在復(fù)治肺結(jié)核患者中的耐藥率高于初治患者，說明對Ofx的耐藥與初治患者不規(guī)范治療和用藥有關(guān)，在基層臨床對初治肺結(jié)核患者的治療中，不排除濫用氧氟沙星等二線抗結(jié)核藥物情況的存在，因此，規(guī)范國家標(biāo)準(zhǔn)化療方案中一線藥物的使用、重視并加強二線抗結(jié)核藥物的規(guī)范合理使用，同時在臨床中提高復(fù)治肺結(jié)核患者藥敏檢測頻次，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果制定合理的化療方案將有利于提高復(fù)治患者的療效、減少耐藥結(jié)核病的發(fā)生，對結(jié)核病控制的實施具有長遠(yuǎn)意義。

從MTB對Ofx的耐藥譜顯示，Ofx單耐藥比率僅占18.60%，而81.40%對Ofx耐藥的同時還對其他抗結(jié)核藥物耐藥。因此，應(yīng)對Ofx的耐藥機制及其與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合耐藥的機制進行進一步探討。本研究在對Ofx耐藥與其他抗結(jié)核藥物耐藥的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，對一線藥物耐藥菌株中產(chǎn)生Ofx耐藥的風(fēng)險是對一線藥物敏感菌株中產(chǎn)生Ofx耐藥風(fēng)險的26倍。因此，盡管對Ofx的耐藥率較低，但其耐藥與否與一線抗結(jié)核藥物是否耐藥存在一定關(guān)聯(lián)，對Ofx耐藥的菌株，很大程度上同時對一線抗結(jié)核藥物耐藥，該結(jié)果與既往相關(guān)研究結(jié)果一致[15-17]。在耐多藥患者中更應(yīng)警惕對Ofx的耐藥，根據(jù)本研究結(jié)果，耐多藥患者中產(chǎn)生Ofx耐藥的風(fēng)險是非耐多藥患者產(chǎn)生Ofx耐藥風(fēng)險的47倍。因此，臨床上，對于一線藥物耐藥的患者，尤其是耐多藥患者，在制定臨床抗結(jié)核治療用藥方案時應(yīng)注意與其他抗結(jié)核藥物耐藥的相關(guān)性問題，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，制定有效的藥物治療方案。

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(本文編輯：范永德)

Analysis of ofloxacin resistance inM.tuberculosisisolates from smear-positive pulmonary tuberculosis cases in Guangxi Zhuang Autonomous Region

SHIYu-hua*,LUODan,ZHAOJin-ming,QINHui-fang,LIJuan.

*GuangxiInstituteofOccupationalDiseasePreventionandControl;GuangxiCenterforDiseasePreventionandControl,Nanning530028,China

LUODan，Email:luodan.2005@163.com

Objective To analyze the epidemic characteristics of ofloxacin (Ofx) drug-resistant tuberculosis (TB) among smear-positive pulmonary tuberculosis patients in Guangxi Zhuang Autonomous Region, in order to provide a reference for TB control and medication. Methods A total of 1794 smear-positive pulmonary TB patients registered in drug-resistance monitoring sites in 30 counties of Guangxi were sampled. Sputum specimens were collected and drug sensitivity tests for six anti-tuberculosis drugs were performed. Characteristics of the Ofx resistance epidemic among TB patients, and correlation of Ofx resistance with resistance to other anti-tuberculosis drugs were analyzed. Data was analyzed by descriptive statistical methods, andP<0.05 was considered to be statistically significant. Results A total of 1611 cases were included in the study, including 1229 new cases and 382 retreatment cases. The rate of Ofx-resistance was 2.67% (43/1611), and 10 types of Ofx-resistance were detected. The proportion of Ofx mono-resistance was 18.60% (8/43), while the proportion of Ofx resistance in combination with resistance to other drugs was 81.40% (35/43). The Ofx-resistance rate among retreated TB patients (8.12%, 31/382) was higher than that in new TB patients (0.98%, 12/1229) (χ2=57.167,P=0.000). The rate of Ofx resistance in First-line drug-resistant strains (13.62%, 35/257) was higher than in sensitive strains (0.59%, 8/1354) (χ2=141.116,P=0.000,OR(95%CI)=26.53(12.15-57.93)), The rate of Ofx resistance in Multi-drug resistant (MDR) strains (30.53%, 29/95) was higher than in non-MDR strains (0.92%, 14/1516) (χ2=301.558,P=0.000,OR(95%CI)=47.14 (23.79-93.41)). Conclusion The rate of Ofx-resistance was relatively low among smear-positive pulmonary tuberculosis cases in Guangxi, but attention should be paid to first-line drug-resistance and Ofx-resistance among MDR cases in clinical treatment and TB control.

Mycobacteriumtuberculosis; Ofloxacin; Tuberculosis, multidrug-resistance; Guangxi [Zhuang autonomous region]

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.09.006

廣西自然科學(xué)基金(2013GXNSFBA019198)；廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題(Z2015446)

530028 南寧，廣西職業(yè)病防治研究院核與輻射防護研究所(時宇花)；廣西疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制所(羅丹、趙錦明、覃慧芳、李鵑)

羅丹, Email:luodan.2005@163.com

2016-07-11)