黃玲，王磊，尹世敏，王佳楠，陳紅，李秋俐

外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤導(dǎo)致外展神經(jīng)麻痹1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃玲，王磊，尹世敏，王佳楠，陳紅，李秋俐

頸內(nèi)動(dòng)脈瘤；外展神經(jīng)麻痹；外傷性

外傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非常少見，而外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤導(dǎo)致單一外展神經(jīng)麻痹國(guó)內(nèi)未見報(bào)道。這類疾病容易誤診、漏診，而且病情兇險(xiǎn)，一旦破裂常出現(xiàn)鼻腔大出血或顱內(nèi)出血，死亡率高?，F(xiàn)報(bào)道1例外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇動(dòng)脈瘤導(dǎo)致外展神經(jīng)麻痹病例并進(jìn)行相關(guān)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男，32歲，因“頭外傷后頭痛3 d，復(fù)視1 d”于2014年3月8日入院。2014年3月6日中午患者在搬運(yùn)物品時(shí)不慎踩空，跌下7級(jí)臺(tái)階后摔傷頭部，摔傷后很快清醒，對(duì)摔傷過程不能回憶，當(dāng)即感頭痛、頭昏，右眼周淤青，無(wú)耳鼻流血、惡心嘔吐、肢體抽搐、大小便失禁等，就診于我院行頭顱CT檢查見右側(cè)額骨骨折并周圍軟組織腫脹，顱內(nèi)未見異常密度影，左側(cè)顱骨未見骨折（圖1），給予留觀對(duì)癥治療。3月7日晨起發(fā)現(xiàn)視物成雙，查體見左眼完全不能外展。3月8日行頭顱CT檢查，仍提示右側(cè)額骨骨折并周圍軟組織腫脹。3月10日行頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)多處腦挫裂傷，未見雙側(cè)眼外肌損傷后改變（圖2）。入院后給予脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，頭痛明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)視無(wú)明顯改善，于3月17日出院。3月28日門診復(fù)查時(shí)左眼仍完全不能外展，但自覺復(fù)視較前減輕，收入我院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步檢查。既往身體健康。查體：生命體征穩(wěn)定。雙側(cè)鼻腔、外耳道通暢，無(wú)異常分泌物及出血。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利。無(wú)瞼下垂。雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)正常，右眼球活動(dòng)正常，左眼球不能外展，向左側(cè)均有復(fù)視，無(wú)眼震。視力、眼底正常。其余顱神經(jīng)未見異常。四肢肌力、肌張力正常。深、淺感覺正常。雙側(cè)腱反射（++）。雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征、Chaddock征陰性。頸無(wú)抵抗。入院后繼續(xù)給予脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者復(fù)視緩解不明顯。4月8日行頭顱MRI（1.5T）見左顳葉Flair像高信號(hào)病灶明顯縮小，余未見異常信號(hào)（圖3）。頭頸CTA顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段局部瘤樣凸起，大小約4.5 mm×6.6 mm（圖4）。4月16日行頭顱MRI（3.0T）示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段起始處局限性外凸，大小約4.5 mm×5.1 mm，考慮動(dòng)脈瘤，瘤壁不規(guī)則，瘤內(nèi)血栓形成（圖5）。4月17日行頭部DSA，可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段近端動(dòng)脈瘤，形狀不規(guī)則（圖6A）。4月23日患者全身麻醉后，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，成功置入6F動(dòng)脈鞘，再次行造影檢查確認(rèn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈植入顱內(nèi)動(dòng)脈專用覆膜支架微創(chuàng)Willis（4.5 mm×13 mm）行假性動(dòng)脈瘤支架隔絕術(shù)，支架成功置入假性動(dòng)脈瘤頸處，支架術(shù)后再次造影顯示動(dòng)脈瘤完全不顯影（圖6B）。術(shù)后給予抗凝治療3 d，其后給予腸溶阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集、強(qiáng)化降脂等治療。術(shù)后左側(cè)眼球即能外展，復(fù)視較前好轉(zhuǎn)；其后左側(cè)眼球外展逐漸進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，隨訪4個(gè)月，復(fù)視消失，左眼球外展露白1 mm，余各方向活動(dòng)不受限。

2 討論

外傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非常少見，發(fā)生率為3.01%[1-3]，其發(fā)生機(jī)制多為顱骨骨折直接損傷，或顱腦外傷時(shí)動(dòng)脈與顱內(nèi)鄰近堅(jiān)硬結(jié)構(gòu)如大腦鐮或顱底骨突相撞損傷，而海綿竇段動(dòng)脈瘤，幾乎均由于骨折直接損傷所致[4]。也有作者推測(cè)外傷后動(dòng)脈瘤形成的原因可能與剪切或旋轉(zhuǎn)傷有關(guān)，且病理學(xué)檢查常常發(fā)現(xiàn)外傷性動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈壁三層均破裂，提示為假性動(dòng)脈瘤[1]。外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤致單一外展神經(jīng)麻痹國(guó)內(nèi)未見報(bào)道，易誤診、漏診，且病情兇險(xiǎn)，一旦破裂常出現(xiàn)鼻腔大出血或顱內(nèi)出血，死亡率可高達(dá)50%[5]。本例患者外傷后很快出現(xiàn)左眼完全不能外展，頭顱CT見骨折線位于右側(cè)額骨，左側(cè)顱骨未見明確骨折線，但是頭顱MRI見左側(cè)額葉、顳葉有明確腦挫裂傷，因而推測(cè)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段可能受到對(duì)沖外力影響而形成外傷性假性動(dòng)脈瘤。而我們通過使用3.0T MRI對(duì)海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行掃描，清楚顯示海綿竇外側(cè)壁有大小約4.5 mm×5.1 mm的動(dòng)脈瘤，瘤壁不規(guī)則，瘤內(nèi)血栓形成，進(jìn)而明確診斷為外傷性海綿竇段假性動(dòng)脈瘤導(dǎo)致左側(cè)外展神經(jīng)損傷。

隨著對(duì)外傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤認(rèn)識(shí)的提高，近年國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有少量病例報(bào)道。Miley等[1]對(duì)74例閉合性顱腦損傷患者進(jìn)行了DSA檢查，發(fā)現(xiàn)4例顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤，2例位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段，1例位于床突段，僅1例位于海綿竇段。國(guó)內(nèi)王憲榮等[4]對(duì)262例顱腦損傷進(jìn)行頸動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)外傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤7例，均由閉合性顱腦損傷所致，其中3例死亡。樂建新等[5]報(bào)道了10年中發(fā)現(xiàn)的6例外傷性蝶竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，都有不同程度反復(fù)鼻出血，3例多次發(fā)生失血性休克，1例鼻出血不能控制緊急行一側(cè)頸總動(dòng)脈結(jié)扎，3例用可脫性球囊、1例用微彈簧圈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈而治愈，1例未行血管治療，因難以控制的鼻腔大出血而死亡。李則群等[6]報(bào)道了6年中發(fā)現(xiàn)的6例外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，均有相應(yīng)部位骨折，5例位于海綿竇段。游潮等[7]報(bào)道1例外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤引發(fā)致命性鼻衄。闕鎮(zhèn)如等[8]也報(bào)道1例外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤，患者車禍后反復(fù)左鼻腔出血半年余，鼻腔出血大，每次出血量約100～500 mL不等，伴頭痛、左眼視物不清。何軍等[9]10年中救治3例創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤，使用可脫性球囊血管內(nèi)栓塞治療鼻腔大出血獲得成功。綜上所述，頭部外傷、顱底骨折、反復(fù)鼻出血、單眼失明等為診斷外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的主要依據(jù)[5]。如果顱腦外傷后顱底骨折累及蝶竇或頸動(dòng)脈管，同時(shí)出現(xiàn)反復(fù)鼻出血、海綿竇綜合征等系列臨床表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)該及時(shí)行CTA、DSA等腦血管檢查除外本病。本例患者未發(fā)現(xiàn)同側(cè)顱底骨折，無(wú)反復(fù)鼻出血、單眼失明、面部麻木等表現(xiàn)，僅僅有左側(cè)外展神經(jīng)麻痹，完全不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，推測(cè)與動(dòng)脈瘤體積相對(duì)較小且位于海綿竇外側(cè)壁、蝶竇壁可能未破裂有關(guān)。本例經(jīng)驗(yàn)提示，顱腦外傷后即使沒有以上諸多表現(xiàn)，凡癥狀體征提示顱腦外傷后海綿竇結(jié)構(gòu)受損，有時(shí)甚至僅僅是單一的外展神經(jīng)麻痹，也應(yīng)該行相應(yīng)檢查除外本病。

圖1 患者3月6日行頭顱CT檢查影像

圖2 患者3月10日頭顱MRI(1.5T)檢查影像

圖3 患者4月8日頭顱MRI (1.5T)檢查影像，箭頭示左顳葉Flair像高信號(hào)病灶明顯縮小

圖4 患者頭頸CTA檢查影像，箭頭示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段局部瘤樣凸起，大小約4.5 mm×6.6 mm

圖5 患者4月16日頭顱MRI（3.0T）檢查影像，箭頭示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤

圖6 患者頭部DSA檢查影像

外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療包括直接手術(shù)（包括縫合、夾閉、包裹、孤立等）、頸總或頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、血管內(nèi)治療等[10]。由于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤位置特殊，附近結(jié)構(gòu)復(fù)雜，瘤壁脆弱，手術(shù)難度高，直接手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。動(dòng)脈結(jié)扎僅適合于需要緊急止血且Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)良好者。血管內(nèi)介入治療具有操作相對(duì)簡(jiǎn)便、療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)[11]，因而成為治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤的首選。本例使用覆膜支架行假性動(dòng)脈瘤隔絕術(shù)，支架成功置入動(dòng)脈瘤頸處，術(shù)后再次造影提示動(dòng)脈瘤立即完全不顯影，外展神經(jīng)麻痹迅速好轉(zhuǎn)，證明覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤安全有效[12-14]。

總之，外傷引起的外展神經(jīng)麻痹多合并有其他顱神經(jīng)麻痹，顱腦外傷引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤導(dǎo)致單獨(dú)的外展神經(jīng)麻痹罕見。外傷性動(dòng)脈瘤缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，外傷后又很容易被原有的不同程度的外傷性顱腦損害癥狀、體征所掩蓋，如果警惕性不夠，早期診斷困難，容易漏診、誤診。因此，如果顱腦外傷后出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹，盡管相應(yīng)部位未見顱骨骨折或者發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)骨折，也需要警惕外傷性海綿竇段動(dòng)脈瘤的可能，及時(shí)行頭頸CTA、DSA等針對(duì)性檢查并明確診斷。由于外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤自愈的可能性極小，可能隨時(shí)發(fā)生難以控制的大出血，一旦動(dòng)脈瘤破裂死亡率非常高，因而應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，盡早確診并及時(shí)給予覆膜支架等有效治療，防止發(fā)生致命性的嚴(yán)重后果。

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（本文編輯：雷琪）

R741;R745.1

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.031

中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京100088

2015-06-11

尹世敏smyin@126.com