我今年82歲，患有腔隙性腦梗死。近來由于出現(xiàn)心境低落和喪失興趣而到三級(jí)醫(yī)院就診，被診斷為抑郁癥。醫(yī)生開給阿米替林，每次25毫克，每日3次。誰知服用一天后我就出現(xiàn)了心悸、胸悶的現(xiàn)象，再到醫(yī)院心內(nèi)科就診，作心電圖示室性早搏和QT間期延長(zhǎng)。醫(yī)生說是抗抑郁藥引起的不良反應(yīng)，要我停服該藥。請(qǐng)問我應(yīng)如何正確服用抗抑郁藥？服用抗抑郁藥還會(huì)引起哪些不良反應(yīng)？

上 海 魏先生抗抑郁藥根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制可分為四種。1.非選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，如阿米替林、丙咪嗪等。2.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，如馬普替林、地昔帕明等。3.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，如氟西汀、帕羅西汀等。4.單胺氧化酶抑制劑，如苯乙胺等。

服用抗抑郁藥首先應(yīng)遵循以下原則：1.從小劑量開始，一般為常規(guī)劑量的一半，如能耐受則每隔兩周逐漸加量。2.如服用4～6周后療效不佳則應(yīng)更換另一種類型抗抑郁藥。3.在換用另一種類型抗抑郁藥時(shí)也應(yīng)逐漸減量，以免引起撤藥反應(yīng)。4.盡可能用單一品種，并足量、足療程。5.換藥治療仍無效時(shí)才考慮采用兩種類型的抗抑郁藥。

當(dāng)伴有如下疾病時(shí)應(yīng)選擇不同類型的抗抑郁藥。

1.伴有心臟疾病 許多抑郁癥患者同時(shí)存在心臟疾病，而許多心臟疾病患者也常常伴有抑郁癥，因此在進(jìn)行抗抑郁治療前，最好作心電圖檢查，以便在抗抑郁癥治療前后進(jìn)行比較。目前有臨床研究表明，非選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑與選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑會(huì)增加患者室性早搏和QT間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。像魏先生就是由于阿米替林引起的室性早搏和QT間期延長(zhǎng)，因此對(duì)于伴有心臟疾病的抑郁癥患者盡量避免服用此類藥物。可選用氟西汀，其可安全地用于心臟病患者。

2.伴有失眠 失眠既是抑郁癥的癥狀之一，也可以是許多抗抑郁藥引起的不良反應(yīng)。對(duì)于那些嚴(yán)重的失眠患者，如一旦發(fā)現(xiàn)在服用抗抑郁藥后癥狀加重，可將服藥時(shí)間改在早晨。如在服藥后出現(xiàn)困倦，可將服藥時(shí)間改在睡前，這樣有助于睡眠?？挂钟羲幬魈仗m、度洛西汀、氯米帕明和舍曲林可改善睡眠，故可在晚上或睡前服用。當(dāng)米氮平服用劑量為15毫克或30毫克時(shí)可改善睡眠，當(dāng)劑量增至45毫克時(shí)，其輔助睡眠作用減弱。在服用抗抑郁藥時(shí)也可加服苯二氮類藥物如氯硝西泮，提高失眠治療效果。

3.伴有性功能障礙 許多抗抑郁藥都會(huì)引起性功能障礙，如性高潮延遲或性欲減退，其中選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑尤為顯著。曲唑酮可引起男性勃起異常，因此可改服米氮平。服抗抑郁藥一旦出現(xiàn)性功能障礙可使用抗膽堿藥如育亨賓（禁與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用）、丁螺環(huán)酮以及西地那非。一旦療效不佳則應(yīng)減少抗抑郁藥的劑量。

4.伴有肥胖癥 許多抗抑郁藥能顯著增加患者的體重，如米氮平、帕羅西汀、阿米替林、氯米帕明、多塞平和馬普替林等。由于這類藥物具有較強(qiáng)的抗組胺作用，可導(dǎo)致患者便秘和體重增加。而安非他酮、舍曲林在所有抗抑郁藥物中最不影響患者的體重，肥胖患者可優(yōu)先考慮。

5.伴有慢性疼痛 抑郁癥患者常伴有各種疼痛，而且兩者之間會(huì)產(chǎn)生惡性循環(huán)。對(duì)于這種患者應(yīng)首選非選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如阿米替林、去甲替林和多塞平等，它們?？捎糜谥委煱橛新蕴弁慈缟窠?jīng)性疼痛、偏頭痛等各種疼痛的患者。

為了獲得滿意的療效，抑郁癥患者首先應(yīng)到醫(yī)院就診，由醫(yī)生根據(jù)患者的不同病情給予合適的治療，以防止抗抑郁藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

王仁忠 上海市明珠醫(yī)院內(nèi)科主治醫(yī)生

（王仁忠醫(yī)生每周二、四上午有門診）