廖曉飛

摘要：通過臨床藥師對(duì)1例卒中相關(guān)性肺炎合并感染患者實(shí)施抗感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程，探討臨床藥師在臨床治療中發(fā)揮的作用。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；卒中相關(guān)性肺炎；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

卒中相關(guān)性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性的肺實(shí)質(zhì)炎癥（含肺泡壁）。SAP患者除應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及積極治療原發(fā)病外，抗生素的合理選擇與使用是關(guān)鍵。以下就臨床藥師參與的1例腦出血后并發(fā)肺炎患者的抗感染治療，分析SAP的治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)思路。

1 臨床資料

患者丁某，男性，55歲，體重61kg。主訴：家屬訴入院當(dāng)日早餐后突起言語不清、左側(cè)肢體活動(dòng)受限，隨后出現(xiàn)嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無抽搐，無大小便失禁?；颊咦园l(fā)病以來，精神體力欠佳，食欲睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往高血壓病史2年，未規(guī)律使用降壓藥物，平日未監(jiān)測(cè)血壓。5年前發(fā)現(xiàn)多囊腎，2年前出現(xiàn)腎功能不全，服用尿毒清、金水寶膠囊。否認(rèn)其它相關(guān)疾病及藥物食物過敏史。

入院查體：T：37.0℃，P：69次/min，R：20次/min，Bp：158/98mmHg，SO2：99%，BG：7.8 mmol/L。神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)額紋、鼻唇溝變淺，左眼閉合不全，口角右歪，頸抗。雙下肢無水腫，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽性。余基本正常。輔助檢查：①頭顱CT：右側(cè)外囊區(qū)-額葉血腫破入腦室系統(tǒng)，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血；②心電圖：正常。

最終診斷：①腦出血（破入腦室）；②癥狀性癲癇（額葉）；③肺部感染；④高血壓（II級(jí)）。治療和轉(zhuǎn)歸：經(jīng)脫水降顱壓、降血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗菌、抗癲癇，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療。

2 治療措施

根據(jù)患者起病、病程、臨床表現(xiàn)、體查及輔助檢查，可確診為腦出血。予以脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、清除氧自由基、維持水電解質(zhì)平衡、止血等治療。

入院第3d：患者訴昨晚頭痛，較難忍受，無惡心嘔吐，無視物障礙。查體：發(fā)熱，最高體溫38.5℃。P：90次/min，R：19次/min，Bp：146/102mmHg，SO2：96%。神志嗜睡，呼之反應(yīng)可，頸抗。雙肺可聞及少量濕羅音。輔助檢查：①頭部CTA：左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2-3段動(dòng)脈瘤形成；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段，右側(cè)大腦前、中動(dòng)脈狹窄伴周圍血管網(wǎng)形成。②肺部CT：肺氣腫、雙肺炎癥。③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞10.5×109/L、中性粒細(xì)胞百分比90.7%、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值9.52×109/L、紅細(xì)胞壓積34.9%、血紅蛋白114 g/L；肝腎功能：尿素氮3.31mmol/L，肌酐188μmol/L、尿酸158μmol/L；N末端腦鈉肽659.73pg/ml；肝功能、血糖、血脂、電解質(zhì)均正常。考慮肺部感染，予以左氧氟沙星注射液（0.6g ivgtt qd）抗感染。臨床藥師提醒SAP患者慎用喹諾酮類藥物，醫(yī)生未予采納。

入院第4d：仍有發(fā)熱，最高體溫38.2℃，咳嗽咳痰，雙肺聞及濕羅音。患者下午出現(xiàn)癲性樣抽搐，表現(xiàn)為右上肢屈曲，右下肢伸直，呈強(qiáng)直樣收縮，發(fā)作時(shí)伴意識(shí)模糊，牙關(guān)緊閉和雙眼向右側(cè)凝視，呼之不應(yīng)，有時(shí)清醒，癥狀持續(xù)約2min后自行好轉(zhuǎn)。腦電圖示癇性放電。考慮癥狀性癲癇發(fā)作，加用丙戊酸鈉抗癲癇。

入院第6d：躁動(dòng)不安，略有頭痛，最高體溫38.5℃，咳嗽咳痰，雙肺聞及濕羅音。感染癥狀未見好轉(zhuǎn)，醫(yī)生將抗生素改為美羅培南（1g ivgtt q8h）。臨床藥師發(fā)現(xiàn)后及時(shí)向醫(yī)生建議使用哌拉西林他唑巴坦（2.25g ivgtt q6h）且說明理由，醫(yī)生采納。

入院第10d：T：37.2℃，無咳嗽咳痰。病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：肺炎克雷伯桿菌（ESBL+），對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南等敏感，對(duì)左氧氟沙星、氨芐西林、慶大霉素、復(fù)方新諾明等耐藥。所選抗菌藥物與藥敏結(jié)果一致，無需調(diào)整抗菌藥物。

入院第13d：患者神志清楚，頭痛明顯緩解，夜間睡眠好轉(zhuǎn)。T：36.8℃；P：80次/min；R：20次/min；Bp：124/89mmHg；SO2：99%。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.52×109/L、中性粒細(xì)胞百分比63.3%?；颊吒腥景Y狀得到控制，予以停用抗菌藥物。

入院第20d：患者一般生命體征平穩(wěn)，未有癲癇發(fā)作。復(fù)查肺部CT較前有明顯吸收。血常規(guī)：白細(xì)胞7.83×109/L、中性粒細(xì)胞百分比66.5%，表明感染得到控制，轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療。

3 討論與評(píng)價(jià)

3.1治療SAP抗生素的選擇 SAP診治中國(guó)專家共識(shí)推薦[1]：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者可選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略。該患者入院時(shí)體查無感染征象；入院第3d，醫(yī)生根據(jù)其體溫、血象、肺部聽診及CT，考慮肺部感染，屬于卒中相關(guān)性肺炎。醫(yī)生予以左氧氟沙星注射液抗感染，但在治療約3d后患者感染癥狀未見好轉(zhuǎn)而新有癲癇癥狀發(fā)生，而病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果尚未能獲知。臨床藥師建議將抗生素改為哌拉西林他唑巴坦，醫(yī)生采納。之后患者感染癥狀逐步得到控制。實(shí)際上患者感染的病原菌為一種對(duì)左氧氟沙星耐藥而對(duì)哌拉西林他唑巴坦敏感的多重耐藥菌。

3.2美羅培南不可與丙戊酸鈉同時(shí)使用?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[2]及藥品說明書[5]與相關(guān)文獻(xiàn)[3]均明確指出美羅培南與丙戊酸鈉同時(shí)應(yīng)用時(shí)，會(huì)使丙戊酸鈉的血藥濃度急劇降低，而導(dǎo)致癲癇再發(fā)作。此外，藥品說明書[4]指出美羅培南慎用于有癲癇史或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的患者。

3.3防治產(chǎn) ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）。細(xì)菌感染的藥物選擇2014年中國(guó)專家共識(shí)[5]指出：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方藥物可首選用于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌所致的輕度至中度感染。在已上市的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。碳青霉烯類對(duì)產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌敏感性很高，臨床療效顯著，在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)，可選擇碳青霉烯類抗菌藥物。產(chǎn)ESBLs菌株通常對(duì)氟喹諾酮類耐藥，不適用于其經(jīng)驗(yàn)治療。

基于以上，臨床藥師建議調(diào)整使用哌拉西林他唑巴坦抗感染，后來培養(yǎng)加藥敏提示肺克（ESBL+）對(duì)哌拉西林他唑巴坦敏感，證實(shí)臨床藥師所推薦方案是合理的。

3.4哌拉西林他唑巴坦（8：1）用量的確定?；颊?年前發(fā)現(xiàn)多囊腎，2年前出現(xiàn)腎功能不全，其血清肌酐188μmol/L，可得肌酐清除率為33.86ml/min。根據(jù)指南[6]及說明書[7]，該患者的推薦用量均為2.25g/次，每6h 1次。

3.5療效與療程，一般通過白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等指標(biāo)判斷肺炎臨床緩解，綜合分析指導(dǎo)臨床用藥。經(jīng)過有效的治療，卒中相關(guān)性肺炎通常在48～72h內(nèi)就有明顯的臨床改善（否則應(yīng)考慮調(diào)整給藥方案）[1]?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌悾话阋擞弥馏w溫正常、癥狀消退后72～96h[2]。治療SAP療程最短為5d，平均7～10d。該患者使用哌拉西林他唑巴坦2d后癥狀明顯改善，8d后停用抗菌藥物，停藥后未再發(fā)。

3.6不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)

3.6.1哌拉西林他唑巴坦所致出血反應(yīng)[4，8]。哌拉西林他唑巴坦可引起血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致出血，應(yīng)定期檢查患者的凝血功能，監(jiān)測(cè)是否有黑便、牙齦出血等事件的發(fā)生。腎功能損害患者哌拉西林和他唑巴坦血清除半衰期均隨著肌酐清除率的下降而延長(zhǎng)，尤其應(yīng)監(jiān)測(cè)其凝血時(shí)間。一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即停用并采取適當(dāng)措施。慶幸的是該患者未有發(fā)生再出血。

3.6.2喹諾酮類等藥物慎用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。碳青霉烯類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、單酰胺菌素類等抗菌藥可引發(fā)癲癇發(fā)作[8]。左氧氟沙星注射液的說明書也指出：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及癲癇史患者應(yīng)慎用。該患者入院第4d癲癇發(fā)作與使用左氧氟沙星可能有一定關(guān)系。

4 小結(jié)與體會(huì)

合理選擇并正確使用抗菌藥物是治療SAP的關(guān)鍵。選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)多方面考慮，做到個(gè)體化精準(zhǔn)給藥，保證治療的安全有效。臨床藥師可為醫(yī)師提供具有重要價(jià)值的建議。

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編輯/趙恒德