蘇孟勤　鐘巍　任蘇恩

【摘要】 目的：分析在心血管內(nèi)科介入手術(shù)過(guò)程中給予喉罩麻醉的臨床效果。方法：選取本院2013年1月-2015年6月期間收治的心血管內(nèi)科介入手術(shù)患兒52例作為研究對(duì)象，按照不同麻醉方法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各26例，其中試驗(yàn)組行喉罩麻醉，對(duì)照組行氣管插管麻醉。分別觀察兩組患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，比較拔管時(shí)間及清醒時(shí)間和蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組患兒在麻醉后的不同時(shí)刻（T2、T3、T4時(shí)刻）的心率（HR）與平均動(dòng)脈壓（MAP）均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組的拔管時(shí)間與清醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。試驗(yàn)組蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)、咽痛、喉痙攣等不良反應(yīng)的發(fā)生率為11.5%，明顯低于對(duì)照組的38.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：心血管內(nèi)科疾病患者在行介入手術(shù)中，采用喉罩麻醉具有良好的效果。與傳統(tǒng)氣管插管相比，其具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、縮短清醒時(shí)間、降低蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 心血管內(nèi)科； 介入手術(shù)； 喉罩； 麻醉效果； 血流動(dòng)力學(xué)

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of laryngeal mask in the anesthesia of interventional surgery of cardiovascular internal medicine.Method：52 children with interventional surgery in cardiovascular internal medicine were selected in our hospital from January 2013 to June 2015，and they were divided into the experimental group and the control group according to the different anesthesia methods，26 cases in each group.The experimental group was given laryngeal mask anesthesia，the control group was given tracheal intubation.The hemodynamic indexes， extubation time，waking time and adverse reactions in recovery phase between the two groups were observed and compared.Result：The heart rate（HR），the mean arterial pressure（MAP） of the experimental group at different time after anesthesia（at T2，T3，T4 time） were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The extubation time and waking time of the experimental group were significantly shorter than the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The incidence of adverse reactions（restlessness，sore throat，laryngeal spasm） in the experimental group was 11.5%，which was significantly lower than 38.5% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In cardiovascular internal medicine disease patients with interventional operation，using a laryngeal mask for anesthesia has a good effect.Compared with endotracheal intubation，it has the advantages of stabilize hemodynamics，shorten the waking time and reduce the incidence of adverse reactions in the recovery phase，is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Cardiovascular internal medicine； Interventional surgery； Laryngeal mask； Anesthesia effect； Hemodynamic

First-authors address：The Chest Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.013

心血管內(nèi)科手術(shù)患者的麻醉，對(duì)肌肉松弛程度沒(méi)有特殊要求，但需要患者處于良好的麻醉狀態(tài)，且術(shù)后能夠在短時(shí)間內(nèi)清醒，這就對(duì)麻醉醫(yī)師的工作提出了挑戰(zhàn)[1]。喉罩作為一種通氣形式，介于氣管插管和面罩之間，由于具有操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少、患者耐受性高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用[2]。本研究選取本院收治的心臟內(nèi)科疾病手術(shù)患兒進(jìn)行分析，以期探討喉罩麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月-2015年6月收治的心血管內(nèi)科介入手術(shù)患兒52例作為研究對(duì)象，按照不同麻醉方法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《各類(lèi)心血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]，患兒經(jīng)臨床檢查、影像學(xué)檢查后確診；（2）患兒資料完整、符合手術(shù)指征；（3）本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者或家屬均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝、腦、腎功能不全者；（2）認(rèn)知障礙，不能配合本研究進(jìn)行；（3）具有藥物禁忌證。試驗(yàn)組中，男13例（50.0%），女13例（50.0%）；年齡8個(gè)

月～9歲，平均（5.8±1.4）歲；體重6.0～25.4 kg，平均（16.1±2.7）kg；疾病類(lèi)型：室間隔缺損8例，房間隔缺損7例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉9例，其他2例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)2例；對(duì)照組中，男15例（57.7%），女11例（42.3%），年齡6個(gè)月～10歲，平均（6.2±1.1）歲；體重6.1～27.0 kg，平均（16.5±3.1）kg；疾病類(lèi)型：室間隔缺損10例，房間隔缺損6例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉7例，其他3例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)1例。兩組患者在性別、年齡、體重、疾病類(lèi)型、ASA分級(jí)等一般資料上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前操作 所有患兒術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h，建立靜脈通道。進(jìn)入手術(shù)室后于術(shù)前30 min肌注阿托品，劑量按照0.02 mg/kg計(jì)算，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，并做準(zhǔn)確記錄。

1.2.2 麻醉操作 患兒進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)分別應(yīng)用氯胺酮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚，劑量分別為1 mg/kg、0.1 mg/kg、1 mg/kg，使用面罩進(jìn)行通氣支持。當(dāng)患兒意識(shí)消失后，試驗(yàn)組置入喉罩，將氣囊充氣后和患兒的呼吸回路相連接，保留自主呼吸。對(duì)照組注射順式阿曲庫(kù)銨（0.1 mg/kg），然后實(shí)施氣管插管，和呼吸回路相連接，控制患兒的呼吸情況。在手術(shù)過(guò)程中，兩組患兒持續(xù)泵入丙泊酚（1 mg/kg），并吸入七氟醚維持麻醉，濃度控制在1.5%左右。

1.2.3 移除操作 試驗(yàn)組患兒封堵完成后，將靜脈導(dǎo)管拔除停止用藥，進(jìn)行壓迫止血時(shí)可以將喉罩拔除。對(duì)照組患兒在封堵操作前5 min停藥，患兒恢復(fù)自主呼吸后，拔除氣管插管。然后將患兒送入復(fù)蘇室，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，待完全清醒后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察并監(jiān)測(cè)患兒圍麻醉期（T1～T4期，其中T1：麻醉前，T2：置入喉罩或插管后，T3：拔除喉罩或拔管后，T4：清醒后）HR、MAP、SpO2等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況；（2）記錄并比較患兒的拔管時(shí)間和清醒時(shí)間[4]；（3）觀察并記錄患兒蘇醒期間的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組T1時(shí)刻各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組在T2、T3、T4時(shí)刻的HR明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.212，P=0.031；t=4.537，P=0.001；t=2.057，P=0.044），且MAP均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.556，P=0.001；t=3.032，P=0.004；t=4.123，P=0.001），而兩組各時(shí)刻SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組拔管時(shí)間和清醒時(shí)間比較 試驗(yàn)組患兒的拔管時(shí)間、清醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.3 兩組蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患兒共出現(xiàn)躁動(dòng)、咽痛、喉痙攣不良反應(yīng)3例，總發(fā)生率為11.5%；對(duì)照組共出現(xiàn)不良反應(yīng)10例，總發(fā)生率為38.5%。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

新生兒在先天性因素的影響下，心臟內(nèi)科疾病的發(fā)生率較高，其發(fā)生率在0.4%～1%之間[5]，主要是心臟、血管異常發(fā)育導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變，或者本應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道沒(méi)有正常閉合。該疾病病種多，臨床癥狀表現(xiàn)差異大，輕度患兒可能終身沒(méi)有明顯癥狀，重癥患兒出生后就可能出現(xiàn)缺氧、休克、夭折現(xiàn)象[6]。因此，大多數(shù)患兒都需要采用手術(shù)矯正治療方案。目前臨床上以介入手術(shù)為主，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后良好的優(yōu)點(diǎn)，且得到患兒和家長(zhǎng)的認(rèn)可。由于患兒在疾病的影響下，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，循環(huán)功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，導(dǎo)致手術(shù)和麻醉耐受程度低[7]。另外，在臨床操作中，動(dòng)靜脈穿刺、導(dǎo)管建立帶來(lái)的疼痛與造影檢查、機(jī)械刺激引起的患兒咳嗽、惡心、呼吸急促，這些都會(huì)為手術(shù)治療帶來(lái)不利影響，因此在臨床上對(duì)麻醉提出了較高的要求：一方面，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，能夠穩(wěn)定患兒的呼吸及循環(huán)功能；另一方面，麻醉操作簡(jiǎn)單易行，能夠在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)麻醉或清醒的效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。

一般情況下，靜脈麻醉容易引起呼吸道梗阻，且手術(shù)中不容易發(fā)現(xiàn)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。采用氣管插管麻醉，有利于對(duì)患者的呼吸道進(jìn)行控制，手術(shù)過(guò)程中可以避免出現(xiàn)誤吸、反流等現(xiàn)象[9]。但是，考慮到患兒年齡小，呼吸道發(fā)育不完善，具有特殊的解剖特點(diǎn)，在插管操作上存在難度[10]。王曉亮等[11]的研究中報(bào)道，患兒黏膜組織嬌嫩，插管后容易發(fā)生聲門(mén)水腫，增強(qiáng)了心血管反應(yīng)。在這種情況下，需要采取深麻醉措施或加用肌松藥，結(jié)果延遲了蘇醒時(shí)間，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生，且對(duì)動(dòng)靜脈穿刺的止血造成困難。相比之下，喉罩通氣能夠保留患者的自主呼吸，不需要使用肌松藥，手術(shù)完成后即可拔除，清醒時(shí)間短，而且不會(huì)造成嗆咳、聲門(mén)水腫等反應(yīng)。相關(guān)研究中指出，在淺麻醉狀態(tài)下，喉罩的耐受性更高，不僅氣管痙攣發(fā)生率低，而且能夠保持良好的通氣[12]。當(dāng)然，該方案的缺陷是要確保喉罩對(duì)喉口處于完全封閉的狀態(tài)，否則可能會(huì)發(fā)生誤吸、反流。

根據(jù)臨床實(shí)踐并結(jié)合本次手術(shù)操作，可以得出以下幾點(diǎn)體會(huì)：第一，加強(qiáng)術(shù)前訪(fǎng)視?？紤]到患兒術(shù)后容易發(fā)生肺部感染，要求在術(shù)前進(jìn)行心肺功能檢測(cè)，將其調(diào)整到穩(wěn)定狀態(tài)。另一方面，要求護(hù)理人員加強(qiáng)和患兒、家長(zhǎng)之間的交流，有利于增強(qiáng)信任感和治療信心，疏導(dǎo)不良情緒或心理，促使手術(shù)操流程順利進(jìn)行。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頭大、頸短、上呼吸道狹窄患兒，呼吸道阻塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，而且對(duì)缺氧的耐受程度低，可能與這些患兒呼吸道分泌物多、肺部氧氣儲(chǔ)存量少有關(guān)[13]。第二，注重麻醉藥物的選擇。氯胺酮在麻醉藥物中比較特殊，因?yàn)樵诼樽碜饔玫耐瑫r(shí)，還能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛功效，因其器官毒副作用小的特性尤其適用于小兒[14]。但如果藥物劑量高、注射速度快，也會(huì)引起呼吸抑制、喉痙攣、術(shù)后發(fā)生胃腸道反應(yīng)、精神異常等癥狀。七氟醚的特點(diǎn)是誘導(dǎo)時(shí)間短，達(dá)到麻醉和清醒狀態(tài)較快，而且容易控制麻醉深度，不良反應(yīng)發(fā)生少。因此在術(shù)中吸入七氟醚維持麻醉有利于手術(shù)的進(jìn)行。第三，提高手術(shù)質(zhì)量。在心血管內(nèi)科手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)成功的保證是麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師的密切配合，嚴(yán)格遵循手術(shù)流程。術(shù)中患者如果發(fā)生心律失常，要及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)可以暫停手術(shù)以減輕刺激；對(duì)患者進(jìn)行造影劑注射、封堵器侵入等操作時(shí)，要保證麻醉深度。另外，維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，最好可以對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，以便掌握各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況，尤其是存在心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓、心律失常等癥狀的患者或病情危重患者。

本次研究結(jié)果顯示：在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)上，患兒置入喉罩后、拔除喉罩后、清醒后的心率、血壓水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明患兒的生命體征趨于更加穩(wěn)定的狀態(tài)。26例試驗(yàn)組患兒平均拔管時(shí)間為（1.5±0.8）min，清醒時(shí)間為（14.6±2.5）min，均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在蘇醒期間，試驗(yàn)組出現(xiàn)躁動(dòng)、咽痛、喉痙攣各1例，總發(fā)生率為11.5%，明顯低于對(duì)照組的38.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與汪麗娜等[15]的研究結(jié)果基本一致，表明喉罩麻醉安全性更高。

綜上所述，心血管內(nèi)科疾病患者行介入手術(shù)中，采用喉罩麻醉具有良好的效果。與氣管插管相比，喉罩麻醉能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、縮短清醒時(shí)間、降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在臨床上優(yōu)先選用。

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（收稿日期：2015-09-02） （本文編輯：歐麗）