杜國(guó)聰　李啟中　楊朝華

【摘要】 目的：探討動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和股骨近端鎖定鋼板（LPFP）內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效、預(yù)后及安全性，為股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方法的選擇提供依據(jù)。方法：選取2011年5月-2014年5月擬于本院行手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者150例，按手術(shù)內(nèi)固定方法將其分為DHS組、PFNA組和LPFP組，每組各50例。比較三組患者的手術(shù)情況、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、近期和遠(yuǎn)期預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：DHS組和LPFP組的手術(shù)情況、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、近期和遠(yuǎn)期預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與PFNA組比較，DHS組和LPFP組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均較長(zhǎng)，術(shù)中出血量則較多，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的Harris評(píng)分及Harris評(píng)分優(yōu)良率均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PFNA組的30 d死亡率和1年死亡率分別為2.00%和6.00%，均明顯低于DHS組的16.00%和22.00%及LPFP組的16.00%和20.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PFNA內(nèi)固定較DHS、LPFP等其他內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效更佳，可更好地促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有良好的可行性和安全性，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折； DHS； PFNA； 股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定； 療效； 預(yù)后

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect，prognosis and safety of dynamic hip screw（DHS），proximal femoral intramedullary nail（PFNA） and locking proximal femoral plate（LPFP） internal fixation for the treatment of femoral trochanter fracture，and provide the reference for the choice of internal fixation methods of femoral trochanter fracture.Method：150 patients with femoral trochanter fracture who needed surgical treatment in our hospital from May 2011 to May 2014 were selected and divided into the DHS group，the PFNA group and the LPFP group according to surgical internal fixation method，50 cases in each group.The operation situation，hip function recovery，immediate and long-term prognosis and complications of three groups were compared.Result：The operation situation，hip function recovery，immediate and long-term prognosis and complications of the DHS group and LPFP group had no statistical significant differences（P>0.05）.Compared with PFNA group，the operation time，hospital stay，postoperative early functional exercise time and fracture healing time of DHS group and LPFP group were significantly longer，the intraoperative blood loss amount were significantly increased，and postoperative 1 month and 3 months Harris score and the excellent rate of Harris score were significantly lower，the differences were statistically significant（P<0.05）.The 30-day mortality and 1 year mortality of the PFNA group were 2.00% and 6.00% respectively，which were significantly lower than 16.00% and 22.00% of the DHS group，16.00% and 20.00% of LPFP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Postoperative total complications incidence of three groups had no statistical significant difference（P>0.05）.Conclusion：Compared with DHS and LPFP and other internal fixation method，PFNA internal fixation for the treatment of femoral trochanter fracture can gain better curative effect，can better promote hip joint function recovery and immediate and long-term prognosis without increasing the occurrence of postoperative complications，thus PFNA internal fixation has good feasibility and safety and is worthy of clinical use.

【Key words】 Femoral trochanter fracture； DHS； PFNA； Locking proximal femoral plate internal fixation； Curative effect； Prognosis

First-authors address：Gaoyao District Peoples Hospital of Zhaoqing City，Zhaoqing 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.008

股骨粗隆間骨折是常見的骨折之一，其患者多數(shù)為高齡患者，機(jī)體功能差且基礎(chǔ)疾病多，治療難度大[1]。傳統(tǒng)的治療方法是以骨牽引為主，但其治療后并發(fā)癥較多，易造成膝關(guān)節(jié)、髖功能障礙，影響患者日常生活質(zhì)量，同時(shí)患者病死率較高[2]。早期手術(shù)治療是目前公認(rèn)的首選方案[3]。然而，股骨粗隆間骨折患者常伴有骨質(zhì)疏松，致其內(nèi)固定的可靠程度降低[4]，因此，尋找安全有效的內(nèi)固定方法對(duì)股骨粗隆間骨折治療方法的選擇及其手術(shù)治療效果的提高均具有重要意義。動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和股骨近端鎖定鋼板（LPFP）等均是股骨粗隆間骨折手術(shù)內(nèi)固定常用方法[5-6]。目前關(guān)于DHS、PFNA、LPFP等不同內(nèi)固定方法對(duì)股骨粗隆間骨折手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、療效、預(yù)后等的影響研究較少。本研究通過對(duì)DHS、PFNA、LPFP等不同內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后Harris評(píng)分、近遠(yuǎn)期預(yù)后情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行比較，旨在探究DHS、PFNA、LPFP等不同內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的可行性和安全性，為股骨粗隆間骨折手術(shù)治療內(nèi)固定方法的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2014年5月擬于本院行手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)影像學(xué)等檢查確診為股骨粗隆間骨折，均為單側(cè)股骨粗隆間骨折且均對(duì)試驗(yàn)知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除開放骨折、陳舊性骨折、病理性骨折或既往髖部病變或骨折患者、合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等其他全身嚴(yán)重疾病患者?；颊呔霞{入標(biāo)準(zhǔn)，無患者排除，因此最終納入患者例數(shù)為150例。按手術(shù)內(nèi)固定方法將入選患者分為DHS組、PFNA組和LPFP組，每組各50例。DHS組中，男26例，女24例；年齡28～82歲，平均（62.59±6.68）歲；骨折AO分型：A1型8例，A2型28例，A3型14例；合并高血壓4例，合并糖尿病3例。PFNA組中，男25例，女25例；年齡24～80歲，平均（62.45±6.18）歲；骨折AO分型：A1型9例，A2型26例，A3型15例；合并高血壓4例，合并糖尿病4例。LPFP組中，男26例，女24例；年齡25～82歲，平均（62.51±6.07）歲；骨折AO分型：A1型10例，A2型27例，A3型13例；合并高血壓5例，合并糖尿病3例。三組患者的性別、年齡、骨折AO分型、合并疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 DHS組采用動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療、PFNA組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療，LPFP組采用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均在入院后1周內(nèi)完成手術(shù)，合并高血壓患者術(shù)前1 d內(nèi)保持血壓平穩(wěn)，合并糖尿病患者采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注治療控制血糖穩(wěn)定，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行禁食禁水，術(shù)前半小時(shí)常規(guī)采用靜脈滴注抗生素，進(jìn)行消毒備皮后進(jìn)行麻醉，采用平臥位，雙下肢置于骨科牽引床上，于C型臂X線透視機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行骨折復(fù)位，閉合復(fù)位不良者行有限切開復(fù)位，成功復(fù)位后行固定治療。

1.2.2 動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù) 動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）內(nèi)固定手術(shù)的詳細(xì)操作具體見參考文獻(xiàn)[7]。

1.2.3 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù) 患肢伸直，健肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲約90°置于骨科牽引床上。于大粗隆上6 cm處作一長(zhǎng)度7～10 cm的縱切口，將臀肌筋膜切開，將臀大肌分開并觸及大粗隆尖部，于大粗隆尖部上開孔，髓腔放置導(dǎo)針。將主釘釘入股骨近端的髓腔內(nèi)，調(diào)整使骨折斷加壓，并于錦緞鎖孔向股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針，針尖位于股骨頸正中下1/3處，采用空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，并打入PFNA螺旋刀，鎖定螺旋刀并在定位器的引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端鎖釘1枚，取下定位器并旋入主釘?shù)奈裁薄Ａ糁靡髂z片，縫合創(chuàng)口。

1.2.4 股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù) 股骨近端鎖定鋼板（LPFP）內(nèi)固定手術(shù)的具體治療方法具體見參考文獻(xiàn)[8]。

1.2.5 術(shù)后治療 三組患者術(shù)后均行預(yù)防性抗感染治療，常規(guī)行生命體征監(jiān)護(hù)，給予5000 U的低分子肝素皮下注射以預(yù)防血栓的形成，靜脈推注西咪替丁0.2 mg/次，2次/d，以預(yù)防消化道出血和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，術(shù)后24 h后開始行股四頭肌收縮鍛煉，并盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)三組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的Harris評(píng)分等髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、30 d死亡率和1年死亡率等預(yù)后情況及骨折不愈合、內(nèi)固定物斷裂或松動(dòng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和心臟系統(tǒng)并發(fā)癥等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Harris評(píng)分：評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疼痛、畸形、活動(dòng)度等，分值范圍0～100分，分值越高患者的髖關(guān)節(jié)功能越好，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組計(jì)量資料比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)情況比較 DHS組和LPFP組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與PFNA組比較，DHS組和LPFP組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，術(shù)中出血量則較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 DHS組和LPFP組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DHS組和LPFP組術(shù)后1個(gè)月和

3個(gè)月的Harris評(píng)分及Harris評(píng)分優(yōu)良率均明顯低于PFNA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組近期和遠(yuǎn)期預(yù)后情況比較 DHS組和LPFP組近期和遠(yuǎn)期預(yù)后情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PFNA組30 d死亡率和1年死亡率均明顯低于DHS組及LPFP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組切口均一期愈合且均無股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、股骨干骨折等情況發(fā)生，且三組術(shù)后骨折不愈合、內(nèi)固定物斷裂或松動(dòng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和心臟系統(tǒng)并發(fā)癥的總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.398，P=0.819），見表4。

3 討論

在臨床骨折病癥中，股骨粗隆間骨折是一種較為常見的骨折，該骨折病癥中，老年人為主要患病人群[10]。手術(shù)治療是股骨粗隆間骨折的常用方法，可實(shí)現(xiàn)骨折的良好復(fù)位，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11]。本研究中的150例股骨粗隆間骨折患者中絕大部分為高齡患者，高齡患者本身各項(xiàng)身體機(jī)能均減退，而且常合并高血壓、糖尿病等疾病，致使其股骨粗隆間骨折的治療難度大。高齡股骨粗隆間骨折患者同時(shí)常伴有骨質(zhì)疏松，術(shù)中采用內(nèi)固定治療時(shí)，極易發(fā)生螺釘切割、內(nèi)固定失效以及髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等而需要中轉(zhuǎn)手術(shù)方式，改行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，這樣不但會(huì)耽誤患者的治療，給患者帶來痛楚，更在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12-13]。因此尋找安全有效的內(nèi)固定方法對(duì)改善股骨粗隆間骨折的療效具有重要意義。目前應(yīng)用內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折器材很多，主要分為三大類：（1）釘板結(jié)構(gòu)，如Jewett釘板、加壓滑移螺釘（DHS、DCS、CHS）、LPFP、麥?zhǔn)嚣Z頭釘、經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板（PCCP）等；（2）髓內(nèi)固定系統(tǒng)，如PFN、PFNA、Gamma釘、第三代Gamma釘（Gamma3）及INTERTAN等；（3）多枚斯氏釘或空心螺絲釘固定[14]。可選的內(nèi)固定器材較多，此類型骨折的最佳內(nèi)固定方式仍是爭(zhēng)論焦點(diǎn)[15]。目前關(guān)于不同內(nèi)固定方法應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的療效和預(yù)后情況比較的研究較少。明確不同內(nèi)固定方法應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的可行性和安全性可為股骨粗隆間骨折手術(shù)療效的提高和預(yù)后的改善提供指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折較采用動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)和股骨近端鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療可取得更好的療效，其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)間和骨折愈合時(shí)間短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的Harris評(píng)分及其優(yōu)良率較高，1個(gè)月死亡率和和1年的死亡率均降低。股骨近端防旋髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定穩(wěn)定，患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血量少，手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷影響較小，其術(shù)后恢復(fù)快，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，對(duì)患者的生存質(zhì)量提高具有重要意義，而其術(shù)后預(yù)后情況亦較好，因此股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是治療股骨粗隆間骨折行之有效的方法。股骨近端防旋髓內(nèi)釘、動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)和股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折術(shù)后均無股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、股骨干骨折等并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后骨折不愈合、內(nèi)固定物斷裂或松動(dòng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率亦較低，因此采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折是安全有效的方法。股骨近端防旋髓內(nèi)釘技術(shù)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，采用螺旋刀片代替?zhèn)鹘y(tǒng)的2枚螺釘固定，確保了最大限度地骨質(zhì)填壓，達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐的效果。其內(nèi)固定穩(wěn)定性高，有利于股骨粗隆間骨折療效的提高和預(yù)后的改善。然而，由于本研究的樣本量較小，且股骨粗隆間骨折療效及預(yù)后情況受患者基礎(chǔ)疾病等個(gè)體因素影響較大，因此明確股骨粗隆間骨折不同內(nèi)固定方法的療效和預(yù)后情況需更大樣本量的進(jìn)一步全面試驗(yàn)設(shè)計(jì)及深入研究。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定較DHS、LPFP等其他內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折可更好地促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，并且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有良好的可行性和安全性，是股骨粗隆間骨折安全有效的治療方法。

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（收稿日期：2015-08-14） （本文編輯：歐麗）