劉庭芳

中國醫(yī)改，從早期提出的“四梁八柱”，到后來提出的“五個(gè)齒輪的咬合與聯(lián)動(dòng)”，再到最新提出的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，每個(gè)過程都是難上加難，新老問題層出不窮

中國上一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱醫(yī)改）始于1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。但是囿于現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中的諸多問題，上一輪醫(yī)改依舊有很多地方需要改進(jìn)，所以2009年啟動(dòng)了新醫(yī)改。

醫(yī)改的結(jié)構(gòu)包括下面幾個(gè)方面。

一是保障體系。主要包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、大病統(tǒng)籌（公務(wù)員仍享受公費(fèi)醫(yī)療）等。其次，是發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)。同時(shí)，提倡各種保險(xiǎn)的整合，實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)的異地結(jié)算等。

二是公共衛(wèi)生服務(wù)體系。即以公共品、半公共品的形式為全民提供有效的公共衛(wèi)生服務(wù)。其中包括健康管理、慢病管理、傳染病防治等。

三是醫(yī)療服務(wù)體系。

四是醫(yī)藥供應(yīng)體系。

五是公立醫(yī)院改革。此為難中之難。

應(yīng)將上述五個(gè)維度構(gòu)建成緊密咬合與聯(lián)動(dòng)的系統(tǒng)工程。而“三醫(yī)”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）聯(lián)動(dòng)，則更是保證醫(yī)改良性推動(dòng)的關(guān)鍵。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”不暢的根本原因是：醫(yī)改的決策與推行非但涉及到眾多政府部委，如國家發(fā)改委、財(cái)政部、國家衛(wèi)計(jì)委、食藥監(jiān)局、人社部等部門。每個(gè)部門間還有一個(gè)利益和權(quán)力的博弈，每個(gè)部門多從自己的角度考慮問題。比如新農(nóng)合到底是衛(wèi)生部門管還是人社部門管始終都在博弈中。而國家醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上的降格，對(duì)醫(yī)改決策與統(tǒng)合能力，也可能產(chǎn)生負(fù)面影響。

公立醫(yī)院改革

以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)的改革，主要是把“辦”醫(yī)院和“管”醫(yī)院分開，使所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、監(jiān)督權(quán)三者適度分離、互相制約。通過醫(yī)院管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院的發(fā)展、建設(shè)與院長聘任及績效考核；院長作為醫(yī)院真正的法人代表，具有管理與經(jīng)營的權(quán)力和責(zé)任。

醫(yī)改是個(gè)世界性難題。在中國，公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個(gè)主戰(zhàn)場。從早期提出的“四梁八柱”，到后來提出的“五個(gè)齒輪的咬合與聯(lián)動(dòng)”，再到最新提出的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。每個(gè)過程都是難上加難，新老問題層出不窮。

目前，中國面臨著醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生費(fèi)用大幅度增長的現(xiàn)狀（其增速已經(jīng)超過了中國GDP增速）。當(dāng)然，這個(gè)問題仁者見仁、智者見智。比如，美國的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占其全國GDP的16%到17%，而中國這方面的費(fèi)用雖然比醫(yī)改之前上升了2個(gè)多百分點(diǎn)，現(xiàn)在也只是5%多一點(diǎn)。通常，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的結(jié)構(gòu)是一分為三：一份是國家投入，一份是自己支付，還有一份是社會(huì)負(fù)擔(dān)。在發(fā)達(dá)國家，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的一份占小頭，政府或社會(huì)支付占大頭。當(dāng)前，從整體上看，中國醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比醫(yī)改前呈現(xiàn)改善趨勢，據(jù)國情來衡量，其成果是值得肯定的，但總體上老百姓自費(fèi)占比仍然偏高，這也是下一步醫(yī)改需要進(jìn)一步探索和解決的問題之一。

實(shí)際上，醫(yī)療費(fèi)用上漲背后有著復(fù)雜的因素。這里面既包括高新技術(shù)使用、新藥使用、檢查增加等一些不可避免的情況，也存在諸如公立醫(yī)院的國家投入不足，公立醫(yī)院為了自己的生存或者發(fā)展實(shí)行誘導(dǎo)性醫(yī)療服務(wù)的問題。再如，醫(yī)療服務(wù)與病人之間的信息不對(duì)稱帶來不正常的費(fèi)用增長。

針對(duì)這些問題，要通過醫(yī)改破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端，即取消過去的藥品采購加成。但是，有些實(shí)際問題卻不易解決，如取消藥品加成以后，地方財(cái)政無力給醫(yī)院以應(yīng)有的補(bǔ)償，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益和積極性都受到一定程度的影響，而患者本人并沒有體會(huì)到明顯的實(shí)惠。

鑒此，雖然醫(yī)改提出要頂層制度設(shè)計(jì)促使公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的積極性相統(tǒng)一，但是，從落實(shí)情況看，其成效卻不盡如人意。一方面，患者并未感受到實(shí)惠；另一方面，醫(yī)務(wù)人員受教育的高成本以及付出的勞動(dòng)，與其收入之間存在剪刀差，導(dǎo)致一部分醫(yī)生為了補(bǔ)償不足，做出一些與公立醫(yī)院性質(zhì)不符的事情。從這個(gè)角度分析，醫(yī)生的紅包問題、回扣問題，或者是誘導(dǎo)醫(yī)療和誘導(dǎo)服務(wù)，即所謂灰色收入問題的背后，都有著復(fù)雜的背景。

高層醫(yī)改方案提出醫(yī)生薪酬要與其勞動(dòng)和付出相適應(yīng)，加強(qiáng)績效考核，以此來調(diào)動(dòng)他們的積極性，并校正醫(yī)療行為。但這個(gè)過程不可能一蹴而就。在國外，醫(yī)生的工資一般都是全國平均工資的3到5倍。在中國，如果把醫(yī)生的工資提高3到5倍，那么，行業(yè)內(nèi)外的容忍度怎么樣？這筆開支從哪里出？都是需要商榷的。

中國縣級(jí)以上的醫(yī)院有3000多家，其中福建三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)或可借鑒。三明的醫(yī)改是“一體兩翼”，同時(shí)解決醫(yī)院公益性和醫(yī)務(wù)人員積極性的問題，對(duì)醫(yī)生實(shí)行年薪制。比如一般科主任年薪能夠達(dá)到30多萬元；院長作為政府的代表，其年薪由政府財(cái)政解決，不在醫(yī)院享受薪酬，從而有利于醫(yī)院的管理工作。三明的經(jīng)驗(yàn)表明：醫(yī)院的高收入，并不一定要通過賣貴藥或者誘導(dǎo)服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)，而是通過控制成本等措施可以實(shí)現(xiàn)?？傮w來看，三明作為公立醫(yī)院改革的樣本，其經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

分級(jí)診療

另一個(gè)改革重點(diǎn)是分級(jí)診療?，F(xiàn)在大量病人都是往城市里跑，尤其是大城市的大醫(yī)院里人滿為患，一床難求，但基層醫(yī)院卻門可羅雀。醫(yī)改雖然提出保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的原則，但中國基層的社區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本質(zhì)上還是缺乏人才，缺乏有經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生，導(dǎo)致病人不放心，紛紛涌向大醫(yī)院。

如何實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療——讓小病患者留在社區(qū)，重一點(diǎn)的病在縣醫(yī)院治療，重病和疑難病患者轉(zhuǎn)到大醫(yī)院（三甲以上）治療——是現(xiàn)在需要解決的問題。因此，需要對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系進(jìn)行調(diào)整，合理調(diào)配資源，并通過遠(yuǎn)程會(huì)診和信息化管理提高服務(wù)效率。

醫(yī)改的進(jìn)展還主要體現(xiàn)在醫(yī)保方面，但在醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)這方面力度還不夠。在藥品供應(yīng)方面，藥品招標(biāo)的過程中不僅存在腐敗問題，還有藥品質(zhì)量問題。

關(guān)于醫(yī)改的政策文件，總體上主要是依據(jù)2009年的醫(yī)改方案和醫(yī)改指導(dǎo)意見以及具體的配套政策，包括縣級(jí)公立醫(yī)院改革的政策、城市公立醫(yī)院改革的政策等。盡管從政策層面上看，很多東西是科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，但一旦到操作層面就?huì)出問題，比如最近的疫苗問題。此類群體性事件的出現(xiàn)還是由于部分監(jiān)管部門的不作為。

因此，中國的醫(yī)改只能說有進(jìn)展、有成績、有收獲、有改進(jìn)。但必須承認(rèn)，這個(gè)過程中還存在很多問題和瓶頸。面對(duì)這些改革中的問題，不能回避，只能通過新的改革來解決；不能停滯不前，總體改革原則是先易后難。作為頂層設(shè)計(jì)的內(nèi)容之一，大力發(fā)展民營醫(yī)療服務(wù)體系的方向是正確的，關(guān)鍵是執(zhí)行不力。

對(duì)中國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的政策建議

中國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展中的眾多復(fù)雜問題，單靠某一個(gè)部委，或者單靠一批人，是無法解決的，應(yīng)該采取多種方法、多種機(jī)制來解決。

其中之一就是稅收。如果一些企業(yè)在本地投資研發(fā)藥品，可以減稅；如果一些企業(yè)簡單地只靠進(jìn)口，可以對(duì)它加稅。此外，在行業(yè)發(fā)展過程中，如果一些藥企和大學(xué)等教育機(jī)構(gòu)有協(xié)同效應(yīng)，甚至可以給這種投資進(jìn)一步地減稅。這樣，可以借這個(gè)機(jī)會(huì)，開展技術(shù)轉(zhuǎn)移。

要合理利用稅收制度。如果有些海外企業(yè)愿意在中國投資，可以減免稅收；如果某些企業(yè)只是把國外的藥進(jìn)口到中國，就征高稅。當(dāng)然，簡單地征高稅，也不是解決問題的辦法。那些藥品企業(yè)，進(jìn)口也好，制造也好，都有一個(gè)采購成本，一定要予以考慮。在國外，曾經(jīng)有一些藥企，采購藥之后，不在本國賣，而是把這個(gè)藥出口，以高價(jià)格賺取高利潤；還有一些企業(yè)習(xí)慣作假，可能采購一批藥只花了5美元，但上報(bào)成本卻是40美元。這些企業(yè)實(shí)際上是把這個(gè)財(cái)富轉(zhuǎn)移到境外去了，卻沒有支付相應(yīng)的稅收。針對(duì)這類企業(yè)，也要采取一些措施。所以，中國的價(jià)格政策應(yīng)有靈活度。

此外，在制定醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展政策時(shí)，政府應(yīng)和藥企達(dá)成協(xié)議。不僅要讓中國自己的藥企做大做強(qiáng)，同時(shí)中國也要和海外的企業(yè)合作。

目前，在中國，藥企數(shù)量太多，不是指大企業(yè)多，而是指小企業(yè)太多。小企業(yè)多，不太有利于藥效或者藥品質(zhì)量的提升。對(duì)于一個(gè)國家來說，小醫(yī)藥企業(yè)的數(shù)量多達(dá)5000到7000家，很難期望它們生產(chǎn)出非常好的藥品。所以，中國一定要采取一些措施或某種機(jī)制，比如稅收或者其他方式，來推動(dòng)它們的發(fā)展，把這幾千家小企業(yè)做大做強(qiáng)。

我們在中國數(shù)個(gè)省市調(diào)查新產(chǎn)品上市情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，一些大眾性的藥品價(jià)格比較低。比如，同一個(gè)產(chǎn)品，在某地私營保健系統(tǒng)，價(jià)格是7元，在有些地方的公立單位，價(jià)格達(dá)到20元。這就意味著，國家需要制訂全國統(tǒng)一的藥品政策，而且不能簡單地制訂完了以后就萬事大吉，而應(yīng)該考慮到區(qū)域性差異。在中國的一些省份，藥品的招標(biāo)效果可能不像政府設(shè)計(jì)之初想象的那么好。所以，中國要建立一個(gè)基準(zhǔn)，這個(gè)基準(zhǔn)要適用于全國，具有普遍性，在東部、西部等各個(gè)省要做比較；另外，這個(gè)基準(zhǔn)不僅僅是適用于自己國家，還需要把中國和其他國家進(jìn)行對(duì)比。

調(diào)研時(shí)還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)狀況：有很多人是從制藥行業(yè)賺錢，不僅僅是醫(yī)藥公司的員工，還有一些國家層面的批發(fā)商、區(qū)域批發(fā)商、醫(yī)藥代表等，當(dāng)然也包括醫(yī)院、醫(yī)生。利益集團(tuán)太多是中國醫(yī)改面臨的最大挑戰(zhàn)，一定要盡快采取行動(dòng)對(duì)其利潤設(shè)定上限。