波蘭尼認(rèn)為19世紀(jì)以來在西歐出現(xiàn)的市場經(jīng)濟是人類史上的“大轉(zhuǎn)型”。此前，市場嵌入在社會之中，是社會有機組成的一部分，受到社會的控制。然而，市場經(jīng)濟卻是脫嵌性的經(jīng)濟體制。當(dāng)經(jīng)濟的逐利邏輯系統(tǒng)化的侵入生活的各層面，不僅使市場直接脫離于既有的社會制度及文化傳統(tǒng)的約束，而且使市場成為社會生活的主宰，因此將造成社會的災(zāi)難。由此，波蘭尼以辯證的原則展開他著名的“雙向運動”論述：當(dāng)市場化運動擴展，它會破壞原有經(jīng)濟嵌入社會的狀態(tài)以及相對穩(wěn)定的社會網(wǎng)絡(luò)，形成社會不同群體的反撲，因而“反向運動”（或稱“社會的自我保護”）將隨之產(chǎn)生。市場越是發(fā)展，社會就越會試圖保護自己，且越發(fā)企圖將市場重置于社會掌控之下。然而，“反向運動”是自發(fā)的現(xiàn)象，具有極大的任意性和不確定性，它既有可能扭轉(zhuǎn)市場經(jīng)濟的惡果，但也可能造成意外的破壞。為此，政府必要時會選擇站在“反向運動”那方來干預(yù)市場經(jīng)濟，主要表現(xiàn)在提供社會保障、制定法規(guī)壓制破壞市場經(jīng)濟的不穩(wěn)定因素等，這么做無非是要維系“社會的自我保護”，將“脫嵌”的市場力量重新“嵌入”社會關(guān)系。[1]

1970年代末之后，全球經(jīng)濟結(jié)構(gòu)劇變。新自由主義在全球擴展，適逢鄧小平在中國推行改革開放，波蘭尼意義上的“市場化運動”在全球積極擴張。經(jīng)濟全球化的過程深刻地改變了人們的生存狀況，逐利原則愈來愈進入到生活的各層面，因而“社會自我保護”的反撲也隨之發(fā)生，社會沖突愈發(fā)加劇。雖然波蘭尼的分析集中在資本主義國家，對中國從計劃經(jīng)濟逐漸轉(zhuǎn)型至市場經(jīng)濟的狀況未必完全適用。但“雙向運動”的分析框架點出了市場經(jīng)濟發(fā)展的內(nèi)在矛盾，這也將有助于我們分析目前問題頻發(fā)的中國醫(yī)療問題。這種醫(yī)療市場化及社會自我保護的“雙向運動”，呈現(xiàn)出一幅全球化交織著中國社會轉(zhuǎn)型過程的多元復(fù)雜圖像。

醫(yī)療市場化下的問題

（一）分稅制下醫(yī)療的營利性

改革開放前，在衛(wèi)生總費用中，政府預(yù)算支出和社會支出（公費醫(yī)療加勞動保險）占80%以上，患者自付部分低于20%，不存在“看病貴”的問題。[2]1978年改革開放后，中國恰好遭遇西方新自由主義向全球范圍擴散的階段，“政府介入愈少愈好”、“自己必須為自己負(fù)責(zé)”的新自由主義思維也被應(yīng)用于中國醫(yī)療改革領(lǐng)域。1985年，中國啟動改革開放后第一次醫(yī)改，核心思想是“放權(quán)讓利”與“擴大醫(yī)院自主權(quán)”，“只給政策不給錢”，“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”。在此狀況下，地方財政對醫(yī)院的補貼下降，而公立醫(yī)院的診療收費卻多年未能提高，所以醫(yī)院必須想辦法圖利才能維系生存。在改革開放初期，居民衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重約為23%，到2000?2002年間，此比重高達60%。[3]換言之，中國的衛(wèi)生體系已變成以私人籌資為主，公共支出只用于填補空缺。這個轉(zhuǎn)變將治病的責(zé)任由過去的政府或社會保險承擔(dān)轉(zhuǎn)向病人自身。而造成此關(guān)鍵變化的主因在于1994年中央政府在財政上實行的分稅制，此后市場原則大規(guī)模地進入各類非經(jīng)濟領(lǐng)域，醫(yī)院需要想辦法圖利的狀況更加變本加厲。用波蘭尼的話說，中國愈來愈像“市場社會”，經(jīng)濟試圖“脫嵌”于社會，進而支配社會。

在1994年之前，國家財政體系的運作，先是中央政府跟地方政府談判，商定一個上交中央財政的金額，超過這個金額的部分歸地方財政。這種操作方式在90年代初一度造成嚴(yán)重的中央財政危機，不僅一些全國性的項目中央財政無錢支付，一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)還形成了一股諸侯勢力。為此，朱基大刀闊斧地施行了分稅制改革，自此之后，中央政府占全國稅收收入的70%，而地方政府財力大減。不僅如此，中央還不停加碼任務(wù)，促成地方競爭，為了完成中央下達的任務(wù)，地方只能不斷“想辦法”籌錢，如炒作房地產(chǎn)來增加地方財政。在這種狀況下，地方政府也開始在醫(yī)療領(lǐng)域想“辦法”增加收入。[4]

醫(yī)療行業(yè)的特殊性在于它具有無可避免的公益性，但在上述所說的情況下，中國醫(yī)療又不得不營利。公益需要財政投入來支持，甚至造成地方財政的包袱，地方醫(yī)療系統(tǒng)不得不做如防疫、基層衛(wèi)生保健等“基本醫(yī)療服務(wù)”。但最能夠賺錢的是“非基本醫(yī)療服務(wù)”市場，如癌癥、外傷診療等。因而地方政府為了讓包袱最小化，創(chuàng)收最大化，常采取的措施是：一方面對基本醫(yī)療服務(wù)虛應(yīng)故事，另一方面壟斷非基本醫(yī)療服務(wù)市場。結(jié)果造成分級醫(yī)療質(zhì)量差異懸殊。財政只有一小部分撥給基層醫(yī)療的基本醫(yī)療服務(wù)支出。[5]

由于資源分配不均，若無政策鼓勵或政府財政挹注，基層醫(yī)護的薪酬不可避免地長期走低，無法留住出色的從業(yè)者。因而目前基層醫(yī)護一般只是醫(yī)療?？飘厴I(yè)生，或只受過基礎(chǔ)醫(yī)療訓(xùn)練;由于診斷能力不足，民眾自然對基層醫(yī)療沒有信心。因此，患者即便生個小病，就非得跑大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)務(wù)人員過勞，“看病難”也自然出現(xiàn)。[6]

由于來診量不足，基層醫(yī)療機構(gòu)也只能加大“以藥養(yǎng)醫(yī)”獲取營運所需資源，常出現(xiàn)收費不規(guī)范的情況，這更進一步瓦解了民眾對基層醫(yī)療的信心。即便許多專家想透過充實基層醫(yī)療與分級診療制度，來減緩大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象，但問題關(guān)鍵仍在于基層醫(yī)療人才與資源匱乏的惡性循環(huán)。雖然近年基層社區(qū)醫(yī)院應(yīng)診能力已有所加強，診療量在上升，但大醫(yī)院上升得更快。[7]

（二） 公立醫(yī)院壟斷體制

除了基層醫(yī)院，民營私立醫(yī)院也無法分?jǐn)偞筢t(yī)院的病人。私立醫(yī)院在改革開放后雖穩(wěn)定增長，但在中國仍非主流，民眾依然對私立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和價格存在疑慮。

私立醫(yī)院在技術(shù)、人才、公眾接受度等方面都不如公立大醫(yī)院。大多數(shù)只能采取與公立醫(yī)院“差異化”競爭的策略，選擇技術(shù)人才要求相對較低、醫(yī)療風(fēng)險較小、資金回報速度較快，且公立醫(yī)院無法全部滿足需求的?？祁I(lǐng)域——如美容整形、口腔科、骨科及眼科等。這與政府對私立醫(yī)院的運營設(shè)下許多門坎有關(guān)。例如，公私醫(yī)院的稅收存在不平等;民營醫(yī)院要繳納營業(yè)稅，公立醫(yī)院則免。還有準(zhǔn)入的不平等，也就是針對民間資本設(shè)立醫(yī)院，設(shè)置各種苛刻條件，或限定民營醫(yī)院的營業(yè)范圍。所以我們可看到各地有很多私立?？漆t(yī)院，但卻很少有私立的綜合醫(yī)院。不僅如此，公立醫(yī)院還存在限制醫(yī)療人才流動的規(guī)定，大部分地區(qū)的公立醫(yī)院醫(yī)生若想同時在私立醫(yī)院工作，需要獲得所在公立醫(yī)院的批準(zhǔn)，因此自然限制了私立醫(yī)院的發(fā)展。[8]

這種公、私醫(yī)院競爭上的不公平，鑄就了公立醫(yī)院的壟斷體制。部分公立醫(yī)院規(guī)模巨大，追求床位規(guī)模、競相購置大型設(shè)備。這除了是在市場競爭下求存求大，也多少帶有“面子工程”心態(tài)。這些公立醫(yī)院的大規(guī)模擴張，也造成醫(yī)療費用的不合理增長，進一步擠壓了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與私立醫(yī)院的發(fā)展空間。民眾扎堆公立醫(yī)院就診，“看病難”的問題就無可避免。[9]

（三）醫(yī)院逐利手段：“以藥養(yǎng)醫(yī)”

在新自由主義全球化與分稅制的影響下，地方政府對公立醫(yī)院的撥款逐年減少，無異是剝奪醫(yī)院的公益性，逼其朝營利發(fā)展，這儼然成為新自由主義在中國醫(yī)療場域的實踐。

在這種狀況下，公立醫(yī)院只能依靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策來維持生存。2015年羅蘭貝格（Roland Berger）管理咨詢公司的調(diào)查顯示，目前處方藥在中國藥品銷售市場占主導(dǎo)地位，占整體醫(yī)藥市場銷售額約85%。銷售渠道上，醫(yī)院占處方藥銷售約92%，城市等級醫(yī)院的處方藥銷售額又占其中三分之二。對公立醫(yī)院而言，其營收和結(jié)余中，藥品收入占40%，而其中主要的構(gòu)成部分是15%的“藥品加價”（網(wǎng)易財經(jīng)，2015）。來自診療的收入占比，和藥品收入基本相當(dāng)。歷年藥品收支結(jié)余，始終大于收支總結(jié)余，這說明公立醫(yī)院往往需要通過來自藥品的收益，彌補其他服務(wù)成本，此反映了公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的事實。調(diào)查還顯示，由于醫(yī)院營收高度倚賴15%的藥品加價，因而更傾向于采購并使用高價藥物，導(dǎo)致藥商在定價上也采用高價策略，使藥品價格虛高[10]。在診療過程中，醫(yī)生也更傾向開不能報銷的藥物，并常要求病人做更多的檢查，這使患者認(rèn)為醫(yī)生受利益驅(qū)動，存在“過度治療”行為。醫(yī)院的逐利性加劇了醫(yī)患之間的矛盾。

此外，醫(yī)院的藥品選擇權(quán)極大且不受監(jiān)督，滋生了回扣存在的可能。藥廠就算得標(biāo)，也得想辦法給醫(yī)院好處，要想最終被采用，前后得過多道關(guān)口。藥商需要向醫(yī)院的主管領(lǐng)導(dǎo)示好，進入醫(yī)院藥事會的討論。還要讓相關(guān)科室主任拿到好處，因為他們有進貨量的控制權(quán)。此外還有處方醫(yī)生，因為開什么藥、開多開少，權(quán)力都在醫(yī)生手里。然后是藥房的藥劑師、統(tǒng)計員甚至?xí)嫷鹊?。不僅如此，許多藥廠甚至通過幫醫(yī)院買設(shè)備、蓋大樓等方式，來增加藥品銷售。而這些費用最后都會攤進藥品成本，由消費者買單。

造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”風(fēng)氣盛行的另一個關(guān)鍵，在于公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員收入偏低，與他們的高投入、高技能、高風(fēng)險、高強度工作不成比例。醫(yī)生無法從技術(shù)收入中得到補償，只能從藥品和耗材中獲得。由于醫(yī)療體系不合理，醫(yī)生為了改善收入必須仰賴規(guī)范外的灰色方式。

（四）非規(guī)范市場化下的黑幕

近來公眾對莆田系帶來的醫(yī)療問題議論頗多。莆田系從電線桿上張貼的小廣告擴張到全國絕非偶然，這是不規(guī)范的制度與不法行為共謀的結(jié)果。具體而言，分稅制與放權(quán)讓利下的醫(yī)改，使國家對公立醫(yī)院的投入逐年減少，莆田系趁著某些公立醫(yī)院（特別是一、二級醫(yī)院及消防、武警醫(yī)院）處于入不敷出的狀態(tài)，通過向部分公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)送禮爭取合作，使其將不賺錢的科室外包，借公立醫(yī)院的“外皮”牟取暴利。此外，莆田系游醫(yī)能輕松從當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門買來行醫(yī)執(zhí)照，而至今還掌握著中國80%的民營醫(yī)療市場[11]，這證實私人醫(yī)療發(fā)展過程并不受規(guī)范。也造成了民眾對私立醫(yī)療的不信任感，醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)不但未能保障醫(yī)療質(zhì)量，還使患者成了受害方。

此外，黑心疫苗的曝光也讓民眾惶惶不安。食藥監(jiān)總局藥化監(jiān)管司司長李國慶曾提到，一些疫苗接種機構(gòu)與疫苗販子和經(jīng)營企業(yè)長期勾結(jié)，將庫存積壓甚至過期的二類疫苗低價甩賣給違法分子，再由違法分子通過借用經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)、虛構(gòu)購銷流向的方式銷售到有需求的地區(qū)和單位，特別是管理薄弱的農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)診所或接種點。不僅導(dǎo)致免疫無效，甚至可能致死。[12]這背后的利益鏈條與保護傘問題嚴(yán)重，也凸顯出市場化不規(guī)范的弊病。

醫(yī)療問題中的“反向運動”：

社會保障的再嵌入與“醫(yī)鬧”的反撲

新自由主義式的全球化與分稅制帶來市場化運動弊病后，醫(yī)療場域中呈現(xiàn)出對社會的自我保護。如民間的慈善力量和政府制度化的社會保障，民間公益組織推動大病醫(yī)保，政府逐步完善城市醫(yī)保、推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療等舉措都是嘗試將“脫嵌”的市場力量重新“嵌入”社會關(guān)系，在一定程度上減低市場化的惡果。

然而出乎意料的是，這些作為不但沒有遏止醫(yī)患糾紛，反而使醫(yī)患關(guān)系更加惡化。通過檢索我們發(fā)現(xiàn)，2005年開始出現(xiàn)“醫(yī)患糾紛”“醫(yī)患沖突”等詞語的文章。2006年后，“醫(yī)鬧”這個詞匯開始被愈來愈廣泛地使用。據(jù)統(tǒng)計（見下圖），2009年至今，傷醫(yī)事件每年不斷增長。不僅如此，我們還關(guān)注到，醫(yī)療糾紛的增多并不僅是“中國特色”，而是世界趨勢，但醫(yī)患糾紛高發(fā)的其他國家，卻很少出現(xiàn)“醫(yī)鬧”現(xiàn)象。因此，“醫(yī)鬧”或“暴力傷醫(yī)”呈現(xiàn)為一種具有中國特色的“患方自我保護”，但這種自我保護并非將“脫嵌”的市場力量重新“嵌入”正常的社會關(guān)系，而是造成了社會不穩(wěn)定。事實上這也可以理解為患方隱忍多時，對1994年實施分稅制后資本與醫(yī)院粗暴合流的自發(fā)性反撲。這股抵御資本侵害醫(yī)療人權(quán)的患方保護行動，不同于民間與政府所建構(gòu)的醫(yī)療保障，卻以暴力的形式呈現(xiàn)。[13]

在中國，醫(yī)鬧甚至“職業(yè)化”，形成一個有規(guī)模、分工明確、行動迅速的組織。其內(nèi)部有著“動員、策劃、分工、行動”的完整工作程序。他們當(dāng)中有無業(yè)游民、黑道成員、甚至還有對醫(yī)療事務(wù)專精者（如醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)者）。他們了解醫(yī)院運作規(guī)則與法律，“職業(yè)醫(yī)鬧”會根據(jù)成員付出的程度不同而給予相應(yīng)“工資”，來源就是幫患方拿到醫(yī)院賠償后的分成。[14]

醫(yī)鬧組織的手法也很多元。有些醫(yī)鬧組織（通常是大城市“職業(yè)醫(yī)鬧”）會先用“禮貌”的方式“維權(quán)”，即依據(jù)患者持有的醫(yī)生診斷證明、病歷本及治療費等相關(guān)收據(jù)，幫當(dāng)事人“討回公道”。甚至與院方醫(yī)務(wù)人員里應(yīng)外合，得到一些本不公開的病史記錄，有醫(yī)藥背景的專業(yè)人員則負(fù)責(zé)評估“生意”的可操作性。如果證據(jù)不足，這類組織還做假以獲得足夠“證據(jù)”與醫(yī)院交涉。他們一般按醫(yī)院各部門的流程來逐步索賠，從醫(yī)院總值班室到院長，層層討價還價。若索賠阻力過大，就開始使用暴力?！棒[”不僅發(fā)生在醫(yī)院，為達目的，這類組織有時甚至在大街上對過路民眾散發(fā)詆毀醫(yī)院的傳單，或抬著棺材、花圈、舉著標(biāo)語牌在政府大樓的門口哭鬧，逼迫政府對事件做出反應(yīng)。[15]

對醫(yī)院管理層而言，糾紛處理的好壞，關(guān)系著他們在地方政府評級體系中的成績。面對種種壓力，很多醫(yī)院往往會做出妥協(xié)，賠錢了事。地方政府由于面臨維穩(wěn)的壓力，也常會向醫(yī)院施壓，希望盡快解決糾紛，以免事態(tài)擴大。警察在判斷醫(yī)患雙方責(zé)任時通常會偏向壓制醫(yī)院、醫(yī)生，因為成本更小。這說明在中國底層警察的執(zhí)法過程中，穩(wěn)定比正義更重要。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會的調(diào)查，近年來發(fā)生的醫(yī)鬧事件中，公安常表現(xiàn)出不作為和消極作為的情況，公安能積極協(xié)調(diào)解決糾紛的僅占28.49%，不愿介入的占30.65%，不知道如何處理的占18.81%，現(xiàn)場旁觀的占10%，不出警的占1.08%，難以對醫(yī)鬧者形成有效制裁。[15]而這個維穩(wěn)過程的弱點，無可避免地助長了“醫(yī)鬧”氣焰，致使“醫(yī)鬧”不斷滋生蔓延。

政府的“醫(yī)療維穩(wěn)”

為解決醫(yī)療糾紛問題，政府也做了一些努力。如《醫(yī)療事故處理條例》安排了處理醫(yī)療糾紛的三種途徑（醫(yī)患和解、行政調(diào)解和訴訟），然而這些機制給患方帶來的成本過大，因而他們寧愿選擇“醫(yī)鬧”來“維權(quán)”。

以醫(yī)患和解為例，大多數(shù)患方缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，經(jīng)濟實力不足，雙方信息高度不對稱，公平性難以把握?，F(xiàn)實中的自行協(xié)商，醫(yī)院常避重就輕。即便最終達成和解協(xié)議，患方也懷疑自己是在事實不清、責(zé)任不明的情況下，接受了不平等的和解協(xié)議。而且，和解協(xié)議本身不具有強制力，事后容易反悔，拿著協(xié)議書告狀的現(xiàn)象時常發(fā)生。[17]

至于行政調(diào)解，則是由衛(wèi)生部門主持，而衛(wèi)生部門又是醫(yī)療機構(gòu)的主管部門，兩者不論是在職責(zé)、業(yè)務(wù)，還是人員上都存在千絲萬縷的聯(lián)系，致使患方不信任行政機構(gòu)的公正性而拒絕調(diào)解，或不信任調(diào)解結(jié)果。對醫(yī)方而言，若行政調(diào)解認(rèn)定為醫(yī)療事故，衛(wèi)生部門會對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員究責(zé)，給予行政處罰，這會影響到醫(yī)生將來的職業(yè)發(fā)展。因此，醫(yī)方通常不會主動要求行政調(diào)解，寧可采取協(xié)商或訴訟的途徑。最后，調(diào)解協(xié)議同樣法律效力不高，不具有強制執(zhí)行力。[18]

最后，以訴訟解決最能體現(xiàn)公平正義，但訴訟程序復(fù)雜，細(xì)節(jié)繁多且成本高昂，對已經(jīng)花費大量醫(yī)療費用的患方，無疑是沉重的負(fù)擔(dān)，且訴訟期長達兩年多，患方的維權(quán)之路常充滿心酸。而就司法實務(wù)而言，除了北京、上海和廣東等地的某些法院，有長期審理醫(yī)療糾紛的法官，多數(shù)地方審判人員欠缺醫(yī)療專業(yè)知識，難以審查醫(yī)方提供的病歷等證據(jù)材料的真實性。受理案件后，只能直接委托費時費錢的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，訴訟效率低下。此舉更常被詬病為“醫(yī)醫(yī)相護”，難以保障患方的合法權(quán)利。[19]因而，“醫(yī)鬧”相較于制度化的途徑更加簡單直接且花費低廉，于是“醫(yī)鬧”大行其道，這也更加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

為此，政府只能以更為嚴(yán)厲的手段來打擊“醫(yī)鬧”。自2012年開始，中央和各地方政府部門相應(yīng)公布了一系列政策法規(guī)治理醫(yī)療暴力。2012年，衛(wèi)生部和公安部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》。2013年底，11個部門成立了為期一年的“聯(lián)合打擊涉醫(yī)違法犯罪”專項行動。2014年開始有殺害醫(yī)生的人被執(zhí)行死刑，2015年，“醫(yī)鬧”正式入刑。

雖然有法可依，但在實務(wù)的操作上，政府處理醫(yī)患關(guān)系的考慮仍是“穩(wěn)定壓倒一切”的思維，因而難以應(yīng)對全球化下信息快速流動，人民維權(quán)意識逐漸高漲的現(xiàn)實情況。政府慣常以政治力介入沖突，息事寧人的慣性充斥在醫(yī)院與政府組織中——只要不把事情鬧大，能壓即壓、能賠即賠。這種維穩(wěn)慣用強制性和經(jīng)濟補償手法，但法律層面的建構(gòu)卻仍有許多努力空間，如許多國家普遍實行“強制”醫(yī)療責(zé)任險制度來讓保險公司負(fù)起賠償責(zé)任，但在中國卻是“自愿”保險制度。這造成中國大型醫(yī)院不愿投保，而小醫(yī)院則因風(fēng)險高，保險公司不歡迎投保的困局。而且這也易導(dǎo)致一旦醫(yī)方診療過失導(dǎo)致患者殘疾或死亡，患方不能消化損失，進一步惡化醫(yī)患關(guān)系的結(jié)果。當(dāng)制度無法給民眾提供保障，民眾就只能不斷尋找制度漏洞來保護自己。

結(jié)論：中國醫(yī)療問題中的“雙向運動”

綜上所述，在中國“看病難”“看病貴”“醫(yī)患關(guān)系惡劣”與“醫(yī)鬧”等醫(yī)療問題，其實離不開醫(yī)療市場化后的結(jié)構(gòu)性因素。而結(jié)構(gòu)的根源是由新自由主義全球化的國際宏觀因素，加上中國改革開放后的特殊脈絡(luò)共同交織而成的。

在全球?qū)哟紊?，中國改革開放后接合新自由主義全球化，早在1985年第一次醫(yī)改中就體現(xiàn)出來，這正好切中政府想甩掉醫(yī)療包袱的治理心態(tài)，此后，醫(yī)療體系便不斷市場化。然而，中國與新自由主義全球化的浪潮對接，并非對西方市場經(jīng)濟照單全收，而是有自身獨特的模式，也形成了特殊的“雙向運動”。

中國醫(yī)療場域的新自由主義變種，在1994年實行分稅制后起了關(guān)鍵作用。當(dāng)?shù)胤娇芍涞呢斣从邢?，促使地方政府用各種辦法使資本最大化（重視非基本醫(yī)療服務(wù)）、包袱最小化（輕忽基層醫(yī)療服務(wù)）。不僅如此，中國式的新自由主義，不僅沒能造成醫(yī)療市場的多元競爭，反而形成扭曲的公立醫(yī)院壟斷體制，造成公立醫(yī)院“看病難”問題。此外，僵化的行政體制下，醫(yī)生的人事薪酬制度，跟新自由主義的市場經(jīng)濟并不匹配。醫(yī)生無法改變計劃經(jīng)濟遺留的低薪結(jié)構(gòu)，只能倚賴紅包回扣等灰色收益。民眾也無力改變現(xiàn)有結(jié)構(gòu)，對藥商與醫(yī)院的共謀束手無策，最終使層層成本轉(zhuǎn)嫁至民眾，就造成“看病貴”的結(jié)果。

雖然分稅制在一定程度上增強了中央政府的財政汲取能力，加大了對各省財政轉(zhuǎn)移支付的制度基礎(chǔ)，在有些層面縮小了不平等;而且政府事實上也逐步強化醫(yī)療保障來防止資本暴力的弊病，以維系社會的自我保護，但醫(yī)患矛盾卻愈發(fā)惡化，且醫(yī)鬧事件層出不窮。由此可見，中國醫(yī)療問題中的“反向運動”有兩股勢力分別運作，一是政府及慈善團體依社會自我保護的需求所發(fā)展的社會保障，將“脫嵌”的市場經(jīng)濟重新嵌入正常的社會關(guān)系，以試圖扭轉(zhuǎn)醫(yī)療市場化的惡果。另一股則是患方對資本暴力自發(fā)形成的暴力式自我保護，這股力量危及了醫(yī)療市場的穩(wěn)定性，非但沒能將“脫嵌”的市場經(jīng)濟拉回正常的社會關(guān)系，還造成更大的破壞。這說明“反向運動”具有任意性和不確定性?；挤竭x擇屢屢以暴力反撲，不愿以理性來解決糾紛，主要凸顯出中國社會轉(zhuǎn)型過程中三個層面的問題。

第一，官本位與資本合流缺乏制衡，患方轉(zhuǎn)向非正規(guī)管道尋求自我保護。一方面，地方政府首要考慮經(jīng)濟稅收，如何滾動資本才是硬道理;對于提高醫(yī)護人員待遇，改善醫(yī)療質(zhì)量顯得十分吝嗇。雖然政府也透過管控藥價或掛號費，來普惠民眾就醫(yī)，但在這種思維下，非商品化醫(yī)療權(quán)利的擴展，長期不被重視。另一方面，患方可在正規(guī)渠道中發(fā)揮制衡的力量過于薄弱，無力挑戰(zhàn)醫(yī)院與藥商的共謀，因而其自我保護轉(zhuǎn)向以非正規(guī)的方式對醫(yī)療市場化運動展開反擊?！搬t(yī)鬧”自2006年后如雨后春筍般萌生，正是體現(xiàn)之一。這股抵御資本侵害醫(yī)療人權(quán)的自我保護，以暴力形式呈現(xiàn)，彰顯出中國式新自由主義變種的更大壓迫性。在此壓迫性下，民眾積怨成恨。其怨恨情緒的爆發(fā)，正如社會學(xué)者成伯清所提及的，包含情感支持的弱化、法理權(quán)威的殘缺、社會內(nèi)在凝聚機制的缺失，以及權(quán)力規(guī)制的薄弱。[20]為此，醫(yī)患雙方都成了社會劇烈轉(zhuǎn)型過程中的受害者。

第二，民眾消費維權(quán)意識高漲，但醫(yī)生勞動尊嚴(yán)惡化。就患方而言，當(dāng)市場化如火如荼地展開，民眾消費者心態(tài)逐漸被模塑，消費維權(quán)的意識逐漸高漲，造成了患方愈來愈挑剔，也愈來愈認(rèn)為花錢看病就當(dāng)獲得該有的醫(yī)療服務(wù)，而事實是醫(yī)方常無法滿足其需求。另外，過去沒有看病貴的問題，如今卻是花大錢看病又不見好，這也增加了怨恨心態(tài)。但就醫(yī)方而言，許多醫(yī)生也受盡委屈，如醫(yī)生工會空有其名，卻無實質(zhì)議薪功能，醫(yī)生身為勞動者的條件惡化，而且還成為患方反撲“資本暴力”的泄憤對象。加上醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)常在處理“醫(yī)鬧”時基于政府維穩(wěn)的壓力息事寧人，犧牲了基層醫(yī)師的尊嚴(yán)，大大打擊了醫(yī)生服務(wù)的熱誠，使得醫(yī)患間的矛盾劇增。

第三，患方在不安全感下回歸以傳統(tǒng)情感及道義解決問題。當(dāng)社會安全網(wǎng)建構(gòu)未臻完善，醫(yī)療制度的配套不足，處理醫(yī)療糾紛的代價大，又鮮少有方式能滿足患方的需求時，患方便只能退回傳統(tǒng)道義，拉幫結(jié)派來謀求自我保護。道義為主的庶民思維在中國社會轉(zhuǎn)型的過程中，仍發(fā)揮相當(dāng)作用，這也說明中國希望建構(gòu)與全球經(jīng)濟體系接軌的法治社會仍有巨大落差。一方面，人們從穩(wěn)定的單位制與鄉(xiāng)土社會轉(zhuǎn)至原子化的陌生人社會，不安感涌現(xiàn);另一方面，中國式的個人主義不像西方是在制度保障下的個人主義，民眾維權(quán)意識雖然日益高漲，但在關(guān)系盛行、制度缺失的環(huán)境下卻孑然無依。人們對政府、醫(yī)院與法律失去信任。群眾習(xí)慣以“鬧”來維權(quán)，并且要有組織地“鬧”。“鬧”與強烈的情感和道義密切相關(guān)──情感與道義也是法治缺失下安全感的來源。[21]患方想要公道和合理的賠償，在日益不平等的社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)中，其相對剝奪感和不公正感進一步激化了“鬧”的運作。這也凸顯出民眾對法治尚未形成慣性。

以上這些問題的發(fā)生，凸顯了醫(yī)療市場化后的脫序現(xiàn)象。改革開放后醫(yī)患之間的權(quán)力博弈，大體呈現(xiàn)“官方--醫(yī)院--資本合流剝削患方”（資本暴力，包含經(jīng)濟政策發(fā)展優(yōu)先，忽略社會政策;醫(yī)院以創(chuàng)收為導(dǎo)向忽略公益;及官商勾結(jié)下造成不肖私人資本的壯大）與“患方以醫(yī)鬧反撲醫(yī)方”（暴力保護運動）的鐘擺式擺蕩。雙方的權(quán)力博弈陷入了暴力怪圈，人人都是受害者，得不償失。最終，官方基于維穩(wěn)安撫或以規(guī)范約束暴力者，以便讓醫(yī)療市場能順?biāo)爝\作。如此，“資本暴力”“暴力維權(quán)”“官方醫(yī)療維穩(wěn)”便形成中國醫(yī)療問題的動態(tài)三部曲。但政府未將法規(guī)健全化與社會安全網(wǎng)的全面建構(gòu)列為優(yōu)先，反而慣用強制性與經(jīng)濟補償進行維穩(wěn)，使醫(yī)患間的沖突無法獲得根本解決。

事實上，發(fā)達國家的市場規(guī)制改革，主要特征不是解除規(guī)制（deregulation），而是重新規(guī)制（reregulation），即變革規(guī)制內(nèi)容和規(guī)制手段。在中國，政府尚未從一個計劃體制之中的行政命令型政府轉(zhuǎn)型成為一個規(guī)制型政府。[22]在諸多領(lǐng)域中，不是規(guī)則制訂得不清楚、不周密，就是執(zhí)行上常發(fā)生問題。政府應(yīng)逐步進入規(guī)制型的治理，摸索出哪些該管哪些少管，讓人民在正規(guī)的社會保障體系下感受到信任。如此，非正規(guī)的患方自我保護（醫(yī)鬧與傷醫(yī)）才能漸漸減少，而整個社會也才會逐步形成以和平、理性的途徑解決醫(yī)患糾紛的慣習(xí)。

（作者單位：華東理工大學(xué)社工系）

注釋：

[1]波蘭尼（Karl Polanyi）：《巨變：當(dāng)代政治與經(jīng)濟的起源》，黃樹民譯，社會科學(xué)文獻出版社2013年版。

[2][3]王紹光：《大轉(zhuǎn)型：1980年代以來中國的雙向運動》，《中國社會科學(xué)》2008年第1期。

[4][5][6][7][8][9]蕭易忻：《中國“醫(yī)病關(guān)系”的總病根》，《端傳媒》2016年4月21日，https：//theinitium.com/article/20160421-opinion-xiaoyixin-china。

[10]網(wǎng)易財經(jīng)：《羅蘭貝格：醫(yī)藥分家和取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”進入推廣階段》2015年7月4日，http：//money.163.com/15/0704/03/ATL99H4B002526O3.html。

[11]畢亞軍：《彪悍莆田系：一個鎮(zhèn)的人霸占中國80%民營醫(yī)療生意》，《華商韜略》2016年1月9日，http：//hstl.baijia.baidu.com/article/301326。

[12][17][18][19]魏哲哲：《非法經(jīng)營疫苗：一支也不能容忍》，《人民日報》2016年3月25日。

[13]蕭易忻：《“砍醫(yī)生”與中國醫(yī)鬧的病根》，《端傳媒》2016年5月20日，https：//theinitium.com/article/20160520-opinion-XiaoYixin-China/。

[14][15][16]向剛、文亞、黃正寬、歐蘭、呂志遠(yuǎn)： 《“職業(yè)醫(yī)鬧”產(chǎn)生的直接原因及對策分析》，《川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報》2011年第2期。

[20]成伯清：《從嫉妒到怨恨——論中國社會情緒氛圍的一個側(cè)面》，《探索與爭鳴》2009年第10期。

[21]涂炯：《醫(yī)鬧的道義和權(quán)力“游戲”》，《甘肅行政學(xué)院學(xué)報》2016年第1期。

[22]顧昕：《中國大轉(zhuǎn)型的自由主義之路》，《二十一世紀(jì)》2010年第5期。