劉麗紅 劉慧軍 姚彩霞 楊曉梅

[摘要] 目的 探討穴位注射黃芪注射液聯(lián)合臍貼左歸丸對(duì)氣陰兩虛型維持性血液透析（MHD）患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響。方法 2014年2月～2015年5月，選擇京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院血液凈化室MHD患者中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛型患者38例，將患者隨機(jī)分為兩組，治療組和對(duì)照組各19例。治療組在基礎(chǔ)治療的前提下，給予黃芪注射液0.5 mL，透析日（每周2～3次）行足三里穴位注射，同時(shí)配合臍貼左歸丸（每天8 h），間斷治療3個(gè)月。觀察、記錄兩組患者人體測(cè)量指標(biāo)、改良SGA評(píng)分、生化指標(biāo)、主要臨床癥狀的改善等，分析、評(píng)價(jià)足三里穴位注射聯(lián)合臍貼改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的臨床療效。 結(jié)果 治療后，治療組BMI（19.97±0.31）kg/m2，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組Hb（116.54±15.46）g/L，Alb（41.15±3.87）g/L，BUN（31.45±1.96）mmol/L，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組改良SGA評(píng)分有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。中醫(yī)主要癥狀療效率對(duì)比，治療組效果明顯。 結(jié)論 足三里注射黃芪注射液聯(lián)合臍貼左歸丸對(duì)氣陰兩虛型維持性血液透析（MHD）患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)有明顯的改善效果，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 足三里穴位注射；臍貼；維持性血液透析；營(yíng)養(yǎng)不良；臨床觀察

[中圖分類號(hào)] R277.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）06-0107-04

Effect of acupoint injection combined with umbilical paste traditional Chinese medicine on malnutrition for MHD with deficiency of Qi and Yin

LIU Lihong1 LIU Huijun2 YAO Caixia1 YANG Xiaomei3

1.Hemodialysis Center， Jingdong Yumei Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Integrated Kidney Hospital， Langfang 065201， China； 2.Nursing Department， Jingdong Yumei Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Integrated Kidney Hospital， Langfang 065201， China； 3.The Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University in Heilongjiang Province， Harbin 150001， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of Astragalus injection for Zusanli injectio ad acumen combined with umbilical Zuogui pill on malnutrition for MHD with deficiency of Qi and Yin. Methods From February 2014 to May 2015， 38 cases with MHD and with TCM syndrome differentiation of deficiency of Qi and Yin in Jingdong Yumei Kidney Disease Hospital were divided randomly into treatment group and control group， each group of 19 cases. Treatment group was treated with basic treatment and 0.5 mL Astragalus Zusanli injectio ad acumen on dialysis days（2-3 times per week）， and simultaneous selection of Zuogui pill（8 hours per day）， discontinuous treatment for 3 months. Human body measurement index， modified SGA score， biochemical index and improvement of major clinical symptoms of two groups were observed. Clinical curative effect of improving malnutrition of two groups were analyzed and evaluated. Results After treatment， BMI of treatment group was（19.97±0.31） kg/m2，which showed significant difference with that before treatment（P<0.05）； Hb of treatment group was（116.54±15.46） g/L， Alb was（41.15±3.87） g/L， BUN was（31.45±1.96） mmol/L， which showed significant difference with those before treatment（P<0.05）. Clinical efficacy of SGA score of treatment group was higher than control group（P<0.05）. The main symptoms of traditional Chinese medicine of treatment group was better. Conclusion Astragalus injection for Zusanli injectio ad acumen combined with umbilical Zuogui pill for MHD with deficiency of Qi and Yin can improve malnutrition， worthy of clinical promotion.

[Key words] Zusanli injectio ad acumen； Umbilical paste； Maintenance hemodialysis； Malnutrition； Clinical observation

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition，PEM）是長(zhǎng)期維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的常見并發(fā)癥，也是主要致死的獨(dú)立影響因素[1]。MHD患者常有惡心、腹脹、食欲減退、嘔吐等胃腸道癥狀，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。有資料表明[2]PEM在MHD患者中的發(fā)生率達(dá)63%。國內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率達(dá)57.14%～85%[3]。PEM的高發(fā)生率嚴(yán)重影響MHD患者的生存質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)和患者死亡率、發(fā)病率緊密相關(guān)[4]。解決這一問題具有很高的臨床意義，可以提高M(jìn)HD患者全面生活質(zhì)量和回歸社會(huì)能力。目前透析患者重返率新加坡高達(dá)90%，日本達(dá)30%，我國在此方面還相當(dāng)落后[5]。祖國的中醫(yī)、中藥在改善患者營(yíng)養(yǎng)不良方面有一定優(yōu)勢(shì)。本文通過觀察穴位注射黃芪注射液聯(lián)合臍貼左歸丸對(duì)改善氣陰兩虛型MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)的影響，以探討該療法對(duì)MHD患者PEM的治療作用，為“對(duì)維持性血液透析患者應(yīng)用辨證施護(hù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究”提供臨床支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月～2015年5月京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院血液凈化科MHD患者中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛證38例，隨機(jī)分為兩組：治療組19例，男15例，女4例，年齡23～68歲，平均（53.5±11.6）歲，平均透析齡（4.23±1.18）年；對(duì)照組19例，男13例，女6例，年齡28～71歲，平均（54.5±10.3）歲，平均透析齡（4.55±1.35）年。本研究經(jīng)我院倫理管理委員會(huì)討論并通過。入組標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律透析3個(gè)月以上；②年齡18～75歲；③每周血液凈化治療2～3次，每次3.5～4 h；④尿素清除率（Kt/V）1.2及以上；⑤血壓控制平穩(wěn)；⑥知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)確診有惡性腫瘤等消耗性疾病的患者；②食欲欠佳，以及各種不能保證人體足夠能量、熱量攝入者；③患甲亢等影響機(jī)體代謝疾病者；④不愿或不能配合研究的患者；⑤血糖控制不良者；⑥對(duì)本研究所用藥物過敏者；⑦正在參加其他臨床研究者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①在研究過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；②試驗(yàn)過程中需要進(jìn)行輸血治療的患者；③中途失訪的患者；④未能完成療程80%的患者。本研究遵循隨機(jī)、對(duì)照的原則進(jìn)行分組，治療組19例患者，對(duì)照組19例患者。兩組患者在性別、年齡、透析齡、血紅蛋白、血白蛋白等化驗(yàn)指標(biāo)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（x±s）

注：Hb：血紅蛋白；Alb：血白蛋白；BUN：尿素氮

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組慢性腎衰（慢性腎功能衰竭）的診療方案”[6]及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》（GB/T16751.1-1997），結(jié)合患者臨床表現(xiàn)。本研究主要探討氣陰兩虛證，因其發(fā)生率最高。氣陰兩虛證主癥：倦怠乏力，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱；次癥：夜尿清長(zhǎng)，舌淡有齒痕，脈沉[7]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腎臟病學(xué)》[8]（王海燕主編，第2版，人民衛(wèi)生出版社，1996）及美國腎臟基金會(huì)2002年制定的K/DOQI“慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南”[9]（王海燕，王梅，譯.慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南Ⅱ，人民衛(wèi)生出版社，2005年）。患者營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Schoefeld標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

對(duì)照組：常規(guī)治療，包括血液凈化，合理飲食，糾正高血壓、貧血、血糖，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡等。治療組：在此基礎(chǔ)上給予黃芪注射液0.5 mL（黑龍江珍寶島藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)A201301002，A20131223），足三里注射，透析日進(jìn)行，左歸丸（河南省宛西制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z41020696，規(guī)格：45 g）貼臍，每天8 h，間斷治療3個(gè)月。具體方法：（1）選穴——足三里[10]：位于犢鼻穴下3寸，大骨（脛骨嵴）外緣凹陷處，距脛骨前緣1橫指（中指）處；神闕[10]：位于肚臍中心處。（2）注射方法：1 mL注射器抽0.5 mL黃芪注射液原液，患者平臥屈膝，足三里部位消毒，垂直刺入皮膚，深度以患者有酸、麻、重、脹感為宜（約1～2 cm）。回抽無血后，緩慢推注。雙側(cè)足三里交替進(jìn)行，3個(gè)月為1個(gè)療程。（3）臍貼：左歸丸取9 g（約90粒）碾碎，用溫水約3 mL溶解，制成餅狀，單層紗布包裹備用。給予患者75%的酒精消毒臍部，取制備好的左歸丸用7 cm×6 cm的醫(yī)用自粘敷料貼敷于神闕穴，每天貼敷8 h，10 d為1個(gè)療程。根據(jù)患者實(shí)際情況，休息2～7 d后，進(jìn)入下一個(gè)療程，間斷用藥3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①人體測(cè)量指標(biāo)：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、上臂肌圍（MAMC）、上臂圍（MAC）。②生化指標(biāo)：透析前檢測(cè)患者血紅蛋白（Hb）、血白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、尿素氮（BUN）。③改良主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（SGA）評(píng)分[11]。其中正常：評(píng)分以6、7分為主或近期有明顯改善；輕～中度：評(píng)分以3～5分為主；嚴(yán)重：評(píng)分以1、2分為主。治療后評(píng)分分級(jí)有改善為有效。④中醫(yī)主要癥狀療效評(píng)定分為輕、中、重度[6]。中醫(yī)主要癥狀療效率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，對(duì)正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用Fisher精確概率法檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。中醫(yī)主要癥狀療效率為偏態(tài)計(jì)量資料，采用Wilcoxon-Mann-Whitnye檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后人體測(cè)量指標(biāo)比較

見表2。治療組治療后BMI較治療前及對(duì)照組顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組MAC與MAMC治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較

見表3。治療組治療后Alb、Hb、BUN較治療前顯著改善（P<0.01）；對(duì)照組治療后Hb較治療前顯著升高（P<0.05）。治療組治療后Hb、Alb、BUN顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后人體測(cè)量指標(biāo)比較（x±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05。BMI：體質(zhì)量指數(shù)；MAC：上臂圍；MAMC：上臂肌圍

2.3 兩組治療前后改良SGA評(píng)分比較

兩組治療后評(píng)分顯著升高，治療組有效率較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)估

治療組各項(xiàng)臨床癥狀改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后治療組中醫(yī)主要癥狀療效率高于對(duì)照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

3討論

慢性腎衰氣陰兩虛證，臨床表現(xiàn)為氣虛，周身失充，腰府失養(yǎng)，故見倦怠乏力，腰膝酸軟；陰虛，津液虧乏，肌膚失于濡養(yǎng)，故見皮膚干燥，口干舌燥；陰虛火旺，虛熱內(nèi)生，耗傷津液，故手足心熱，尿少色黃，大便干結(jié)；氣虛無以布散陽氣，溫煦不足，固攝無力，故可見大便稀溏、夜尿清長(zhǎng)等癥，治法為益氣養(yǎng)陰。本研究以黃芪注射液足三里穴位注射配合左歸丸臍貼達(dá)到益氣養(yǎng)陰的效果。

大量科學(xué)研究資料表明，針灸對(duì)胃腸道有著極為明顯的雙向調(diào)節(jié)作用。針灸還對(duì)胃酸的濃度和多種消化酶有明顯調(diào)節(jié)作用[12]。穴位注射是在針灸的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，結(jié)合了穴位、藥物、針刺三者療效，達(dá)到治療的目的。穴位注射能夠解除胃腸平滑肌痙攣、調(diào)節(jié)消化液分泌等。

足三里是足陽明胃經(jīng)之合穴，為五輸穴之一，可疏經(jīng)通絡(luò)，益氣生血，足三里屬土經(jīng)土穴，“合治六腑”，凡六腑之病皆可用之。它具有健脾胃、助消化、扶正氣、調(diào)氣血等?，F(xiàn)代研究顯示選擇足三里針灸，能夠促進(jìn)胃腸進(jìn)行有利的規(guī)律的蠕動(dòng)，提高消化酶活力，提高食欲，幫助消化，另外還能夠調(diào)節(jié)心律，改善心功能，增加白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血色素等。黃芪是傳統(tǒng)中藥，黃芪注射液是黃芪提取物，主要成分是黃芪甲苷，具有益氣升陽、補(bǔ)益脾腎、托毒生肌、行氣利水的效果[13]。黃芪促進(jìn)合成肝臟白蛋白，提高血漿白蛋白水平[14]。足三里黃芪注射液注射可對(duì)穴位產(chǎn)生持續(xù)的較強(qiáng)的作用，發(fā)揮針灸與藥物雙重作用，共同補(bǔ)益氣血，治療氣陰兩虛型MHD患者，能明顯地改善消化道癥狀，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。

肚臍即神闕穴，屬任脈，又為沖脈循行之地，受納手三陰、足三陰之脈氣，任脈屬諸陰之海，沖脈又屬十二經(jīng)脈之海，連通五臟六腑，四肢百骸，肌膚體表。通過貼敷神闕穴達(dá)到調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能、平衡全身氣血陰陽的作用。

左歸丸成分包括山茱萸、熟地黃、山藥、枸杞、菟絲子、川牛膝等。熟地滋腎填精，山茱萸養(yǎng)肝滋腎；山藥補(bǔ)脾益陰，滋腎固精； 枸杞補(bǔ)腎益精；菟絲子、川牛膝益肝腎，強(qiáng)腰膝，健筋骨，諸藥合用，共奏滋陰補(bǔ)腎、填精益髓之效。亦有研究表明[15]：神闕穴表皮角質(zhì)層最薄，藥物最容易穿透彌散，同時(shí)臍下腹膜還分布有豐富的靜脈網(wǎng)，通過臍部給藥，更有利于藥物吸收。臍貼左歸丸可緩解氣陰兩虛證患者的腰酸膝軟、神疲口燥等癥狀，實(shí)現(xiàn)滋陰補(bǔ)腎之功效。

本研究根據(jù)慢性腎功能衰竭患者的辨證分型，進(jìn)行對(duì)癥處理，對(duì)氣陰兩虛型MHD患者給予足三里注射黃芪注射液聯(lián)合臍貼左歸丸，以益氣養(yǎng)陰、健脾益腎，達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的目的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄭智華，馬祖，張滌華，等. 血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與生存質(zhì)量關(guān)系研究[J]. 中國血液凈化雜志，2005，4（4）：187-190.

[2] Berstrom J，Lindholm B. Nutrition and adequacy of dialysis. How do hemodialysis and CAPD compare[J]. Kidney Int Suppl，1993，40：39-50.

[3] 李紅兵，辛玲芳. 血液透析操作技術(shù)及護(hù)理[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：187.

[4] Sharma RK，Sahu KM. Nutrition in dialysis patients[J]. J Indian Med Assoc，2001，99（4）：206-208，210-211.

[5] 孫偉. 腎病實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合治療[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：505.

[6] 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司. 22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案[S]. 2010：203-204.

[7] 吳立友，李順民，饒家珍，等. 維持性血液透析合并營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)證型分布特點(diǎn)研究[J]. 新中醫(yī)，2011，43（2）：90.

[8] 王海燕. 腎臟病學(xué)[M]. 第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1385-1391.

[9] 王海燕，王梅. 慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南Ⅱ[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：216.

[10] 王慧敏，劉佳，段光堂，等. 中藥足浴配合穴位艾灸治療血液透析患者不安腿綜合征32例臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，21（16）：58-59.

[11] 梅長(zhǎng)林，葉朝陽，戎殳. 實(shí)用透析手冊(cè)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：306.

[12] 侯寬超，王健. 溫針灸治療消化性潰瘍療效觀察[J]. 上海針灸雜志，2015，34（11）：1062-1063.

[13] 呂冬寧，陶志虎，史偉. 黃芪注射液對(duì)慢性腎盂腎炎病人免疫應(yīng)答干預(yù)作用的研究[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15（11）：977.

[14] 黃瓊，曾慶明，景光光. 黃芪制劑在治療NS中的臨床應(yīng)用及作用機(jī)制[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014， 15（7）：641.

[15] 張欣，關(guān)建敏，吳敏，等. 上海地區(qū)小兒汗證發(fā)病情況及五倍子臍貼療法的療效研究[J]. 河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2014，29（2）：34-35.

（收稿日期：2015-12-08）