楊潔 張歐 楊家武

[摘要] 目地 了解近2年兒童大葉性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)，為臨床用藥提供參考。 方法 對(duì)昆明市兒童醫(yī)院2014年 1月～2015年6月間住院的287例兒童大葉性肺炎的病原學(xué)情況分3個(gè)年齡段進(jìn)行回顧性分析，探討不同年齡段兒童大葉性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)。 結(jié)果 287例中病原陽(yáng)性194例，病原陽(yáng)性率67.60%；單純病原感染158例（55.05%），混合感染36例（12.55%）；支原體混合EB病毒感染11例（3.83%）；細(xì)菌感染（含嗜肺軍團(tuán)菌）58例（20.21%），其中嗜肺軍團(tuán)菌感染21例（7.32%）；病毒感染34例（11.85%），支原體感染137例（47.74%），單純細(xì)菌感染（含嗜肺軍團(tuán)菌）32例（11.15%），其中單純嗜肺軍團(tuán)菌感染6例（2.09%），單純病毒感染16例（5.57%）；單純支原體感染109例（37.98%）；立克次體感染1例（0.35%）。兒童3個(gè)年齡段間大葉性肺炎肺炎支原體、細(xì)菌、病毒、嗜肺軍團(tuán)菌及混合感染陽(yáng)性率比較，<3歲和≥3歲組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；≥3～<7歲和≥7歲組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 兒童大葉性肺炎已成為多病原體疾病，且病原體隨年齡的變化而改變，嬰幼兒期以細(xì)菌感染為主，學(xué)齡前期及學(xué)齡期均以支原體感染為主。

[關(guān)鍵詞] 兒童；大葉性肺炎；病原學(xué)；回顧性分析

[中圖分類號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）06-0077-04

Etiology analysis for 287 children patients with lobar pneumonia at different ages in Kunming Area

YANG Jie ZHANG Ou YANG Jiawu

Department of General Medicine， Kunming Children's Hospital， Kunming 650034， China

[Abstract] Objective To understand the nearly 2 years etiology characteristics of lobar pneumonia in children in order to provide reference for clinical medication. Methods A total of 287 children patients with lobar pneumonia in Kunming childrens hospital from January 2014 to June 2015 were analyzed retrospectively. These cases were divided into three group based on age， that the etiology characteristic of lobar pneumonia in different age children was discussed. Results Of 287 cases with lobar pneumonia， pathogen positive in 194 cases， positive rate was 67.60%. A single pathogen infection in 158 cases（55.05%）， mixed infection in 36 cases （12.55%）. Mycoplasma and EBV mixed infection was 11 cases（3.83%）. Bacterial infection （including 58 cases） （20.21%）， of which 21 cases （7.32%） were infected with pulmonary infection， 34 cases（11.85%） were infected with virus， mycoplasma infection in 137 cases（47.74%）， legionella pneumophila infection in 21 cases. Pure bacteria infection in 26 cases， pure virus infection in 16 cases（5.57%）， pure mycoplasma infection in 109 cases（37.98%）， pure legionella pneumophila infection in 6 cases， rickettsia infection in 1 case（0.35%）. Positive rate of mycoplasma pneumonia， bacteria， virus， legionella pneumophila and mixed infection in three group with lobar pneumonia in different age children， there were significant differences between less than 3 years old group and more than 3 years old group（P<0.05）； there was no significant differences between more them 3 to less than 7 years old age group and more than 7 years old age group（P>0.05）. Conclusion Labar pneumonia in children has become a disease with multiple pathogens， and pathogens change with age. In infants， the primary pathogens is bacteria， and in preschool and school age is mycoplasma pneumonia.

[Key words] Children； Lobar pneumonia； Etiology； Retrospectively

肺炎是全球兒童的常見(jiàn)疾病，其中支氣管肺炎發(fā)病率最高，但近年來(lái)大葉性肺炎發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)[1]，其起病急、病程長(zhǎng)，易發(fā)生膿胸、肺膿腫等并發(fā)癥，且隨著抗生素的大量使用等原因，其病原發(fā)生了變遷，不同年齡段其病原也有所不同?，F(xiàn)將我院2014年1月～2015年6月收治的287例大葉性肺炎的病原學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床初期治療、合理用藥提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月～2015年6月住院治療并符合大葉性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的患兒共287例，男156例，女131例，最小年齡1個(gè)月6 d，最大年齡14周歲，其中68例<3歲，108例≥3歲～<7歲，3歲≤108例<7歲，7歲≤111例≤14歲。

1.2 方法

1.2.1 分組 將287例患兒分為三組：嬰幼兒組、學(xué)齡前期組、學(xué)齡期組。嬰幼兒組為年齡<3歲；學(xué)齡前期為年齡≥3歲～<7歲；學(xué)齡期為年齡≥7歲～≤14歲。三組共287例其胸片或肺部CT均呈肺葉節(jié)段性大片狀密度增濃影或肺實(shí)質(zhì)炎癥侵潤(rùn)性病變，符合大葉性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 體液：將合格的痰液標(biāo)本、肺泡灌洗液、胸腔積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏鑒定，同時(shí)采用熒光定量PCR（FQ-PCR）技術(shù)檢測(cè)MP-DNA。靜脈血：采用ELISA法檢測(cè)血清中非典型病原9聯(lián)IgM抗體（肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、立克次體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒、副流感病毒）；采用間接免疫熒光法檢測(cè)EB病毒抗體；同時(shí)采用熒光定量PCR（FQ-PCR）技術(shù)檢測(cè)EB-DNA。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

287例中病原陽(yáng)性194例，病原陽(yáng)性率67.60%；單純病原感染158例（55.05%），混合感染36例（12.55%）；支原體混合EB病毒感染11例（3.83%）；細(xì)菌感染（含嗜肺軍團(tuán)菌）58例（20.21%），其中嗜肺軍團(tuán)菌感染21例（7.32%）；病毒感染34例（11.85%），支原體感染137例（47.74%），單純細(xì)菌感染（含嗜肺軍團(tuán)菌）32例（11.15%），其中單純嗜肺軍團(tuán)菌感染6例（2.09%），單純病毒感染16例（5.57%）；單純支原體感染109例（37.98%）；立克次體感染1例（0.35%）。具體細(xì)菌、病毒感染及年齡分布見(jiàn)表1、2；193例不同年齡組病原體（除外1例立克次體）種類檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。

對(duì)表3結(jié)果分析，以3歲為界，分為“<3歲”和“≥3歲”兩組，做2×5的列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)，結(jié)果：Pearson χ2值=42.442，P=0.000<0.05，5%顯著性水平下，結(jié)果存在顯著性差異，<3歲和≥3歲組病原分布存在顯著差異，說(shuō)明嬰幼兒大葉性肺炎病原感染以細(xì)菌為主，而學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童大葉性肺炎感染病原體以肺炎支原體為主；對(duì)于≥3歲組，分為≥3～<7歲和≥7歲兩組，做2×5的列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)，結(jié)果：Pearson χ2值=6.031，P=0.197，5%顯著性水平下，不存在顯著差異，≥3～<7歲和≥7歲組病原分布不存在差異，說(shuō)明學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童大葉性肺炎感染病原體均以肺炎支原體為主。

3 討論

肺炎是兒童時(shí)期的常見(jiàn)病，世界衛(wèi)生組織報(bào)道我國(guó)每年約26萬(wàn)兒童死于社區(qū)獲得性肺炎，是兒童死亡的首要原因[3]。社區(qū)獲得性肺炎在兒童以支氣管肺炎最常見(jiàn)，但近幾年來(lái)兒童大葉性肺炎呈上升趨勢(shì)，大葉性肺炎起病急、病程長(zhǎng)、易發(fā)生并發(fā)癥，值得重視。大葉性肺炎可由細(xì)菌、支原體、病毒等多種病原引起，不同地區(qū)、不同年齡及人群病原學(xué)有所不同，且近年來(lái)病原也發(fā)生變遷，使病原菌檢測(cè)成為必要。

近年來(lái)，肺炎鏈球菌感染引發(fā)的大葉性肺炎逐漸減少，肺炎支原體感染日趨增多，據(jù)報(bào)道肺炎支原體肺炎占兒童社區(qū)獲得性肺炎的30%以上[4]，占大葉性肺炎的60%～70%[5]。本組研究顯示所有病例中支原體感染137例（47.74%），單純支原體感染109例（37.98%），支原體感染超過(guò)細(xì)菌、病毒等病原，成為最主要致病原。當(dāng)然，這可能與以下因素有關(guān)：患兒行病原培養(yǎng)前已接受抗生素治療，使培養(yǎng)陽(yáng)性率下降；廣泛及不合理使用抗生素及免疫抑制劑等，細(xì)菌耐藥、病原譜變遷；肺部病原菌隨時(shí)間不斷變遷。在本組數(shù)據(jù)中，我們可以看到大葉性肺炎仍以3歲以上發(fā)病人數(shù)最多，與此年齡段患兒機(jī)體防御能力較成熟、肺部炎癥易局限于一個(gè)肺段或肺葉、不易擴(kuò)散有關(guān)。最小發(fā)病年齡1個(gè)月6 d，與近年來(lái)報(bào)道大葉性肺炎發(fā)病年齡有下降趨勢(shì)一致[6]。不同疾病其感染MP（肺炎支原體）的年齡構(gòu)成不同，大葉性肺炎患兒的平均年齡要明顯高于支氣管肺炎[7]，F(xiàn)ERWERDA等報(bào)道5～15歲兒童MP感染后更易發(fā)展為大葉性肺炎，本組數(shù)據(jù)也顯示支原體感染的大葉性肺炎以3歲以上為主。而不同年齡組病原體種類檢測(cè)結(jié)果顯示在3～7歲及>7歲年齡組中，支原體感染例數(shù)為最多，且本研究顯示≥3～<7歲和≥7歲之間病原學(xué)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），以支原體感染為主，可見(jiàn)兒童大葉性肺炎中≥3歲者，MP感染占有重要地位，因此國(guó)外已有學(xué)者建議將大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為學(xué)齡期肺炎患兒抗生素選擇的一線藥物[8]。但考慮到上述引起細(xì)菌陽(yáng)性率檢出下降的諸多因素以及存在細(xì)菌和MP的混合感染，臨床上仍應(yīng)注意大環(huán)內(nèi)酯類與β-內(nèi)酰胺類抗生素的聯(lián)用。

本研究顯示各年齡段病原體有差別，上一描述≥3歲者以MP為主，且總體來(lái)看細(xì)菌感染所占比例較小，而本研究中，<3歲者仍以細(xì)菌感染為主（P<0.05），可能與此年齡段患兒年齡小、抵抗力低有關(guān)。細(xì)菌感染中仍以肺炎鏈球菌為主要病原菌，與國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道一致[9]。因此對(duì)<3歲年齡者的大葉性肺炎，要考慮細(xì)菌感染，尤其是肺炎鏈球菌感染，在無(wú)藥敏試驗(yàn)前，需經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。需要注意單純肺炎支原體感染在<3歲組中，也占有相當(dāng)比例，故此年齡段患兒β-內(nèi)酰胺類抗生素效果不佳時(shí)，需考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

病毒感染及混合感染在本組數(shù)據(jù)中所占比例較小，分別是11.85%、12.55%，病毒感染以EB病毒感染為主，與王靜等[10]的報(bào)道一致。但國(guó)內(nèi)對(duì)兒童大葉性肺炎病毒感染的病原學(xué)研究報(bào)道多不一致，考慮與患者的來(lái)源、地區(qū)分布、研究時(shí)間不同有關(guān)。EB病毒與肺炎支原體是臨床上常見(jiàn)易感病原，近年來(lái)，兩者感染有增多趨勢(shì)，?；旌细腥?，大葉性肺炎患兒更易表現(xiàn)為MP與EB病毒混合感染，感染臨床表現(xiàn)與MP感染相似，但感染癥狀更重，可能會(huì)延長(zhǎng)患兒住院天數(shù)[11]。本數(shù)據(jù)中混合感染也以肺炎支原體混合EB病毒為主，提示臨床醫(yī)生兒童大葉性肺炎需注意支原體與EB病毒混合感染的可能。

值得我們注意的另一病原是嗜肺軍團(tuán)菌，軍團(tuán)菌為一特殊的需氧革蘭氏陰性桿菌，其中以嗜肺軍團(tuán)菌最易致病[12]，有研究報(bào)道嬰幼兒嗜肺軍團(tuán)菌感染的陽(yáng)性率較低[13]，大多觀點(diǎn)認(rèn)為軍團(tuán)菌污染引起軍團(tuán)病流行的主要原因是較密閉的空間，空調(diào)、暖氣等的大量應(yīng)用及醫(yī)院內(nèi)ICU病房或有創(chuàng)檢查的應(yīng)用，天然水體中雖廣泛存在嗜肺軍團(tuán)菌，但很少與人體感染相關(guān)，而本組研究均為社區(qū)獲得性肺炎，昆明地區(qū)空調(diào)、暖氣系統(tǒng)使用不多，提示我們注意水污染的問(wèn)題。在本組數(shù)據(jù)中其作為混合感染還是單純感染均占有一定比例。嗜肺軍團(tuán)菌是單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的兼性細(xì)胞內(nèi)寄生菌，氣溶膠是其傳播和傳染的重要載體[14]。其致病機(jī)制主要為細(xì)胞內(nèi)生命循環(huán)及細(xì)菌的毒力島基因組和毒力基因[15]，感染后，含菌的細(xì)胞裂解釋放出大量的細(xì)菌，導(dǎo)致肺泡上皮和內(nèi)皮急性損傷；其毒力基因?qū)τ诩?xì)菌侵襲宿主細(xì)胞、殺傷人巨噬細(xì)胞和在細(xì)胞內(nèi)繁殖有重要作用，易對(duì)肺部造成嚴(yán)重持續(xù)損傷，也易致肺外并發(fā)癥發(fā)生，近年來(lái)嗜肺軍團(tuán)菌感染日漸增多，故對(duì)于兒童大葉性肺炎的病原，嗜肺軍團(tuán)菌不容忽視。

總之，近年來(lái)兒童大葉性肺炎已成為有支原體、細(xì)菌、病毒等單一或混合感染的疾病，不同年齡其病原菌分布有所不同，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)行相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)，針對(duì)性用藥，避免抗生素的濫用及不合理使用，在無(wú)病原學(xué)依據(jù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)其各年齡的病原特點(diǎn)用藥，以免延誤病情。同時(shí)兒童大葉性肺炎分布與患兒年齡、所在地區(qū)、時(shí)間變遷均有關(guān)系，臨床醫(yī)生需不斷研究、總結(jié)、更新知識(shí)，為臨床工作提供幫助。

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（收稿日期：2015-12-30）