高鳳榮

【摘要】目的 研究CT在腸梗阻診斷中的意義。方法 分析基本CT征象、閉袢型腸梗阻和絞窄性腸梗阻的CT影像。

【關(guān)鍵詞】腸梗阻；CT診斷

腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過(guò)發(fā)生障礙的狀態(tài)。按梗阻的原因不同，可分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻；按有無(wú)腸壁的血運(yùn)障礙又可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻；按梗阻部位的高低不同又可分為高位腸梗阻和低位腸梗阻。

腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣，一般梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早。依并發(fā)癥的不同又可出現(xiàn)更為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。

隨著CT的廣泛應(yīng)用和CT技術(shù)的進(jìn)步，特別是螺旋CT的應(yīng)用，CT在腸梗阻的診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。CT可顯示腹平片和鋇灌腸不能顯示的腸壁增厚和腸壁血供異常、腸系膜和腹腔間隙是否存在病理改變等，在明確梗阻病因、梗阻部位和判斷絞窄等方面有諸多優(yōu)勢(shì)，對(duì)于觀察病情變化和指導(dǎo)治療有重要的意義。因此，CT可作為腸梗阻的首選檢查方法。

（一）基本CT征象

當(dāng)腸梗阻發(fā)生后，腸腔隨著液體和氣體的積存而不斷增寬，梗阻部位越低、時(shí)間越長(zhǎng)腸腔擴(kuò)張?jiān)矫黠@，梗阻以下的腸腔萎陷、空虛或僅存少量糞便。值得注意的是，萎陷的腸管特別是腸系膜腸管，可因擴(kuò)張腸管的擠壓而發(fā)生移位；在低位腸梗阻時(shí)，上段空腸也可不出現(xiàn)擴(kuò)張（特別是在進(jìn)行胃腸減壓后）。

CT表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張，管徑顯著增大，其內(nèi)可見(jiàn)氣一液平面，也可完全為液體所充盈，腸壁變薄。梗阻遠(yuǎn)端腸管明顯塌陷，梗阻遠(yuǎn)近端腸管直徑的明顯差異，是診斷腸梗阻非常有價(jià)值的征象。

（二）閉袢型腸梗阻

閉袢型腸梗阻多由腸袢沿腸系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)引起的腸扭轉(zhuǎn)所致，也可由纖維束帶的粘連將一段腸管的兩端收縮聚攏而形成閉袢。腸扭轉(zhuǎn)可見(jiàn)于部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸。

當(dāng)掃描層面通過(guò)閉袢時(shí)可表現(xiàn)為兩個(gè)擴(kuò)張的腸環(huán)，隨層面逐漸靠近閉袢根部，可見(jiàn)兩個(gè)相鄰腸環(huán)的距離逐漸接近。當(dāng)閉袢與掃描層面平行時(shí)，可表現(xiàn)為一擴(kuò)張的U形腸袢。當(dāng)掃描層面通過(guò)閉袢的根部時(shí)，可見(jiàn)腸管的變形，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)則表現(xiàn)為一個(gè)三角形的軟組織密度影。掃描層面通過(guò)閉袢的輸入與輸出端時(shí)，則表現(xiàn)為相鄰的兩個(gè)萎陷的腸環(huán)。當(dāng)腸扭轉(zhuǎn)閉袢的輸入或輸出段腸管的長(zhǎng)軸與CT掃描層面平行時(shí)，由于扭轉(zhuǎn)使輸入端逐漸變細(xì)，輸出段由細(xì)變粗，在CT圖像上表現(xiàn)為“鳥喙征”（beak sign）

閉袢型腸梗阻時(shí)腸系膜內(nèi)血管束的CT表現(xiàn)也具有一定特征，表現(xiàn)為擴(kuò)張腸袢的腸系膜血管呈放射狀向閉袢的根部聚攏，在腸扭轉(zhuǎn)時(shí)聚攏的腸系膜血管可形成“漩渦征”（whirl sign），中心的軟組織密度影為上一級(jí)的腸系膜動(dòng)脈，周圍為伸展擴(kuò)張的小血管。

閉袢型腸梗阻可發(fā)展為絞窄性腸梗阻，有關(guān)內(nèi)容見(jiàn)后。

（三）絞窄性腸梗阻

當(dāng)腸梗阻造成腸壁血運(yùn)障礙時(shí)，CT除腸梗阻的基本征象外，還可伴有以下的CT表現(xiàn)。

（1）腸壁呈環(huán)形對(duì)稱性增厚，厚度約在0.5～1.0cm，可呈節(jié)段性分布。腸壁出現(xiàn)分層改變，表現(xiàn)為“靶征”（target sign）或稱為“雙暈征”（double-halo sign），為粘膜下層水腫增厚的征象。在空腸可見(jiàn)擴(kuò)張的腸管環(huán)狀皺襞（Kerckring皺襞）的消失。

（2）增強(qiáng)掃描時(shí)，病變處腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化明顯減弱。當(dāng)延遲掃描時(shí)，正常腸壁強(qiáng)化現(xiàn)象已消失，而病變處腸壁出現(xiàn)強(qiáng)化，隨時(shí)間延長(zhǎng)可達(dá)正常腸壁的強(qiáng)化程度。

（3）腸扭轉(zhuǎn)時(shí)光滑的鳥喙征，因梗阻處腸壁的水腫增厚和腸系膜的充血、水腫，變?yōu)殇忼X狀的鳥喙征（serrated beak sign）。

（4）腸系膜密度增高、模糊，呈云霧狀，CT值上升可達(dá)-40～-60Hu。腸系膜血管失去正常結(jié)構(gòu)，逐漸變粗并呈放射狀，由梗阻處向外放散。

（5）腹水的出現(xiàn)：開(kāi)始時(shí)為少量，聚集在腹膜間隙內(nèi)，逐漸變?yōu)榇罅?，彌漫分布，使腹腔及腸系膜密度升高。

（6）腸壁出現(xiàn)梗死時(shí)，可見(jiàn)腸壁內(nèi)出現(xiàn)積氣。腸系膜靜脈與門靜脈內(nèi)亦可見(jiàn)氣體影，增強(qiáng)掃描時(shí)可發(fā)現(xiàn)腸系膜動(dòng)、靜脈血栓形成。

（四）定位診斷

根據(jù)擴(kuò)張腸袢的形態(tài)特征及擴(kuò)張和萎陷腸管的移行區(qū)可以進(jìn)行梗阻部位的判定。如果擴(kuò)張腸袢的數(shù)量少，且多位于上腹部，梗阻部位則位于空腸，可見(jiàn)到擴(kuò)張腸管的空腸環(huán)形皺襞。如果多數(shù)擴(kuò)張的回腸腸袢布滿全腹，伴有較多的氣一液平面，結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體或僅有少量氣體，但無(wú)擴(kuò)張及液平，則梗阻部位在回腸遠(yuǎn)端。結(jié)腸梗阻表現(xiàn)為梗阻近端擴(kuò)張，并伴有氣一液平面，擴(kuò)張的結(jié)腸可見(jiàn)結(jié)腸袋及半月襞。小腸多無(wú)擴(kuò)張，或擴(kuò)張的程度較輕。

動(dòng)力性腸梗阻CT多表現(xiàn)為小腸大腸的彌漫性充氣擴(kuò)張，以結(jié)腸較為明顯，其內(nèi)多見(jiàn)氣一液平面，胃內(nèi)也可見(jiàn)大量氣體。

（五）病因診斷

腸梗阻的病因復(fù)雜多樣，如腸粘連、原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤、克羅恩病、血管性病變、寄生蟲、大膽石、糞塊、腹部疝、慢性結(jié)腸憩室炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。

腸粘連約占腸梗阻病例的1/3。利用窗寬窗位技術(shù)可很好地顯示粘連的索條、部位及與周圍腸管和腹壁的關(guān)系。

腫瘤引起的腸梗阻，CT一般可以準(zhǔn)確地顯示腫瘤的發(fā)生部位及其對(duì)周圍組織器官的侵襲范圍（詳見(jiàn)小腸與結(jié)腸腫瘤）。增強(qiáng)掃描對(duì)于診斷是非常重要的，同時(shí)應(yīng)注意尋找腫瘤的其他征象，如肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大、周圍腸管和器官的浸潤(rùn)等。

膽石性腸梗阻具有較為特殊的CT表現(xiàn)，稱為Rigler三聯(lián)征。①腸袢的積氣、積液擴(kuò)張。②下腹部異位鈣化的膽石。③膽囊或膽道內(nèi)少量氣體。

在診斷腸梗阻時(shí)，還應(yīng)考慮以下問(wèn)題：腹內(nèi)、腹外疝的存在與否；是否存在兩種以上的病因（如粘連袢腸扭轉(zhuǎn)或腹部疝）；腸管有兩處以上部位的梗阻（如結(jié)核所致的腸管多處狹窄、廣泛粘連性腸梗阻等）；是否合并先天性腸管畸形等。

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