李慧仙

【摘要】目的 探討人工肝單純血漿置換過程中血漿的管理方法。方法 回顧性分析2011年4月～2015年12月我院進(jìn)行血漿置換的重型肝炎或肝衰竭病例226例，觀察了血漿置換的不良反應(yīng)和療效，歸納了治療過程中血漿的管理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 血漿的領(lǐng)取、核對、保存、使用等方面均應(yīng)予以注意。結(jié)論 血漿置換治療過程中血漿應(yīng)用的規(guī)范化管理是治療成功的基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】人工肝支持治療；血漿置換；血漿；護(hù)理

人工肝臟是目前肝衰竭治療中發(fā)展最為迅速的領(lǐng)域之一，已經(jīng)成為重型肝炎及肝臟功能衰竭最重要和最常用的治療方法之一。單純血漿置換具有簡單、易行、有效等特點(diǎn)，是目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的非生物型人工肝支持療法[1]。單純血漿置換是利用血漿分離器分離出患者含有大量毒性物質(zhì)的血漿并棄去，同時補(bǔ)充正常人新鮮冰凍血漿及其他液體的治療方法。由于單純血漿置換所需血漿總量大、袋數(shù)多、持續(xù)時間長，因此血漿的科學(xué)使用不僅可以保證治療效果，而且對減少醫(yī)源性感染和不良反應(yīng)的發(fā)生都有重要意義?，F(xiàn)將人工肝治療中心進(jìn)行血漿管理的體會報(bào)告如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 2011年4月～2015年12月，在我院進(jìn)行血漿置換治療226例（504例次），男175例，女51例，年齡16～80歲，平均（47±2.5）歲。其中急性重型病毒性肝炎4例（1.77%），藥物性肝損害誘發(fā)急性肝衰竭14例（占6.19%），慢性重型肝炎151例（66.81%），肝硬化14例（占6.19%），其他原因肝功能衰竭43例（19.03%）。診斷符合2000年全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)[2]。每例患者進(jìn)行血漿置換1～6次，平均（2.5±2）次。

1.2 治療方法 利用日產(chǎn)PLASANTO-IQ型血漿交換機(jī)及配套的一次性消耗材料進(jìn)行膜濾過式血漿置換。血漿分離器中空纖維膜的孔徑為0.3μm，膜面積0.8m2，治療中血流速度平均為60～100ml/min，血漿分離量平均為25～30ml/min，每次置換新鮮冰凍血漿2000～3500ml。治療時間為2～3h，治療過程中連續(xù)監(jiān)護(hù)T、P、R、BP、SaO2，并根據(jù)凝血時間調(diào)整肝素用量。

2、結(jié)果

2.1 不良反應(yīng) 部分患者有輕微的不良反應(yīng)，如皮膚瘙癢、皮疹、口干、口麻，經(jīng)過對癥處理均完成治療。治療過程中未發(fā)生出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，沒有因特別不適或不良反應(yīng)而中斷治療的病例。

2.2 療效 患者自覺癥狀如精神狀態(tài)、食欲、乏力等明顯好轉(zhuǎn)。凝血酶原活動度平均水平由治療前的22.79%提高到40.1%，治療后即刻血清膽紅素可下降40%～60%。

3、血漿使用體會

3.1 血漿的領(lǐng)取 首先由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫用血申請單，連同患者全血標(biāo)本提前1天送到血庫，做血型鑒定和配血試驗(yàn)。再由病房護(hù)士去領(lǐng)取血漿，領(lǐng)取時護(hù)士與血庫工作人員一定要遵守領(lǐng)發(fā)血液的查對制度，防止發(fā)生差錯。

3.2 血漿的核對 行血漿置換前，病區(qū)護(hù)士將血漿送至人工肝治療室，再由治療護(hù)士與病區(qū)護(hù)士進(jìn)行二次核對。所有工作人員必須嚴(yán)格遵守血液的領(lǐng)發(fā)制度。發(fā)血漿時雙方應(yīng)認(rèn)真核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、血袋編號、品種、血量、采血時間、血型及交叉配血結(jié)果等，確認(rèn)完全無誤后方可辦理領(lǐng)發(fā)手續(xù)。領(lǐng)血漿時護(hù)士還要檢查血漿的保存情況，血漿有下列情況之一者一律不得使用：標(biāo)簽破損、字跡不清或血袋有破損滲漏的。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，醫(yī)療糾紛處理采取舉證倒置的原則，所以我們使用血漿前把每袋血漿的編號貼在取血單上，隨病歷保存?？梢噪S時從血站查到所用血漿的全部檢測結(jié)果，這既維護(hù)了病人的權(quán)益也保護(hù)了我們自己。

3.3 血漿的保存 由于進(jìn)行血漿置換所采用的血漿是新鮮冰凍血漿，含全部凝血因子，包括不穩(wěn)定的第Ⅴ因子和第Ⅷ因子。為了保證凝血因子不失去活性，取回血漿后仍放入-20℃ 的冰箱保存直至使用。

3.4 血漿的使用 血漿置換前，護(hù)士再次詢問患者的血型及有無血漿過敏史，告訴患者治療過程中可能出現(xiàn)的不適，如口麻、皮膚瘙癢、皮疹等，以避免其精神緊張。冰凍血漿在使用前必須放入36℃～38℃恒溫水浴箱中快速融化，并不斷輕輕地?fù)u動血袋，直到完全融化為止。融化后的血漿在10℃放置不超過2h，在4℃存放也要在24h內(nèi)用完，以免凝血因子失活。為了避免浪費(fèi)和減少不良反應(yīng)，每次只融化3～5袋，現(xiàn)用現(xiàn)融。置換前肉眼檢查血漿應(yīng)為黃色半透明液體，如發(fā)現(xiàn)顏色異?；蛴心龎K，不能使用。

3.5 其他 為了預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，行血漿置換前均給予地塞米松5mg靜脈注射，非那根25mg肌肉注射。血漿中的抗凝劑為枸櫞酸鈉，可以與血液中的鈣離子結(jié)合，致使血鈣濃度降低，有的患者會出現(xiàn)口唇麻木、手足抽搐等癥狀，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射。由于血漿用量多，體外循環(huán)的血流速度快，故應(yīng)使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察并記錄生命體征。

治療結(jié)束后，廢棄血漿加0.1%含氯消毒液靜置2h后傾倒。所有的血漿袋按醫(yī)療垃圾進(jìn)行處理。水浴箱每次用完后用紫外線照射1h，每周用0.1%含氯消毒液擦拭并換水。

在正常情況下，筆者均采用同型血漿為患者進(jìn)行血漿置換。但在無同型血漿、病情危重急需行血漿置換治療時，在告之患者及家屬可能的并發(fā)癥，征得其同意并簽署知情同意書后，采用“AB”型血漿為其治療。因?yàn)椤癆B”型血漿不含抗A、抗B抗體，可以為任何ABO血型系統(tǒng)的人進(jìn)行血漿置換。人工肝治療中心先后為各血型的患者用“AB”型血漿進(jìn)行血漿置換近20余次，無一例發(fā)生不良反應(yīng)。

4、小結(jié)

血漿置換治療中血漿用量大，血漿袋數(shù)多，患者血型各異，嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，注意血漿的保存，正確掌握血漿的使用方法十分重要。治療中應(yīng)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，同時密切觀察患者的癥狀和體征，早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并及時采取治療措施?；颊咧脫Q出的血漿要嚴(yán)格消毒及時處理，廢棄的血漿袋按醫(yī)療垃圾進(jìn)行處理。總之，血漿的正確使用可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，確保治療順利進(jìn)行，是治療成功的前提和基礎(chǔ)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]郭會敏，李穎，康沛，等.人工肝單純血漿置換治療的不良反應(yīng)觀察及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2014，36（12）：37-39；

[2]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志，2014，8（6）：324-329。