陸榮森　梁華良　黃芳偉　黃廣龍　梁多　楊大富　黃伙

【摘要】 目的：探討B(tài)超聯(lián)合C型臂X光機在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復雜腎結(jié)石中的臨床應(yīng)用價值。方法：選取2014年1月-2015年6月本院收治的進行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的63例患者為研究對象，根據(jù)術(shù)中定位方法的不同分為觀察組30例和對照組33例，對照組給予B超定位，觀察組給予B超聯(lián)合C型臂X光機定位。比較兩種不同定位方式術(shù)中、后的臨床各項指標。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均低于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，明顯低于對照組的45.45%；觀察組一期取石率為96.67%，明顯高于對照組的72.72%；觀察組殘留結(jié)石率為3.33%，明顯低于對照組的21.21%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后1個月復查，積水改善、疼痛緩解、血尿緩解情況及結(jié)石復發(fā)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：在B超聯(lián)合C型臂X光機引導下，有助于PCNL術(shù)中建立有效穿刺通道，是一種安全、簡便、實用的定位手段值得臨床應(yīng)用并推廣。

【關(guān)鍵詞】 X線； B超； 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 復雜腎結(jié)石； 應(yīng)用價值

Clinical Application Value of B-mode Ultrasonograph Combined with Type C Arm X-ray Machine in the Treatment of Percutaneous Nephroscope Lithotripsy Complicated Kidney Stones/LU Rong-sen， LIANG Hua-liang， HUANG Fang-wei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：066-069

【Abstract】 Objective：To explore clinical application value of B-mode ultrasonography combined with type C arm X-ray machine in the treatment of percutaneous nephroscope lithotripsy on complicated kidney stones. Method： 63 patients admitted in the Hospital for percutaneous nephroscope lithotripsy treatment from January 2014 to June 2015 were selected as research subjects， who were divided into the observation group （30 patients） and the control group （33 patients） according to different intra-operative localization methods， patients in the control group were subject to B-mode ultrasonography positioning， and patients in the observation group were subject to hepatitis B-mode ultrasonography combined with type-C arm X-ray machine positioning. Intra-operative and post-operative clinical indicators of two different positioning methods were compared. Result： The operation duration， intra-operative blood loss and hospital stay of patients in the observation group were lower than those of patients in the the control group， and the difference satisfied（P<0.05）. The incidence of postoperative complications of patients in the observation group was 10.0%， lower than that 45.45% of patients in the control group. The removal rate of stones of patients in the observation group was 96.67%， significantly higher than that 72.72% of the control group. The rate of residual stones of patients in the observation group was 3.33%， obviously lower than that 21.21% of the control group. These indicators between the two groups were compared， the differences had statistical significance（P<0.05）. Postoperative one-month review， hydropsy improvement， pain relief， ease conditions and calculi recurrence of hematuresis of two groups had no differences （P>0.05）. Conclusion： The guidance of B-mode ultrasonography combined C arm X-ray machine contributes to the establishment of intra-operative effective PCNL puncture channel， being a safe， simple and practical method and worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 X-ray； B-mode ultrasonography； Percutaneous nephroscope lithotripsy； Complex kidney stones； Application value

First-authors address：Xinyi Peoples Hospital， Xinyi 525300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.019

腎結(jié)石是尿結(jié)石中的一種，屬于上尿路結(jié)石，臨床較為常見，可引起嚴重的并發(fā)癥，影響人們身體健康。由于微創(chuàng)技術(shù)的開展與發(fā)展，尿路結(jié)石的治療也由傳統(tǒng)外科手術(shù)發(fā)展為腔鏡手術(shù)治療，腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療效果好、患者恢復快等優(yōu)點。臨床治療腎結(jié)石的方法有多種，如：開放切開取石手術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、腹膜后輸尿管切開取石、腹腔鏡下取石等[1-3]。其中PCNL是各大醫(yī)院治療復雜腎結(jié)石的首選方法。術(shù)中合理應(yīng)用B超和/或X線可對穿刺腎臟集合系統(tǒng)進行引導，建立安全、有效的手術(shù)通道，借助成像系統(tǒng)在直視下進行操作，提高治療效果。本次研究選取于我院治療的63例復雜腎結(jié)石患者為研究對象，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年6月本院收治的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的63例復雜腎結(jié)石患者為研究對象，其中男36例，女27例，年齡23～71歲，平均（43.2±5.3）歲，病程1.0～18年，平均（8.3±4.3）年。18例鹿角形腎結(jié)石，15例腎結(jié)石合并L4腰椎以上輸尿管結(jié)石，12例多發(fā)腎結(jié)石，11例感染結(jié)石伴腎臟積膿二期手術(shù)，5例開放手術(shù)史腎結(jié)石，1例馬蹄腎，1例孤腎。合并癥類型：7例伴糖尿病，4例伴高血壓，2例伴慢性支氣管炎。根據(jù)術(shù)中定位方法的不同將患者分為觀察組和對照組，觀察組男17例，女13例，年齡25～68歲，平均（39.4±7.6）歲；對照組男21例，女12例，年齡23～72歲，平均（41.3±6.2）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：需開放手術(shù)治療的腎結(jié)石，如：腎結(jié)石直徑大于2 cm、ESWL治療失敗的結(jié)石、鹿角形結(jié)石、腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石有明顯癥狀患者；梗阻較嚴重、輸尿管上段L4水平以下、梗阻直徑超過1.5 cm；輸尿管迂曲、息肉包裹的結(jié)石，上段輸尿管結(jié)石給予輸尿管置鏡失敗的患者；小兒結(jié)石、孤立結(jié)石、移植腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、腎結(jié)石肥胖患者等特殊類型的腎結(jié)石[4-5]。（2）排除標準：嚴重心肺功能障礙疾病，對手術(shù)不耐受者，糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病未控制者，全身出血性疾病、凝血系統(tǒng)障礙，術(shù)前2周服用阿司匹林等抗凝藥物，重度腎下垂、盆腔游走腎等患者[6-7]。所有患者術(shù)前進行相關(guān)檢查，手術(shù)耐受力評估，且對手術(shù)風險知情，自愿手術(shù)。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 患者進行全麻，麻醉完成后取截石位。應(yīng)用膀胱鏡將F5輸尿管導管置入患側(cè)腎盂中，0.9%氯化鈉溶液采用逆行注入的方式形成人工腎積水[8]；將患者體位改為俯臥位，并用軟枕墊于腹部下，起到拉寬肋間隙和固定腎臟的作用。進行常規(guī)消毒前，應(yīng)先用C臂X線光機對患者腹部X平片（KUB）進行一次復查，以詳細了解俯臥位下患者結(jié)石的位置、體表投影位置、結(jié)石形態(tài)、輸尿管導管置入位置等情況。常規(guī)消毒后，應(yīng)用B超，并與術(shù)前KUB相結(jié)合，確定穿刺點，一般以患者肩胛線與腋后線之間或者第11肋間隙，還可選擇第12肋下緣為穿刺區(qū)域，穿刺時應(yīng)避開大血管與肋骨[9-10]。于穿刺點切一直徑為1 cm的切口，然后依次將皮下組織、筋膜等切開，于超聲實時輔助下，將18G穿刺導引針沿穿刺引導線進入腎盞或者擴張的腎盂中，當穿刺成功時，可見先前注入的0.9%氯化鈉液體或者尿液流出[11]。若穿刺困難者，可在應(yīng)用B超的同時復查KUB。待穿刺完成并取出針芯后，將斑馬導絲置入，再次應(yīng)用C臂X線對結(jié)石位置與穿刺道的關(guān)系進行了解，保證導絲準確進入目標部位。應(yīng)用筋膜擴張器將通道擴張至F18，接著將Wolf李氏腎鏡置入，找到結(jié)石，采用碎石清石系統(tǒng)進行碎石、清石 [12-13]。手術(shù)過程中，根據(jù)患者情況進行合理KUB復查，有助于碎石、清石完成。結(jié)石清除完，并確定無殘留后，于腎鏡直視下將雙J管置入，再將腎造瘺管置入取石通道處。手術(shù)完畢前還需復查KUB，以調(diào)節(jié)腎造瘺管、雙J管的位置，在確定其位置深度的同時，還可再一次了解結(jié)石是否殘留[14]。

1.3.2 對照組 給予患者全麻，麻醉完成后，取截石位。待常規(guī)消毒鋪巾后，將F6輸尿管導管在輸尿管鏡直視下逆行插入患側(cè)尿管，形成人工腎積水后，采用與觀察組相同的取石操作系統(tǒng)進行取石，取石方法相同，只是取石過程中未使用C臂X線光機對腎結(jié)石位置、體表投影位置、結(jié)石形態(tài)、輸尿管導管置入位置等進行了解[15]。

1.4 觀察指標

1.4.1 術(shù)后觀察指標 平均手術(shù)時間、術(shù)后出血情況、住院時間，一般于術(shù)后2～5 d對患者進行KUB復查，殘留結(jié)石直徑大于0.4 cm即認為是殘留結(jié)石，了解是否有感染、出血、臟器損傷等并發(fā)癥情況。

1.4.2 術(shù)后1個月隨訪、復查情況 患者術(shù)后1個月，需回院對泌尿系統(tǒng)進行B超以及KUB復查，以了解積水改善情況、結(jié)石復發(fā)情況、疼痛緩解情況、血尿緩解情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 本次統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗或確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、出血量、平均住院時間比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組均無臟器損傷患者。8例出血患者，及時采取措施，給予保守治療后均成功；10例感染患者給予早期、聯(lián)合使用抗生素治療，體溫明顯下降，感染控制。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，明顯低于對照組的45.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后取石情況比較 觀察組一期取石率為96.67%，明顯高于對照組的72.72%；觀察組殘留結(jié)石率為3.33%，明顯低于對照組的21.21%。兩組患者上述指標比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 術(shù)后1個月患者各項情況比較 術(shù)后1個月，患者回院復查，4例結(jié)石復發(fā)者給予ESWL、輸尿管鏡下取石、藥物輔助排石治療后，結(jié)石均取盡。兩組患者積水改善、疼痛緩解、血尿緩解情況及結(jié)石復發(fā)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 結(jié)論

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病的一種，屬于上尿路結(jié)石。腎鹿角形結(jié)石、腎盂腎盞多發(fā)結(jié)石、腎鑄型結(jié)石、腎結(jié)石肥胖患者等較復雜腎結(jié)石的治療，臨床主要采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療，其治療效果好，且操作簡單、創(chuàng)傷小，得到腎結(jié)石患者的青睞。但是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是不可避免的[16]。如何建立有效碎石通道，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果成為PCNL治療復雜腎結(jié)石今后的發(fā)展、研究方向。

本次研究選取本院的63例復雜腎結(jié)石患者為研究對象，分為觀察組（術(shù)中采用B超聯(lián)合C型臂X光機定位）和對照組（術(shù)中采用B超定位），結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均低于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，明顯低于對照組的45.45%；觀察組一期取石率為96.67%，明顯高于對照組的72.72%；觀察組殘留結(jié)石率為3.33%，明顯低于對照組的21.21%；兩組患者上述指標比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后1個月復查，積水改善、疼痛緩解、血尿緩解情況及結(jié)石復發(fā)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明PCNL術(shù)中采用B超聯(lián)合C型臂X光機定位，可縮短手術(shù)時間、住院時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高結(jié)石清除率等。PCNL術(shù)中建立有效的穿刺通道有利于手術(shù)順利的進行，提高一期取石率[17-19]。在PCNL術(shù)中應(yīng)用B超引導，可明確腎臟各部位的結(jié)石與積水情況，能精確定位穿刺通道，有效避免對大血管與肋骨等創(chuàng)傷，在操作過程中可實時檢測進針情況，確定進針角度與深度[20]。雖然B超檢測安全、無輻射、簡便等，但其圖像不夠清晰，呼吸、內(nèi)臟運動對其畫面均有影響，應(yīng)用于無明顯積水患者手術(shù)檢測中，效果不太理想[21]，穿刺成功率較低。而C臂下圖像可對進針角度、深度，結(jié)石所處位置，導絲放置情況等顯示清晰，但不能反映腎臟積水、皮質(zhì)厚度等情況[22]。且X線輻射較大，對身體損傷較大，不適長時間應(yīng)用。而B超聯(lián)合C臂X線光機的應(yīng)用，互補了兩者的不足之處，提高了檢測效率。術(shù)中應(yīng)用B超實時定位穿刺部位，檢測進針深度與角度，同時利用X線對進針角度進行修正，可在直視下對穿刺針與腎盞的位置關(guān)系進行了解，有助于合理調(diào)整，復查導絲位置，減少穿刺損傷的同時提高了穿刺成功率，有助于建立有效的穿刺通道[23]。對腎臟積水不明顯、陰性結(jié)石、腎盂腎盞多發(fā)結(jié)石的治療具有重要意義。術(shù)中出血與灌洗液沖洗是不可避免的，而C臂可在這樣的手術(shù)環(huán)境下，對結(jié)石進行準確定位，提高了清石率，縮短手術(shù)時間[24]。術(shù)后還可通過C臂對造瘺管和雙J管位置進行合理調(diào)整，避免雙J管移位，造瘺管放置位置不適，尿液外滲情況的發(fā)生，有助于患者早日康復[25]。

綜上所述，在B超聯(lián)合C型臂X光機引導下，有助于PCNL術(shù)中建立有效穿刺通道，是一種安全、簡便、實用的定位手段，可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，提高一期取石率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者早日康復，回歸社會，值得臨床應(yīng)用并推廣。

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（收稿日期：2015-10-09） （本文編輯：蔡元元）