司徒穎芬

【摘要】 目的：觀察七氟醚用于腹腔鏡手術(shù)麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化。方法：選擇72例腹腔鏡手術(shù)患者，隨機(jī)均分為兩組，分別使用七氟醚和異丙酚麻醉誘導(dǎo)與維持，記錄所有患者手術(shù)前、吸七氟醚/異丙酚5 min后、插管時(shí)、插管5 min后、氣腹時(shí)、放氣腹時(shí)、拔管后的收縮壓（SBP）、心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）情況并進(jìn)行比較；比較拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、止痛時(shí)間的差異。結(jié)果：不同麻醉劑誘導(dǎo)后，七氟醚試驗(yàn)組在麻醉5 min及插管時(shí)HR、MAP指標(biāo)與手術(shù)前比較均有微小下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而異丙酚對(duì)照組麻醉5 min后HR、MAP顯著下降，插管時(shí)迅速回升；插管5 min后又逐漸回降，不同手術(shù)階段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。七氟醚試驗(yàn)組在插管時(shí)、插管5 min后、氣腹時(shí)、放氣腹時(shí)、拔管5 min后SBP、HR和MAP均低于異丙酚對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SpO2指標(biāo)在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中均無(wú)顯著變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、止痛時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：七氟醚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾更小，麻醉維持更穩(wěn)定，且蘇醒快，不良反應(yīng)少，是值得臨床推廣應(yīng)用的一種安全實(shí)用的吸入麻醉方法，適用于腹腔鏡手術(shù)的麻醉。

【關(guān)鍵詞】 麻醉； 七氟醚； 腹腔鏡手術(shù)

The Clinical Evaluation of Sevoflurane Anesthesia Applied in Laparoscopic Surgery/SITU Ying-fen.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：062-065

【Abstract】 Objective： To observe the hemodynamic changes when Sevoflurane anesthesia is used for induction and maintenance in laparoscopic surgery.Method： 72 patients with laparoscopic surgery were chose， and they were divided into two groups randomly，and done induce and maintenance with Sevoflurane and Propofol anesthesia. The systolic blood pressure （SBP）， heart rate （HR） mean arterial pressure （MAP）， blood oxygen saturation （SpO2） of two group of patients were recorded and compared at the time of before the operation， Sevoflurane/suction Propofol after 5 min， when intubation， intubation after 5 min， when pneumoperitoneum， when put the pneumoperitoneum and after extubation. And the extubation time， awake time after extubation and analgesic time were compared.Result：After different anesthetic induction， the HR and MAP of the Sevoflurane group when anesthesia for 5 min and intubation had tiny drop， but there were no statistically significant differences （P>0.05）. While the Propofol group had a significant reduction， but quick recovery when intubation， and then gradually fell back again after intubation for 5 min， all of the differences had statistical significance （P<0.05）. The SBP， HR and MAP of the Sevoflurane group when intubation， intubation for 5 min， when pneumoperitoneum， when put the pneumoperitoneum and extubation after 5 min were lower than the Propofol group. All of the differences were statistically significant （P<0.05）. SpO2 indicators had no significant change in the whole operation process （P>0.05）. The extubation time， awake time after extubation and analgesic time of the two groups were compared，the differences had no statistical significance（P>0.05）. Conclusion： The disturbance on hemodynamic changes use Sevoflurane is smaller， the anesthesia to maintain is more stability， and wake up fast， less adverse reactions. So this method is a kind of safe inhalation anesthesia method for clinical popularization and application， and suitable for laparoscopic surgery anesthesia.

【Key words】 Anesthesia； Sevoflurane； Laparoscopic Surgery

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Kaiping City，Kaiping 529300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.018

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)作為一種切口小、痛苦小、恢復(fù)快、術(shù)后瘢痕小，又符合美學(xué)要求的新型微創(chuàng)治療方法，深受患者的歡迎。該類(lèi)手術(shù)需要利用CO2氣腹形成足夠的空間便于窺視與操作，而CO2氣腹產(chǎn)生的腹腔內(nèi)高壓對(duì)心血管、呼吸、中樞神經(jīng)和消化等系統(tǒng)都有一定的影響，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)患者尤其明顯，是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要原因之一[1]。因此選擇合理的麻醉藥和麻醉方式，對(duì)于減少手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。七氟醚（Sevoflurane）是近年來(lái)在臨床上應(yīng)用日趨廣泛的含氟新型吸入麻醉藥[2]。其特點(diǎn)是誘導(dǎo)時(shí)間短，蘇醒快，半數(shù)致死濃度較其他麻醉藥物大，且對(duì)呼吸抑制作用和心腦血管系統(tǒng)影響較小，被譽(yù)為吸入麻醉的里程碑式藥物[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)比七氟醚與傳統(tǒng)麻醉用藥異丙酚對(duì)麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況，探討七氟醚對(duì)腹腔鏡手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床選擇合適的麻醉用藥和麻醉方式提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月-2014年3月在本院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者72例，其中男48例，女24例；年齡12～40歲，平均（32.75±15.13）歲；體重51～82 kg，平均（65.28±8.97）kg；ASA Ⅰ級(jí)50例，Ⅱ級(jí)22例；行膽囊切除術(shù)、斜疝手術(shù)40例，婦產(chǎn)科手術(shù)32例，包括宮外孕和卵巢囊腫切除、附件切除，所有患者術(shù)前檢查均無(wú)明顯心肺功能異常。隨機(jī)將72例患者分為七氟醚試驗(yàn)組和異丙酚對(duì)照組各36例。兩組患者在性別、年齡、體重，病灶發(fā)生部位等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后首先開(kāi)放上肢靜脈通路，常規(guī)補(bǔ)液并觀察患者的血壓（SBP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）等生命體征。

1.2.1 七氟醚試驗(yàn)組 吸入7%七氟醚（雅培制藥公司）誘導(dǎo)麻醉，以吸入1%～3%維持，靜脈輸入2 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)），0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）。具體操作方法：給氧去氮2～3 min后，選擇合適的面罩吸入七氟醚，先用7%七氟醚，氧流量為8 L/min，堵塞面罩出口，擠壓呼吸囊使呼吸回路內(nèi)充滿麻醉氣體。靜脈輸入2 μg/kg芬太尼和0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖后將充滿七氟醚的面罩置于患者面前，指導(dǎo)患者深呼吸，面罩封閉吸入7%的七氟醚進(jìn)行誘導(dǎo)，氧流量8 L/min，直至患者睫毛反射消失。快速靜脈注射司可林2 mg/kg，待肌肉松弛后行氣管內(nèi)插管連接麻醉機(jī)，麻醉機(jī)設(shè)置為間歇正壓通氣，通過(guò)在靜脈置入導(dǎo)管監(jiān)測(cè)麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)。麻醉維持用七氟醚1%～3%吸入，1～1.5 mg/kg維庫(kù)溴銨持續(xù)泵入。

1.2.2 異丙酚對(duì)照組 靜脈輸注2 mg/kg異丙酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)），靜脈輸入

2 μg/kg芬太尼，0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖。具體操作方法：面罩吸入純氧2～3 min后靜脈輸入2 mg/kg異丙酚，2 μg/kg芬太尼和0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，待患者睫毛反射消失后，快速靜脈注射司可林2 mg/kg，待肌肉松弛后連接麻醉機(jī)，置入導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。持續(xù)異丙酚、1.5 mg/kg維庫(kù)溴銨靜脈泵入維持麻醉。根據(jù)患者麻醉深淺適當(dāng)調(diào)整兩組用藥量。人工氣腹后根據(jù)需要調(diào)整呼吸參數(shù)。兩組患者均在放氣腹前5 min停用維庫(kù)溴銨，手術(shù)結(jié)束前5 min停用七氟醚和異丙酚。手術(shù)結(jié)束后所有患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室（PACU），待意識(shí)清醒后再拔出導(dǎo)管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者均不使用任何催醒劑、肌松拮抗劑或進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，并均持續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)中及術(shù)后SBP、HR、MAP、SpO2等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并記錄兩組患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及止痛時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者手術(shù)前、吸七氟醚/異丙酚5 min后、插管時(shí)、插管比較5 min后、氣腹時(shí)、放氣腹時(shí)、拔管5 min后的SBP、HR、MAP、SpO2情況；（2）觀察比較兩組患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、止痛時(shí)間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者經(jīng)不同麻醉劑誘導(dǎo)后，相對(duì)于手術(shù)前，七氟醚試驗(yàn)組在麻醉5 min及插管時(shí)HR、MAP指標(biāo)均有微小下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而異丙酚對(duì)照組麻醉5 min后HR、MAP顯著下降，插管時(shí)迅速回升；插管5 min后又逐漸回降，不同手術(shù)階段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；七氟醚試驗(yàn)組插管時(shí)、插管5 min后、氣腹時(shí)、放氣腹時(shí)、拔管5 min后SBP、HR和MAP均低于異丙酚組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SpO2指標(biāo)在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中均無(wú)顯著性變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、止痛時(shí)間比較 拔管后兩組患者均未出現(xiàn)喉及支氣管痙攣及其他不良反應(yīng)。兩組患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、止痛時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)患者需要提供CO2人工氣腹，使腹內(nèi)壓維持10～15 mm Hg[5]。但腹內(nèi)壓的升高，使膈肌上抬，運(yùn)動(dòng)受限，造成腹內(nèi)臟器和下腔靜脈的血液回心增加，導(dǎo)致心臟的前負(fù)荷增大，阻礙血液回流，回心血流量降低使心輸出量降低[6]。而腹內(nèi)壓和CO2能夠刺激兒茶酚胺、血管加壓素等分泌增多，使外周血管阻力增加[7]。由于腹膜快速膨脹、手術(shù)牽拉內(nèi)臟等器官及吸痰等因素，引起反應(yīng)性交感神經(jīng)刺激，導(dǎo)致心律失常[8]。同時(shí)，急性高CO2血癥能夠引起腦血管強(qiáng)烈擴(kuò)張，腦血流量及血容量增加，使顱內(nèi)壓升高[9]。因此腹腔鏡手術(shù)應(yīng)以快速、短效，能解除人工氣腹不適，能避免CO2氣腹性生理變化為原則。全身麻醉通過(guò)采用肌松劑及氣管插管施行控制呼吸，保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，既能夠維持有效的通氣，又可避免膈肌運(yùn)動(dòng)，利于手術(shù)操作，是目前臨床上使用最為廣泛的行腹腔鏡手術(shù)首選的最適宜的麻醉方法[10]。

近幾年，異丙酚作為一種快速短效的靜脈全身麻醉藥，由于其麻醉效能強(qiáng)、起效快等特點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用較為廣泛，但異丙酚對(duì)循環(huán)呼吸有抑制作用，而且可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、興奮現(xiàn)象等不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用[11]。七氟醚是臨床應(yīng)用的新型吸入式麻醉藥，組織血液溶解度低，血?dú)夥峙湎禂?shù)低（0.65）[12-13]，能夠很好的誘導(dǎo)麻醉，控制麻醉深度，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且麻醉維持較穩(wěn)定，能夠快速調(diào)整麻醉深度和清醒速度。并且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用較輕，而且有研究顯示，七氟醚麻醉時(shí)惡心及嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著性降低。并且七氟醚快速誘導(dǎo)加用維庫(kù)溴銨能使血流動(dòng)力學(xué)變化更穩(wěn)定[14-15]。

本文七氟醚試驗(yàn)組插管時(shí)、插管5 min后、氣腹時(shí)、放氣腹時(shí)、拔管5 min后術(shù)后HR和MAP均低于異丙酚組（P<0.05），提示七氟醚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響比較小，麻醉誘導(dǎo)更快，維持較穩(wěn)定。而異丙酚對(duì)照組的抑制作用則不明顯。本研究中七氟醚組患者清醒時(shí)間（4.33±1.18）min，拔管時(shí)間（6.79±2.01）min，提示七氟醚麻醉患者蘇醒快，后遺癥少。本文研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用七氟醚、異丙酚麻醉后，均能達(dá)到誘導(dǎo)迅速，蘇醒快，不良反應(yīng)少的目的，幾乎能滿足腹腔手術(shù)的要求。但與異丙酚相比，七氟醚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾更小，麻醉維持更穩(wěn)定，是值得臨床推廣應(yīng)用的一種安全有效的吸入麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

[1]傅海青.在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中瑞芬太尼復(fù)合七氟烷的麻醉效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，5（24）：84-85.

[2]馬志佳，吳春美，成國(guó)榮.七氟醚麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者循環(huán)功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，14（4）：434-435.

[3]葛寒冬，吳希媛.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚或七氟醚應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)的比較[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9（33）：8115-8116.

[4] Metha Brattwall，Margareta Warrén-Stomberg，F(xiàn)redrik Hesselvik，et al.Brief review： Theory and practice of minimal fresh gas flow anesthesia[J].Canadian Journal of Anesthesia/ Journal Canadien d Anesthésie，2012，15（8）：29-33.

[5]陳杰.異丙酚、七氟醚用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉療效比較分析[J].航空航天醫(yī)藥，2010， 21（11）：1983-1984.

[6]李瑩，提文利，占曉廣.新型吸入麻醉劑七氟烷綜述[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（22）： 186-187.

[7]王立民，章得本.腹腔鏡手術(shù)麻醉中低流量七氟醚應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（30）： 162-164.

[8]張杰，蔣迅，劉娟娟.體外循環(huán)手術(shù)中吸入七氟醚對(duì)循環(huán)與呼吸功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（24）：31-33.

[9] Maria-Giulia Perrelli，F(xiàn)rancesca Tullio，Carmelina Angotti，et al.Catestatin reduces myocardial ischaemia/reperfusion injury： involvement of PI3K/Akt， PKCs， mitochondrial K ATP channels and ROS signalling[J]. Pflügers Archiv-European Journal of Physiology，2013，25（7）：186-190.

[10]張曉俊.七氟醚靜吸復(fù)合麻醉與舒芬太尼靶控輸注靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的效果比較[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（3）：350-352.

[11]陳序，劉敬臣.異丙酚靶控輸注在小兒患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（3）：207-209.

[12]陳宏才.用七氟醚和異氟醚維持麻醉對(duì)吸煙者氣道反應(yīng)性影響的觀察[J].江西醫(yī)藥，2005，40（3）：166-167.

[13] 陳磊.七氟醚與氯胺酮在小兒手術(shù)麻醉中的療效比較[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（8）： 50-51.

[14] Kwak In-Suk，Choi Do Young，Lee Tae-Hyung，et al.The effect of heated breathing circuit on body temperature and humidity of anesthetic gas in major burns[J]. Korean Journal of Anesthesiology， 2013，21（3）：58-62.

[15] Jyrson Guilherme Klamt，Walter Villela de Andrade Vicente，Luis Vicente Garcia，et al. Hemodynamic effects of the combination of dexmedetomidine-fentanyl versus midazolam-fentanyl in children undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J]. Brazilian Journal of Anesthesiology，2010，6（4）：1350-1353.

（收稿日期：2015-09-01） （本文編輯：蔡元元）