唐敏

摘 要：日本護(hù)理保險(xiǎn)制度于2000年建立，至2015年已迎來十五周年。護(hù)理保險(xiǎn)制度自實(shí)施以來經(jīng)歷了三次大的改革，改革的主要內(nèi)容涉及建立預(yù)防重視型護(hù)理體系、加大對(duì)護(hù)理服務(wù)事業(yè)者的監(jiān)管和懲處力度、構(gòu)建地域綜合護(hù)理系統(tǒng)、加強(qiáng)醫(yī)療和護(hù)理的合作等方面。上海作為最早進(jìn)入老齡化的城市，也面臨著很大的老年人護(hù)理的壓力。日本護(hù)理保障制度改革，對(duì)我國發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度少走彎路有重要的啟示意義。

關(guān)鍵詞：老齡化；護(hù)理保險(xiǎn)；改革；日本；啟示

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2016）06-0085-02

引言

2000年4月1日，日本出臺(tái)了《護(hù)理保險(xiǎn)法》。由于它是新的制度，可能會(huì)有些新的情況發(fā)生，所以計(jì)劃每五年修改一次[1]。基于此點(diǎn)，《護(hù)理保險(xiǎn)法》于2005 年、2011年以及2014年進(jìn)行了大幅度的修改。國內(nèi)外有許多學(xué)者對(duì)日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立背景、制度框架、基本內(nèi)容等方面進(jìn)行了大量的研究，然而就日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的改革過程進(jìn)行研究的學(xué)者卻比較少，尤其是對(duì)2011年和2015年的改革涉及的部分。因此，本文旨在對(duì)日本護(hù)理保險(xiǎn)制度三次改革的內(nèi)容進(jìn)行歸納梳理，結(jié)合我國的國情，為我國發(fā)展護(hù)理保險(xiǎn)制度尋求借鑒。

一、日本護(hù)理保險(xiǎn)法改革的內(nèi)容

在 2005年的修改中，重視的是護(hù)理預(yù)防體系的構(gòu)建；在2008年的修改中，側(cè)重調(diào)整事業(yè)者的業(yè)務(wù)管理體制、加大監(jiān)督與懲處力度；2011年的修改中建立以援助老年人能夠在自己習(xí)慣的環(huán)境和地區(qū)中繼續(xù)生活下去為目的的地域綜合護(hù)理系統(tǒng)；最近2015年的改革中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療和護(hù)理合作的強(qiáng)化。

（一）2005年的修改

2005年修改時(shí)，討論的主要內(nèi)容是原來的護(hù)理系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為護(hù)理預(yù)防體系、調(diào)整機(jī)構(gòu)護(hù)理給付制度，以及減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)。以下修改的主要內(nèi)容：

1.建立預(yù)防重視型護(hù)理體系。日本護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，第一號(hào)被保險(xiǎn)者（65歲以上的被保險(xiǎn)者）的數(shù)量從2000年4月末的2 165萬人增加到2004年4月末的2 459萬人，大約增加了14%。同時(shí)，需要護(hù)理和援助的認(rèn)定者的數(shù)量從2000年4月末的218萬人增加到2004年6月末的394萬人，大約增加了80%。從認(rèn)定者的數(shù)量來看，要援助和要護(hù)理的人數(shù)比較多[2]。因此，隨著護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施，護(hù)理需求結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，重度護(hù)理需求增長放緩，而輕度護(hù)理需求快速上升。日本社會(huì)保障的重點(diǎn)開始由以前的護(hù)理發(fā)生后的應(yīng)對(duì)性向預(yù)防型社會(huì)保障制度轉(zhuǎn)變。

2.住宿費(fèi)、餐飲費(fèi)的機(jī)構(gòu)利用者自己負(fù)擔(dān)。對(duì)于護(hù)理保險(xiǎn)制度下的機(jī)構(gòu)利用者來說，原本居住費(fèi)和餐費(fèi)是包含在護(hù)理給付的范圍內(nèi)的，修改之后，成為了支付范圍之外，這主要是由財(cái)政困難造成的。

3.新的服務(wù)體系的創(chuàng)建。在日本患有癡呆癥的高齡老人和獨(dú)居的高齡老人的人數(shù)增加比較突出。為了使這種老人盡量地在常住的地區(qū)繼續(xù)生活下去，在原本就存在的居住服務(wù)和社區(qū)服務(wù)以外還建立了新的服務(wù)體系，即地域密切性服務(wù)。該服務(wù)一方面充實(shí)了居住方面的服務(wù)并建立了地域綜合護(hù)理系統(tǒng)，另一方面強(qiáng)化了對(duì)中重度者的援助，同時(shí)強(qiáng)化了與醫(yī)療和護(hù)理之間的連帶[3]。

（二）2011 年的修改

2005年護(hù)理保險(xiǎn)法的修改之后，要支援、要護(hù)理的認(rèn)定者和保險(xiǎn)費(fèi)持續(xù)增加，財(cái)政壓力依然很大。2010年厚生勞動(dòng)省社會(huì)保障審議會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)部召開了護(hù)理保障制度修改的討論會(huì)，發(fā)布了《關(guān)于護(hù)理保險(xiǎn)制度修改的意見》的文件。根據(jù)討論的內(nèi)容，厚生勞動(dòng)省于2011年向國會(huì)提交了《強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)，部分修正護(hù)理保險(xiǎn)法》的法案，得到國會(huì)認(rèn)可，通過法案。

這次修改的重點(diǎn)是使老年人能夠在自己習(xí)慣的環(huán)境和地區(qū)中繼續(xù)生活下去。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，向要護(hù)理的人提供綜合性的援助（ 地域綜合護(hù)理系統(tǒng)），另外此次修改建立了同一個(gè)地域的居民才能夠利用的地域密切性服務(wù)[4]。

2011 年《護(hù)理保險(xiǎn)法》進(jìn)行修改的主要內(nèi)容如下：

1.醫(yī)療和護(hù)理聯(lián)合的強(qiáng)化；為了使老年人在自己熟悉的地域繼續(xù)生活，努力推進(jìn)地域綜合護(hù)理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、確保居住、生活支援等一體化的服務(wù)。

2.強(qiáng)化居住服務(wù)，建立了“24 小時(shí)制地域巡回型訪問服務(wù)”（24 小時(shí)制，定期巡回、即時(shí)的訪問護(hù)理、看護(hù)）。

3.創(chuàng)造了同一個(gè)事業(yè)所可以提供的“復(fù)合型服務(wù)”，即訪問護(hù)理和小規(guī)模多功能居住護(hù)理交織的服務(wù)。

4.市町村可以判斷是否將向被認(rèn)定為要援助的老年人提供的服務(wù)改為市町村的綜合事業(yè)，由此一來，對(duì)要支援者的生活援助或日托服務(wù)可以委托給志愿者從而減輕保險(xiǎn)支付。

（三）2014年的修改

這次修改的基本思路是面向2025年，構(gòu)建醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、居住、生活支援的區(qū)域綜合保健體系，實(shí)現(xiàn)從高度急救醫(yī)療到居家醫(yī)療、護(hù)理，甚至生活支援等一系列緊密結(jié)合[4]。這一次不僅針對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)法連同醫(yī)療相關(guān)的19項(xiàng)法律也同時(shí)修改。原因是2025年日本“團(tuán)塊時(shí)代”將全員達(dá)到75歲，日本的高齡化率達(dá)到30%（3個(gè)人中有一個(gè)是老人），隨著75歲以上老年人口的膨脹，老年人的醫(yī)療問題更加緊迫。為了讓老人在熟悉的地方安享晚年，必須要實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療和護(hù)理的結(jié)合。另外，逐年降低的護(hù)理支援專員考試的通過率以及較高的離職率造成護(hù)理人才的嚴(yán)重不足。為了確保高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理人員的人數(shù)，護(hù)理人員的待遇的改善需要提上日程。

平成26年護(hù)理制度修改的內(nèi)容為：

1.構(gòu)建區(qū)域綜合護(hù)理體系；主要內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)的充實(shí)和重點(diǎn)化效率化。其中服務(wù)的充實(shí)強(qiáng)調(diào)了由地域援助事業(yè)促進(jìn)居家醫(yī)療、居家護(hù)理聯(lián)合；對(duì)于患有認(rèn)知癥的老人，由認(rèn)知癥地域推進(jìn)員提供咨詢和認(rèn)知癥集中團(tuán)隊(duì)進(jìn)行早期的診斷和對(duì)應(yīng)；由地域護(hù)理會(huì)議負(fù)責(zé)地域綜合護(hù)理體系的充實(shí)。把預(yù)防給付中的訪問護(hù)理和訪問看護(hù)轉(zhuǎn)移到由市町村負(fù)責(zé)的地域援助事業(yè)地域援助事業(yè)中心，以促進(jìn)服務(wù)的重點(diǎn)化和效率化。

2.費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平；減輕低收入者的保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，超過一定收入限度的老人自己負(fù)擔(dān)的比例由10%提高到20%。同時(shí)，為了縮小機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者的餐費(fèi)和住宿費(fèi)的補(bǔ)助對(duì)象，補(bǔ)充給付中添加了資產(chǎn)的界定。

二、上海老年護(hù)理事業(yè)的發(fā)展和現(xiàn)狀

上海是中國最早（1979年）進(jìn)入人口老齡化的城市，比全國平均水平提前二十年。截至2014年12月31日，60歲和65歲及以上老齡化率分別占到28.8%、18.8%。從上海人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)看，2030—2040年將是上海老齡化的高峰，屆時(shí)60歲及以上老年人口的數(shù)量和比重都將大幅上升[5]。隨著老年人均壽命的延長，老年人的護(hù)理期也隨之延長，老年人生活照料問題日顯突出。據(jù)預(yù)測，2010年上海生活不能自理老年人約為23.3萬人，到2030—2040年上海老齡化高峰期這個(gè)數(shù)字將翻番。按照上海的“9073”養(yǎng)老格局，90%的老年人要實(shí)現(xiàn)家庭自我照顧，7%享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，3%享受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，但目前上海的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主要是為老年人提供的以居家生活照料為主要內(nèi)容的服務(wù)，居家護(hù)理服務(wù)提供明顯不足。另外，養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理隊(duì)伍方面也有問題。到 2010 年，上海實(shí)際擁有養(yǎng)老床位已達(dá)到10萬張，但平均每千名老人擁有床位僅有32張，與發(fā)達(dá)國家平均每千名老人擁有50—60張床位數(shù)的水平相比有很大差距。上海每年對(duì)于養(yǎng)老護(hù)理病床的需求高達(dá)61.38萬人次，但上海所提供的老年護(hù)理床位遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。上海老年護(hù)理的人才也很缺乏，為了彌補(bǔ)專業(yè)護(hù)理人員尤其是護(hù)士的缺口，護(hù)工一直擔(dān)任老年護(hù)理服務(wù)中的主要力量，但是絕大部分護(hù)工存在文化程度偏低，約 62%的護(hù)工是小學(xué)學(xué)歷或文盲、沒有受過任何專業(yè)護(hù)理教育和培訓(xùn)、外地農(nóng)民工占護(hù)理隊(duì)伍的2/3以上以及流動(dòng)性較大等問題[6]。

面對(duì)日益突出的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)供需矛盾，為了緩解家庭養(yǎng)老的壓力，近年不斷有“探索建立老年護(hù)理保險(xiǎn)”的提案提交“兩會(huì)”，有關(guān)部門也正在研究護(hù)理保險(xiǎn)出臺(tái)的測算工作。筆者認(rèn)為，根據(jù)上海社會(huì)經(jīng)濟(jì)和老齡化發(fā)展的現(xiàn)狀，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，上海市迫切需要建立符合上海老齡化發(fā)展?fàn)顩r的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

三、日本護(hù)理保險(xiǎn)制度改革對(duì)我國的啟示

（一）立法先行，制定適合上海實(shí)際的護(hù)理保險(xiǎn)法律法規(guī)

立法先行是日本實(shí)施老年護(hù)理保險(xiǎn)的寶貴經(jīng)驗(yàn)。盡早制定護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)，可以為護(hù)理保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施提供法律依據(jù)。上海應(yīng)爭取國家支持，率先研究起草適合上海實(shí)際的護(hù)理保險(xiǎn)法規(guī)，在法制框架下，規(guī)定護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)起始年齡、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理等級(jí)劃分和管理機(jī)構(gòu)職責(zé)，通過建立服務(wù)對(duì)象認(rèn)定審查、護(hù)理人員資格要求、護(hù)理津貼發(fā)放、服務(wù)質(zhì)量檢查等系列配套制度措施，從制度上約束護(hù)理服務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量的提高。

（二）鼓勵(lì)不同主體、社會(huì)力量共同參與

日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)表明，動(dòng)員全社會(huì)力量參與護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，不僅能夠節(jié)約財(cái)政資金，也能夠提高全社會(huì)的文明程度。因此，我國政府應(yīng)打破壟斷，適時(shí)引入市場機(jī)制。動(dòng)員和鼓勵(lì)企業(yè)、非營利組織、慈善機(jī)構(gòu)、志愿者等各方力量參與，并與其建立契約機(jī)制。通過行政手段對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督和管理，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。一方面能夠加快我國護(hù)理服務(wù)單位的建設(shè)和服務(wù)供給的市場化，另一方面也可以推動(dòng)我國護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的形成和發(fā)展，為經(jīng)濟(jì)增長注入新的活力[7]。

（三）加快護(hù)理專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)

當(dāng)前，我國專業(yè)護(hù)理人才還十分缺乏，必須加快專業(yè)護(hù)理人才隊(duì)伍的建設(shè)。從日本的經(jīng)驗(yàn)來看，從事老年護(hù)理行業(yè)工作者必須具備相應(yīng)資質(zhì)，經(jīng)過規(guī)定的學(xué)習(xí)時(shí)間通過考試，獲得上崗的資格。護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施可以促進(jìn)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)化，為社會(huì)創(chuàng)造新的就業(yè)崗位。因此，政府在財(cái)政上予以扶持的同時(shí)，通過出臺(tái)相應(yīng)教育、勞動(dòng)政策為護(hù)理保險(xiǎn)體系的建立培養(yǎng)正規(guī)的護(hù)理人員隊(duì)伍。再次，合理制定護(hù)理服務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理人員的待遇水平，減少離職率。

參考文獻(xiàn)：

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[6] 胡蘇云.老年護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立研究——上海個(gè)案分析[J].上海金融學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，（6）.

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[責(zé)任編輯 陳丹丹]