曲迎 鞠華敏 岳善峰

[摘要] 目的 探討入院心電圖對心肌梗死患者多支冠脈病變診斷價值。 方法 整群收集2013年2月—2014年12月該院急診科就診的220例前壁STEMI患者，患者均接受心電圖檢查和冠脈造影檢查，分為下壁導聯(lián)ST段抬高組68例，下壁導聯(lián)ST段降低組152例。分析兩組患者中心電圖特征在單支冠脈病變和多支冠脈病變中的分布差異情況。結果 下壁導聯(lián)ST段降低時，aVL、V6導聯(lián)出現(xiàn)ST段降低與多支血管病變明顯相關，這種心電圖特征所占比例在累及左前降支的多支病變患者中明顯高于單支病變患者（P<0.05）。當下壁導聯(lián)ST段抬高時，各導聯(lián)心電圖特征在單支病變和多支病變中的比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 入院心動圖變化對AMI患者多支冠脈病變具有一定的預測作用，通過下壁導聯(lián)ST段改變可一定程度反映梗死相關動脈是左前降支或回旋支，還是右冠脈主干中之一。

[Abstract] Objective To discuss the diagnostic value of admission electrocardiogram for coronary multiple-branch lesions in patients with myocardial infarction. Methods 220 cases of patients with anterior wall STEMI treated in the emergency department of our hospital from February 2013 to December 2014 were collected and were given electrocardiography and coronary arteriography and divided into ST segment elevation in inferior wall leads group with 68 cases and ST segment depression in inferior wall leads group with 152 cases， the distribution difference of electrocardiogram characteristics in the coronary single-branch lesions and coronary multiple-branch lesions of the two groups was analyzed. Results ST segment depression was obviously correlated with multi-vessel disease inaVL andV6 leads at the time of ST segment elevation in inferior wall leads， the proportion of these electrocardiogram characteristics in patients with multi-vessel lesions involving left anterior descending branch was obviously higher than that in the single-vessel lesions（P<0.05）， the difference in the proportion of electrocardiogram characteristics of each lead in single -vessel lesions and multi-vessel lesions was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Admission kinetocardiogram change plays a certain predictive role in coronary multiple-branch lesions of AMI patients， and ST segment changes in inferior wall leads can reflect the infarction related artery is left anterior descending branch， left circumflex artery or one of right coronary artery backbones.

[Key words] Electrocardiogram； Myocardial infarction； Coronary multiple-branch lesions

冠心病是臨床常見的一種心血管疾病，好發(fā)于老年患者，對患者的身心健康造成嚴重的影響。目前，冠狀動脈造影是冠心病診斷主要手段，但該檢查方法受多種因素影響，且對患者產生輻射損傷，致使大部分患者無法耐受。近期，隨著心電圖技術的不斷完善，心電圖檢查逐漸應用于心血管相關疾病的診斷中，由于其具有無創(chuàng)、可反復復查，費用低廉、操作簡便等優(yōu)點，而受到越來越多的醫(yī)生和患者所接受。心電圖即可對急性心肌梗死進行診斷，還可明確梗死部位和分期。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，前壁心肌梗死（MI）患者心電圖有≥1個下壁導聯(lián)ST段偏移[1]。該研究整群收集2013年2月—2014年12月期間該院急診科收治的220例前壁ST段抬高MI（STEMI）患者的心電圖和冠脈造影資料并進行統(tǒng)計分析，旨在探討患者心電圖發(fā)生下壁導聯(lián)ST段偏移的機制，為臨床冠心病的診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取的220例前壁STEMI患者是在2013年2月—2014年12月該院急診科就診的患者，患者的心電圖、冠脈造影等臨床資料完整。所有患者接受心電圖檢查，通過測量J點之后0.08 s的ST段偏移距離，兩個或多個相鄰導聯(lián)ST段抬高或降低≥1 mm，根據(jù)Ⅱ，Ⅲ，aVF下壁導聯(lián)ST段改變，將患者分為下壁導聯(lián)ST段抬高組68例，下壁導聯(lián)ST段降低組152例。

1.2 納入標準

符合心肌梗死的診斷[2]，前壁STEMI診斷符合以下條件：①胸痛持續(xù)>30 min且用硝酸酯類藥物無效；②心肌損傷標志物升高超過參考值上限，且有動態(tài)變化；③心電圖：胸導聯(lián)至少在V2～V3上可見新的J點ST 段抬高和（或）T波高尖。

1.3 排除標準

①明確陳舊心肌梗死；②早期復極和預激綜合征；③先天性心臟??；④既往有冠脈搭橋術病史；⑤起搏器植入術后；⑥主動脈夾層；⑦暫時或永久束支傳導阻滯。

1.4 冠狀動脈造影（CAG）

采用美國GE公司數(shù)字血管造影（DSA）機及配套造影導管。采用德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產的碘普羅胺注射液作為造影劑。每位患者的冠脈血管均進行造影，并由兩位有經驗的心血管科主治以上醫(yī)生進行評定。冠脈目測內徑狹窄≥50%則可判斷為有意義的狹窄[3]。梗死相關動脈是指血管腔內存在血栓殘留物、血管夾層和（或）潰瘍[4]。所有患者根據(jù)累及血管分為左前降支的單支血管病變和多支血管病變（即左前降支+回旋支、左前降支+右冠脈主干或左前降支+回旋支+右冠脈主干）。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 下壁導聯(lián)ST段降低患者的心電圖特征和冠脈病變情況

下壁導聯(lián)ST段降低組152例患者中，有92例冠脈造影提示單支血管病變，且僅累及左前降支；余下60例累及左前降支的多支病變。下壁導聯(lián)ST段降低時，aVL、V6導聯(lián)出現(xiàn)ST段降低與多支血管病變明顯相關，這種心電圖特征所占比例在累及左前降支的多支病變患者中明顯高于單支病變患者（P<0.05），見表1。

2.2 下壁導聯(lián)ST段抬高患者的心電圖特征和冠脈病變情況

下壁導聯(lián)ST段抬高患者68例中，有27例冠脈造影提示單支血管病變，且僅累及左前降支；余下41例為累及左前降支的多支病變。當下壁導聯(lián)ST段抬高時，各導聯(lián)心電圖特征在單支病變和多支病變中的比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

MI患者心電圖變化可對病情及預后進行評估，以指導臨床治療。前壁AMI患者冠脈病變可以是單支病變，也可以是多支病變。下壁導聯(lián)ST段改變可同時存在單支病變或多支病變中。因此冠脈多支病變時aVL導聯(lián)ST段抬高或下壁對應的ST段改變的預測價值存在不足之處。另外，前壁AMI患者側壁導聯(lián)ST段降低表現(xiàn)可預測冠脈多支病變，故可與僅累及左前降支進行對比。該研究結果顯示，下壁導聯(lián)ST段改變的患者中，有部分患者存在多支冠脈病變。

目前，許多研究報道，前壁STEMI合并下壁導聯(lián)ST段降低的機制可能是[5]：①有些患者左冠脈供血具有優(yōu)勢，左前降支經心尖部向左室下壁區(qū)域心肌供血，因此若前降支閉塞，在出現(xiàn)前壁STEMI同時，下壁心肌亦存在部分缺血性損傷；②一些患者供應左室下壁心肌的右冠脈或左回旋支存在狹窄但并未完全閉塞，故重新建立了左前降支至下壁心肌缺血區(qū)的側支循環(huán)，若左前降支完全閉塞，該側支循環(huán)被中斷而導致左室下壁缺血性損傷。前壁STEMI合并下壁導聯(lián)ST段抬高表明出現(xiàn)室間隔穿孔，死亡風險顯著高于單純的前壁MI。前壁STEMI后出現(xiàn)下壁ST段降低患者的左室功能壁無下壁ST降低患者差，且并發(fā)癥也明顯增加，冠脈多支病變發(fā)生率較高。

該研究結果顯示，下壁導聯(lián)ST段降低患者，aVL、V6導聯(lián)出現(xiàn)ST段降低與多支血管病變明顯相關，這種心電圖特征所占比例在累及左前降支的多支病變患者中明顯高于單支病變患者（P<0.05）；而當下壁導聯(lián)ST段抬高時，各導聯(lián)心電圖特征在單支病變和多支病變中的比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明心電圖前側壁導聯(lián)ST段降低與冠脈多支病變有關，在冠脈多支病變的預測中具有高度特異性。有研究證實，前壁STEMI患者入院心電圖有下壁導聯(lián)ST段降低反映了一個對應性電現(xiàn)象，但下壁區(qū)心肌未缺血[6]。對應性ST段降低僅和心前區(qū)導聯(lián)ST抬高相關，不能反映冠脈病變的嚴重程度。高文麗等[7]研究指出，前壁STEMI時下壁導聯(lián)ST段降低是左前降支和第一對角支堵塞所致。許多研究認為，AMI患者的梗死相關動脈累及的是左前降支、回旋支和右冠脈主干[8]。國外有研究指出，AMI患者aVL導聯(lián)ST段抬高反映了左前降支近端或第1鈍緣支閉塞，同時發(fā)現(xiàn)aVL導聯(lián)ST段抬高提示左前降支在第1對角支之前，aVL導聯(lián)ST段抬高合并V2導聯(lián)降低提示第1鈍緣支閉塞[9]。Sasaki K等[10]用入院心電圖ST段和T波改變研制出一個記分系統(tǒng)來預測梗死相關動脈，作者認為，通過V1-V4導聯(lián)ST段抬高總和及Ⅰ，aVL和V5導聯(lián)T波倒置可判斷梗死相關動脈是左前降支、回旋支和右冠脈主干中之一。當前壁導聯(lián)ST段抬高總和增加伴側壁T波倒置總和減少，則提示梗死相關動脈可能為左前降支；反之則表明梗死相關動脈為右冠脈主干；若兩者總和均減少，則為回旋支。

綜上所述，入院心動圖變化對AMI患者多支冠脈病變具有一定的預測作用，通過下壁導聯(lián)ST段改變可一定程度反映梗死相關動脈是左前降支或回旋支，還是右冠脈主干中之一。

[參考文獻]

[1] 楊曉帆，宮劍濱，江時森.aVF導聯(lián)低電壓預測冠狀動脈多支病變的價值[J].中國綜合臨床，2015，45（1）：9-11.

[2] 岑梅林，黃林賢，胡志華.急性前壁心肌梗死病人aVR導聯(lián)ST段變化的臨床意義[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2014，9（12）：350-351.

[3] Yusuf S，Hawken S，Ounpuu S.Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries（the INTERHEART study）：case-control study[J].The Lancet，2014， 943（8）：937-952.

[4] 王三寶，趙洛莎.早發(fā)冠心病患者的危險因素及冠脈病變特點研究[J].中國實驗診斷學，2014，33（7）：66-67.

[5] 錢芳芳，王小異.急性前壁心肌梗死患者aVR導聯(lián)ST段抬高的預后價值探討[J].實用臨床醫(yī)學，2013，12（6）：30-31.

[6] Lanzieri M，Khabbaz K，Salomon RN.Primary angioplasty of an anomalous left main coronary artery：diagnostic and technical considerations[J].Catheterization and Cardiovascular Interventions，2013，44（2）：185.

[7] 高文麗，劉月霞，張虹.急性下壁心肌梗死患者心電圖胸前導聯(lián)ST 段下降與冠狀動脈造影結果的對照研究[J].中國實驗診斷學，2010，33（12）：2008-2009.

[8] 黃宛.臨床心電圖學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：47-52.

[9] Kosuge M，Ebina T，Hibi K. ST-Segment elevation resolution in lead aVR-a strong predictor of adverse outcomes in patients with Non-ST-Segment elevation acute coronary syndrome[J].Circulation，2011，9（7）：1047-1053.

[10] Sasaki K，Yotsukura M，Sakata K.？Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion siteof left anterior descending coronary artery[J].American Journal of Cardiology，2001，64（2）：340-345.

（收稿日期：2015-12-01）