楊巖 李慧臻 邵祖燕

摘要：作為消化系統(tǒng)發(fā)病率最高的腫瘤，胃癌極大的影響了患者的健康及生活質(zhì)量，因此對其防治意義重大。胃癌前病變（PLGC）作為胃癌的一個過渡期，如何有效的控制或逆轉(zhuǎn)這個過渡期是胃癌二級預(yù)防的重要內(nèi)容之一。通過臨床及前期研究，認(rèn)為“脾虛血瘀”是貫穿PLGC發(fā)病過程中的關(guān)鍵病機(jī)，并用健脾活血方胃安散治療本病，取得了良好的效果，故本文通過文獻(xiàn)研究及臨床研究論證“脾虛血瘀”是PLGC的關(guān)鍵病機(jī)。

關(guān)鍵詞：胃癌前病變；脾虛血瘀；胃安散；關(guān)鍵病機(jī)

中圖分類號：R273文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2016）07-0027-03

胃癌前病變（PLGC）屬病理學(xué)概念，是慢性萎縮性胃炎（CAG）伴有腸上皮化生（IM）和/或異型增生（Dys），當(dāng)胃黏膜上皮伴有中、重度不典型增生及異型增生時，則具有癌變傾向[1]。因此，PLGC是正常胃黏膜向胃癌轉(zhuǎn)化的一個重要階段[2]。中醫(yī)無PLGC病名，因其臨床主要以胃痞、胃痛、噯氣、呃逆、食欲不振等癥狀為主，故可將其歸于“痞滿”、“胃痛”、“呃逆”、“嘈雜”等范疇。PLGC是由慢性胃炎逐步發(fā)展而成的一種慢性疾病，其病程相對較長，中醫(yī)認(rèn)為“久病多虛，久病多瘀”，因此PLGC多與“虛”與“瘀”相關(guān)。脾胃為氣血生化之源，若脾胃傷，則氣血傷，氣傷則虛，氣虛則推動血行無力，則虛與瘀并存。

1有關(guān)脾虛血瘀與PLGC的研究

細(xì)胞中線粒體可將有機(jī)物氧化產(chǎn)生的能量轉(zhuǎn)化為ATP，因此有“細(xì)胞能量工廠”之稱，其數(shù)目與細(xì)胞的代謝水平密切相關(guān)，代謝活動越旺盛看，線粒體越多。有學(xué)者[3]通過觀察CAG脾虛證胃黏膜超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，各類線粒體的退行性病變是脾虛證的病理基礎(chǔ)。從臨床癥狀上看，PLGC患者多有食后胃脘痞脹、納差、便溏、體倦乏力等氣虛表現(xiàn)，可見，PLGC患者線粒體數(shù)目降低，ATP減少，供能不足，此即為中醫(yī)學(xué)之“虛”，表現(xiàn)在脾胃疾病方面則多為脾虛。VEGF是功能最強大的血管生成因子，可促進(jìn)血管生成，有研究證實VEGF在PLGC 階段即存在較高表達(dá)，在胃癌發(fā)生的早期階段可能起一定作用[4]。有胃癌前病變動物實驗研究表明：胃黏膜層及黏膜下層血管新生，微血管密度（MVD）增大，血管內(nèi)皮細(xì)胞開始增生，血管腔狹窄，血黏度升高，胃黏膜血流量（GMBF）下降，有的見血栓形成，從而導(dǎo)致局部組織供血減少，使細(xì)胞長期處于低氧狀態(tài)下生存，引起細(xì)胞突變及腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[5]。循證醫(yī)學(xué)對胃癌前病變中醫(yī)辨證分型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)：血瘀證是貫穿于胃癌前病變發(fā)展過程中的重要因素，其中腸化生Ⅲ型和異型增生都以血瘀型為最多[6]。從中醫(yī)角度來看，GMBF下降，ATP減少，是為“虛”；MVD升高，血黏度升高，是為“瘀”，這與中醫(yī)理論“久病多虛”、“久病多瘀”不謀而合，因此，脾虛血瘀是PLGC發(fā)病過程的關(guān)鍵病機(jī)。

2健脾活血法治療PLGC的臨床療效及相關(guān)機(jī)制研究諸多醫(yī)家通過健脾活血法治療取得較好療效，并且關(guān)于PLGC機(jī)制的實驗研究目前也逐漸深入，對進(jìn)一步開展PLGC的臨床研究具有實際指導(dǎo)意義。關(guān)于健脾活血法對PLGC產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)作用的機(jī)制目前尚未完全闡明，可能通過以下幾條途徑發(fā)揮作用。

2.1修復(fù)胃黏膜劉慶生等[11]等通過觀察并比較不同藥物對胃癌前病變大鼠胃黏膜組織病理學(xué)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：藥物治療后，與模型組比較，益氣活血高劑量組大鼠胃組織萎縮計分程度明顯減輕（P<0.05），證明了益氣活血高劑量組可顯著增加PLGC模型大鼠胃黏膜組織厚度，修復(fù)胃黏膜。趙巖等[12]在采用多重刺激復(fù)制大鼠CAG模型上研究萎胃康顆粒對大鼠慢性萎縮性胃炎的治療作用時發(fā)現(xiàn)，萎胃康顆粒能明顯改善CAG大鼠黏膜病損程度，降低CAG大鼠胃黏膜上皮細(xì)胞NF-kB和PCNA的表達(dá)。所以萎胃康大、小劑量有利于黏膜細(xì)胞的更新及損傷后的修復(fù)，調(diào)節(jié)胃黏膜細(xì)胞增殖水平恢復(fù)正常。

2.2抑制癌基因蛋白表達(dá)劉洪等[13]研究用免疫組化方法觀察健脾活血方胃安散對胃癌前病變模型大鼠p53和p16基因表達(dá)的影響。實驗表明，健脾活血方胃安散可提高抑癌基因p16的表達(dá)，具有一定的預(yù)防胃癌前病變發(fā)展成胃癌的作用。謝晶日等[14]用免疫組化的方法研究健脾養(yǎng)陰活血法對胃癌前病變p16，c-myc蛋白影響，發(fā)現(xiàn)健脾養(yǎng)陰活血方劑能增強抑癌基因p16的表達(dá)，同時使原癌基因c-myc的表達(dá)減弱，且與模型組比較有顯著性的差異。

2.3調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與凋亡郭亞蕾等[15]通過研究證明胃痞消可下調(diào)胃癌前病變大鼠NF-κBp65 mRNA的表達(dá)，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長，阻止CAG胃癌前病變的發(fā)展。王新華等[16]研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰活血方高劑量能明顯改善大鼠胃黏膜病理學(xué)變化，明顯降低胃組織ERK1的表達(dá)水平，認(rèn)為益氣養(yǎng)陰活血方可通過下調(diào)ERK1表達(dá)而對胃癌前病變起預(yù)防作用。

2.4抑殺幽門螺桿菌趙雙梅等[17]觀察胃安散對慢性萎縮性胃炎大鼠胃黏膜Hp及超微結(jié)構(gòu)的影響時，發(fā)現(xiàn)胃安散組清除Hp的作用優(yōu)于胃復(fù)春組。胃安散可能對CAG胃黏膜萎縮上皮起營養(yǎng)和改善代謝的作用，對清除Hp有良好的效果，對癌前病變具有較好的阻斷和逆轉(zhuǎn)作用。

2.5調(diào)整免疫功能成映霞等[18]采用綜合法復(fù)制氣虛血瘀型CAG動物模型，觀察腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-2和表皮生長因子在氣虛血瘀型萎縮性胃炎進(jìn)展中的變化及益氣健脾活血中藥的干預(yù)效應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，益氣健脾活血中藥有減輕炎癥反應(yīng)和調(diào)整免疫功能的作用。

3健脾活血方胃安散對PLGC的療效

筆者收集2011年11月-2013年6月期間，由天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脾胃病科收治的確診為PLGC的門診患者75例，按“隨機(jī)數(shù)字表法”將患者隨機(jī)分為胃安散組、葉酸組及胃安散加葉酸組，每組25例患者。胃安散組予中藥胃安散進(jìn)行治療，每日2次，每次1袋，共治療4個月。葉酸組予葉酸進(jìn)行治療，每日3次，每次1片（10 mg/片），共治療4個月；胃安散加葉酸組同時給予中藥胃安散和葉酸進(jìn)行治療，共治療4個月。

分別對3組患者治療前后的癥狀進(jìn)行評分比較，結(jié)果如表1。采用中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)：證候療效指數(shù)=〔（治療前積分-治療后積分）/治療前積分〕×100%。療效指數(shù)≥95%為臨床痊愈；70%≤療效指數(shù)<95%為顯效；30%≤療效指數(shù)<70%為有效；療效指數(shù)<30%為無效。通過計算及統(tǒng)計，3組患者的癥狀療效比較如表2。

4胃安散方解探討

胃安散主要由黃芪、黨參、白術(shù)、丹參、枳殼、砂仁、延胡索、全蝎、焦檳榔、炒谷芽、炒麥芽等藥物組成，蘊含有丹參飲、枳術(shù)丸及越鞠丸等方義在其中。胃癌前病變患者往往病程較久，久病則多虛、多瘀。脾胃虛弱，則納化失常，出現(xiàn)食欲不振、納呆等癥，飲食乏源，則氣血生化不足；又脾虛則運化失常，飲食入胃，食不得運則易發(fā)生食積之證，飲不得運化則生濕、生痰，濕邪黏膩，又可反過來妨礙脾胃功效的正常發(fā)揮，如此脾胃愈虛；又“四季脾旺不受邪”，脾虛則外邪易侵。方中黃芪、黨參共奏補益脾肺之效，脾旺則邪不入侵而運化之功正常，肺氣充則開宣之力足，可散布精微于全身，脾肺俱旺則患者生化有源，正氣充足。又予白術(shù)、砂仁以達(dá)健脾燥濕之效，焦檳榔、炒谷芽、炒麥芽以行氣和胃，健脾消食，使患者飲食正常，保障后天氣血來源。另外，胃癌前病變病程較久，多出現(xiàn)瘀滯之證，不通則痛，故以丹參、全蝎、延胡索活血化瘀、緩急止痛，枳殼行氣消痰，化積解郁，四藥相合，可改善胃黏膜的微循環(huán)障礙，并有抗幽門螺旋桿菌以及抑癌的作用。綜觀全方，胃安散消補兼施，除健脾、補益正氣外，還有化瘀、燥濕、祛痰、解郁、消食之效，本方以健脾活血為主，在此基礎(chǔ)上緊密結(jié)合脾胃的生理病理特點，同時根據(jù)患者表現(xiàn)的不同，臨證時調(diào)節(jié)相應(yīng)藥物的用量進(jìn)行治療，因此取得良好的療效。

通過上述文獻(xiàn)及臨床研究都可發(fā)現(xiàn)健脾活血法治療PLGC起到很好的療效，從側(cè)面反映脾虛血瘀是PLGC的關(guān)鍵病機(jī)。

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（收稿日期：2016-04-05）