陸愛(ài)芳 楊麗娟 周惠芳

摘要：周惠芳教授認(rèn)為經(jīng)斷前后諸癥病因不獨(dú)以腎虛為主，治療亦不單以補(bǔ)腎為主，而應(yīng)順應(yīng)女性漸趨衰老的自然節(jié)律，在補(bǔ)腎同時(shí)注重清心寧心，舒肝養(yǎng)肝，使心肝腎三臟在不足的水平達(dá)到新的平衡，從而陰平陽(yáng)秘，精神乃治，治療上用藥精煉，臨證注重心理治療，收效甚佳。

關(guān)鍵詞：經(jīng)斷前后諸癥；周惠芳；滋腎清肝；滋腎寧心

中圖分類(lèi)號(hào)：R271.11+5文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）07-0009-04

周惠芳教授，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，師從國(guó)醫(yī)大師、著名中醫(yī)婦科專(zhuān)家夏桂成教授，從事婦科臨床、教學(xué)及科研工作30余年，精研古代各家經(jīng)典，不斷學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新成就，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，在婦科疾病診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師臨診，受益匪淺，現(xiàn)將周師治療經(jīng)斷前后諸癥的經(jīng)驗(yàn)整理于下，以饗同道。

經(jīng)斷前后諸證是指婦女在絕經(jīng)前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)烘熱汗出，煩躁易怒、精神倦怠、頭暈?zāi)垦?、失眠健忘、耳鳴心悸、腰背酸楚，手足心熱等臨床表現(xiàn)，又稱(chēng)“絕經(jīng)前后諸證”，西醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“圍絕經(jīng)期綜合征”或“更年期綜合征”。該病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短者數(shù)月即可度過(guò)，長(zhǎng)者可遷延數(shù)年不愈，癥狀明顯者可影響工作、生活和社會(huì)交往，對(duì)女性的身心健康造成嚴(yán)重危害。2000年之后中國(guó)已經(jīng)正式進(jìn)入老齡化社會(huì)，目前我國(guó)已經(jīng)是全球老齡人口最多的國(guó)家，同時(shí)也是老齡人口增長(zhǎng)最快的國(guó)家[1]。隨著進(jìn)入圍絕經(jīng)期婦女人口數(shù)的增長(zhǎng)，圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病率也在逐年上升，尋求安全有效的治療方法已成為目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多以激素替代治療為主，但存在一定的副作用及使用禁忌癥，如長(zhǎng)期使用可能會(huì)增加深部靜脈血栓、中風(fēng)及乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此更多的患者傾向于接受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的療法，導(dǎo)師臨床中勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，在診治經(jīng)斷前后諸癥患者時(shí)多從心肝腎三臟入手，收效甚好。

1立論依據(jù)

縱觀(guān)中醫(yī)古籍，關(guān)于經(jīng)斷前后諸癥的癥狀描述頗多，該病的發(fā)生與女子生殖機(jī)能減退，漸入衰老的自然規(guī)律密切相關(guān)，正如《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。腎為五臟之本，腎氣漸虧，腎虛日久可累及他臟，其中尤以心、肝最為明顯。經(jīng)斷前后諸癥中患者常表現(xiàn)出思慮驚恐多疑之癥，明代張景岳曰：“凡思慮勞倦、驚恐、憂(yōu)疑，及別無(wú)所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”，腎精不足，肝血虧虛，心失所養(yǎng)，故患者常出現(xiàn)以上癥狀，治應(yīng)注意填精養(yǎng)血。古人云：“心者，君火也，肝腎者，內(nèi)寄相火也，君火動(dòng)則相火隨之而動(dòng)”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰……腎氣盛，月經(jīng)始；腎氣衰，月經(jīng)絕?！迸幽暧馄咂?，腎氣漸衰，天癸漸竭，腎陰不足，若情志不舒，抑郁寡歡，更致陰血暗耗，虛熱內(nèi)生，故臨床出現(xiàn)夜寐不安或眠差多夢(mèng)，潮熱盜汗，心煩易怒，口干，月經(jīng)或前或后，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少。肝屬木，與腎同源，圍絕經(jīng)期腎氣不足，水虧不足以涵養(yǎng)肝木，則肝氣郁結(jié)，胸悶嘆息，情緒異常[3]。《丹溪心法》載：“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)外者為汗，蓋汗乃心之液。”心火動(dòng)則汗液外泄，心氣虛則汗液亦能外泄。可知烘熱汗出與心關(guān)系密切，《醫(yī)宗必讀》中對(duì)心腎不足所致之汗證的治療進(jìn)行了論述：“心陽(yáng)虛不能衛(wèi)外而為固，則外傷而自汗。腎陰衰不能內(nèi)營(yíng)而退藏，則內(nèi)傷而盜汗。……心虛者，益其血脈，當(dāng)歸六黃湯?！I虛者，助其封藏，五味山茱萸龍骨地骨皮牡蠣遠(yuǎn)志五倍子何首烏”[4]。著名中醫(yī)婦科專(zhuān)家夏桂成教授亦認(rèn)為本病的治療一是滋腎清心為主，二應(yīng)注意心理疏導(dǎo)及調(diào)節(jié)，三可輔以西藥激素替代療法[5]。周師以經(jīng)典為依據(jù)，結(jié)合臨證諸多體會(huì)認(rèn)為本病的發(fā)生在于腎陰癸水不足，與心、肝關(guān)系密切，辨治時(shí)要注重三臟同調(diào)。

2周師辨治特色及方藥

周師認(rèn)為女子七七之后，腎氣漸虧，無(wú)論腎陰不足或腎陽(yáng)不足，此屬人體自然衰老過(guò)程的順勢(shì)之趨，若治療單以補(bǔ)腎為主，妄以補(bǔ)腎恢復(fù)壯年之陰平陽(yáng)秘，實(shí)為逆勢(shì)而為，難獲良效，此時(shí)更應(yīng)考慮順應(yīng)人從幼至壯至衰的自然規(guī)律，尋求五臟不足中新的制衡點(diǎn)，使人體“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。五臟中肝藏血，腎藏精，精血相互滋生，相互轉(zhuǎn)化，又稱(chēng)“肝腎同源”，“精血同源”，肝主疏泄與腎之封藏的功能共同影響著女子月經(jīng)的潮與止，若腎水不足以涵養(yǎng)肝木，則易表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、抑郁、悲傷易哭或煩躁易怒等癥狀，此時(shí)應(yīng)在滋補(bǔ)腎陰的同時(shí)注意清肝瀉火。心為火臟，位居于上，腎為水臟，居于下焦，心火下交于腎，腎水上濟(jì)于心，心腎相交，水火既濟(jì)，二者相互依存與制約，維持人體正常的生理活動(dòng)，若心腎不交，心火偏亢，則出現(xiàn)烘熱汗出，心悸、心煩失眠，因此在治療時(shí)也需在補(bǔ)腎滋腎的同時(shí)輔以清心養(yǎng)心安神之品。對(duì)于月經(jīng)紊亂的圍絕經(jīng)期女性，在補(bǔ)腎調(diào)周的基礎(chǔ)上隨證施治，經(jīng)前注重溫腎助陽(yáng)，經(jīng)后注重滋腎養(yǎng)陰，平調(diào)腎中陰陽(yáng)。導(dǎo)師常從心肝腎三臟入手治療經(jīng)斷前后諸癥，以益腎清肝為主要治法，擬方如下：醋龜甲10 g（先煎），阿膠珠10 g，熟地10 g，生地10 g，山藥10 g，酒山茱萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，浮小麥30 g，炒酸棗仁10 g，鉤藤15 g，煅龍齒30 g（先煎），生牡蠣20 g（先煎）生龍骨20 g（先煎）醋五味子10 g，首烏藤15 g。方中醋龜甲能滋陰降火，益腎養(yǎng)血補(bǔ)心，丹皮清熱涼血，活血祛瘀，浮小麥清心熱、斂浮火、養(yǎng)心陰、定悸煩；五味子收斂固澀、補(bǔ)腎寧心；龍齒、龍骨、牡蠣能鎮(zhèn)靜安神定志，平抑肝陽(yáng)除煩熱，夜交藤能入心肝兩經(jīng)之血分，可引陽(yáng)入陰，還能養(yǎng)陰清熱，寧心安神，善調(diào)陰陽(yáng)不和及心腎不交所致的虛煩不寐，兩藥相合可交通心腎，滋陰安神；茯苓既能淡滲利水，又能寧心安神，全方通過(guò)滋陰補(bǔ)腎，清心肝之火以調(diào)節(jié)心肝腎在低水平的陰陽(yáng)平衡，適應(yīng)七七之后人體漸衰的自然規(guī)律，減輕及改善經(jīng)斷前后諸證的證候。

3病案舉隅

病案1：陳某，女，48歲，2014年3月21日初診。近半年來(lái)患者出現(xiàn)潮熱汗出，面部自發(fā)性烘熱陣作，眠差多夢(mèng)，易驚醒，夜間盜汗較明顯，近1月來(lái)因家庭瑣事上癥加重，日發(fā)作10余次，伴心煩易怒，兩脅脹痛，平素月經(jīng)周期基本規(guī)律，5d/30-35d，量偏少，經(jīng)色黯，Lmp：2014年3月10日，1-0-1-1，經(jīng)前雙乳脹痛，飲食正常，小便調(diào)，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。B超：子宮附件未見(jiàn)明顯異常。診斷：經(jīng)斷前后諸證，辨證為腎虛肝郁型，治以滋腎清肝，處方如下：醋龜甲10 g（先煎），阿膠珠10 g，熟地10 g，生地10 g，山藥15 g，酒山茱萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，浮小麥30 g，炒酸棗仁10 g，鉤藤15 g，郁金15 g，甘草6 g。7劑，1日1劑，水煎服，1日2次早晚分服。

二診：2014年3月28日，患者自訴服藥后癥狀明顯緩解，但夜間睡眠仍差，夢(mèng)多易驚醒，周師按上方加煅龍齒30 g（先煎），生牡蠣20 g（先煎），生龍骨20 g（先煎），首烏藤15 g，10劑，1日1劑，水煎服，1日2次早晚分服。并囑患者起居有常，恬靜心神，勿勞怒耗氣。半月后電話(huà)隨訪(fǎng)患者，自述服藥后癥狀悉除，夜間能睡6h左右，故未再隨診。

病案2，薛某，51歲，2014年6月12日初診，主訴：絕經(jīng)1年余，近半年來(lái)出現(xiàn)面部陣發(fā)性烘熱汗出，自覺(jué)低熱，心悸，覺(jué)胸悶不適，善太息，遇事易煩躁焦慮，頭暈耳鳴，兩目干澀，口干苦，納差，小便調(diào)，大便干，2～3日1行，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦緊。1周前心電圖、B超檢查均未見(jiàn)明顯異常。既往無(wú)高血壓、心臟病及糖尿病等病史。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證，辨證屬腎陰不足夾有肝郁，治以滋腎清肝，擬方如下：熟地10 g，生地10 g，山藥10 g，酒山茱萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，地骨皮15 g，醋龜甲10（先煎），阿膠珠10 g，醋柴胡12 g，廣郁金15 g，鉤藤15 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚飯后間隔1小時(shí)溫服。6月20日復(fù)診時(shí)患者自述服上方后癥狀明顯緩解，效不更方，繼服7劑，同時(shí)囑患者勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，后患者帶其親戚來(lái)診，問(wèn)及病情自述二診之后諸癥已無(wú)。

按語(yǔ)：本病雖以腎虛為主，且以腎陰虛為多見(jiàn)，但不應(yīng)單以補(bǔ)腎為主，應(yīng)注意順應(yīng)此時(shí)人體自然衰老的趨勢(shì)，諸癥的出現(xiàn)或與腎虛無(wú)以涵養(yǎng)肝木或腎水不足以上濟(jì)于心有關(guān)，此時(shí)應(yīng)在滋腎的基礎(chǔ)上制約過(guò)亢的肝木和心火，故治療在六味地黃湯的基礎(chǔ)上加用清肝寧心之品，能獲良效。案例1患者病起經(jīng)斷之前，腎中真陰漸虧，腎水不能上濟(jì)心火，加之瑣事煩擾，肝郁不舒，患者遂出現(xiàn)上述癥狀，治療在滋腎陰的基礎(chǔ)上加強(qiáng)舒肝養(yǎng)心安神，患者二診以失眠為主癥，此時(shí)加入生龍骨、生牡蠣，兩者共奏平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神之效，同時(shí)用首烏藤入心肝兩經(jīng)之血分，既可養(yǎng)血安神，又能引陽(yáng)入陰促寐，再輔以心理輔導(dǎo)患者癥狀緩解明顯。案例2患者起病在經(jīng)斷之后，腎氣衰，天癸竭，地道不通，肝腎乙癸同源，腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝失所養(yǎng)，肝陰不足，陰不制陽(yáng)則出現(xiàn)胸悶不舒，煩躁易怒甚至頭暈?zāi)垦５戎T多癥狀，而肝火太旺亦會(huì)灼傷腎水，加重腎陰虧虛，故在滋腎的同時(shí)加入疏肝理氣之品，如柴胡、郁金、鉤藤等調(diào)暢肝之氣機(jī)，恢復(fù)其升降疏泄之功，故治療收效頗速。

4心理疏導(dǎo)

絕經(jīng)前后諸癥的相關(guān)流行病學(xué)研究提示：更年期出現(xiàn)的部分精神神經(jīng)癥狀與患者的個(gè)性特征、心理、精神因素密切相關(guān)[6]，周師在治療經(jīng)斷前后諸癥時(shí)尤其注意對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，與患者交談的過(guò)程中注重與患者溝通的方式，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，態(tài)度誠(chéng)懇和藹，對(duì)患者的癥狀表示理解，適時(shí)進(jìn)行健康宣教，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)圍絕經(jīng)期相關(guān)知識(shí)，解除顧慮，了解身心變化的自然規(guī)律，學(xué)會(huì)控制自身情緒，學(xué)會(huì)積極的暗示及自我心態(tài)和情緒的調(diào)節(jié)，用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言樹(shù)立患者康復(fù)的信心，充分調(diào)動(dòng)患者的潛在修復(fù)能力從而促進(jìn)疾病的康復(fù)。周師常告誡學(xué)生，家庭是構(gòu)成社會(huì)的基本單位，更年期女性在軀體及心理不適的情況下若能得到配偶或其他家庭成員的關(guān)心及鼓勵(lì)，可維持其良好的情緒體驗(yàn)，對(duì)外界環(huán)境的不良刺激也具有緩沖及保護(hù)的作用，因此常常對(duì)陪同患者就診的家屬進(jìn)行溝通，告誡要體貼關(guān)心并理解患者，叮囑患者注意良好生活方式的養(yǎng)成，鼓勵(lì)患者規(guī)律起居，培養(yǎng)一定的愛(ài)好及運(yùn)動(dòng)。通過(guò)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)及積極的引導(dǎo)和暗示可增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。

5結(jié)語(yǔ)

經(jīng)斷前后諸癥作為一種臨床發(fā)病率逐年上升的疾病，如何對(duì)其進(jìn)行有效及安全的治療已經(jīng)引起了廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，中醫(yī)中藥治療該病療效顯著，副作用小，與西醫(yī)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)及特色，周師從心肝腎的關(guān)系入手，提出應(yīng)順應(yīng)人體自然衰老的趨勢(shì)，尋求三臟間新的制衡點(diǎn)而達(dá)到陰平陽(yáng)秘，精神乃治的健康狀態(tài)，且順應(yīng)當(dāng)今所倡導(dǎo)的生物—心理—社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新模式，在藥物治療的同時(shí)注意患者心理的疏導(dǎo)，社會(huì)支持系統(tǒng)的輔助等，因而在臨床獲效良多。參考文獻(xiàn)：

[1]郝曉寧，胡鞍鋼.中國(guó)人口老齡化：健康不安全及應(yīng)對(duì)政策[J].中國(guó)人口·資源與環(huán)境，2010，20（3）：73～75.

[2]呂淑蘭，曹纘孫.圍絕經(jīng)期癥狀與性激素替代治療[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（8）：457.

[3]許華云，張穎，洪曄，等.蔡小蓀教授治療圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗(yàn)擷萃[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016（02）：51～52.

[4]陳頤.從“腎”論治“經(jīng)斷前后諸癥”[J].中醫(yī)研究，2002，15（5）：62～64.

[5]夏桂成.中醫(yī)婦科理論與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：280.

[6]楊明進(jìn).健康教育和心理療法在女性更年期綜合征治療中的療效觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（33）：330.