魚瀟寧 楊亦奇 由鳳鳴

摘要：運用張仲景“血不利則為水”理論，闡述癌性腹水的形成機制，明確治療癌性腹水時血與水的辨證關(guān)系，探討在臨床中如何把握見水治血、見血治水以及血水并治，以期能為癌性腹水的中醫(yī)治療提供更多的啟發(fā)。

關(guān)鍵詞：癌性腹水；血與水；辨證關(guān)系

中圖分類號：R22文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2016）07-0014-03

癌性腹水，也叫惡性腹腔積液，是指惡性腫瘤發(fā)展至腹腔所引起的腹膜腔積液異常潴留，是部分患者的主要臨床癥狀或體征，也是中晚期癌癥常見的并發(fā)癥之一[1]。癌性腹水往往是血性的，內(nèi)含大量紅白細(xì)胞。從中醫(yī)學(xué)角度來看。腹水的基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。本文試從“血不利則為水”探討癌性腹水治療中血與水的關(guān)系，以期為癌性腹水的臨床治療提供辨證思路。

1從血與水的辨證關(guān)系探討癌性腹水的病因病機

癌性腹水可歸結(jié)為中醫(yī)學(xué)“臌脹”之范疇。究其發(fā)病原因，多系腫瘤病久正虛、氣血水液運行受阻，水積于胸腹而形成，或因正虛邪毒乘虛而入日久而成，又因腫瘤消耗傷精敗血，損及元氣，氣血雙虧，或手術(shù)放療、化療后，大傷氣陰，正氣不足，脾虛氣虛水濕不化而致。病理因素不外乎氣滯、血瘀、水濕，水液停蓄不去，腹部日益脹大成臌，故喻嘉言曾概括為“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀?！睔?、血、水三者既各有側(cè)重，又常相互為因，錯雜同病[2]。

水與瘀血二者，皆是陰邪，為源同而形異，由陽氣不暢所致。癌癥患者因水飲停聚，氣化不行，脈道不利，可致瘀血諸證；心陽不足，腎水寒凝，水濕不得布散上達也可致瘀血形成?；蛞虬┌Y患者經(jīng)放化療后，陰津暗耗，血養(yǎng)不足，或津虧不足以載血運行，致血行不暢而發(fā)為瘀。此皆為“水不利則為血”之形成。癌癥患者瘀血日久，必阻滯人身氣之周流運行，肝之疏泄及肺之通調(diào)水道功能失常，則會導(dǎo)致氣機不暢、水濕之邪積聚；若使心腎不得相交，水火不得相濟，上炎之火熾盛而下焦之水泛濫；或因脈絡(luò)瘀阻，不能運化津液使各臟氣正常發(fā)揮其生理功能，且逼迫脈內(nèi)之津液滲出脈外導(dǎo)致水液潴留而致水分病變。此為“血不利則為水”之形成。由此可知，在癌性腹水的形成過程中，應(yīng)是“血不利則為水”與“水不利則為血”兩種病理機制并而存之。

2“血不利則為水”理論淺釋及延發(fā)

2.1理論淵源及釋義“血不利則為水”首見于張仲景的《金匱要略﹒水氣病脈證并治第十四》，原文曰：“少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”，“問曰：病有血分、水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其?jīng)自下”[3]。此論原指婦女因血瘀經(jīng)閉所致水腫的病機，仲景從血水的關(guān)系將血不通利作為水氣病的病理機制提出，并認(rèn)為血不通利則水停不行的水氣病難治，因此治療上不能單從水論治，而應(yīng)考慮先治血病后治水病，這種觀點對后世治療水腫病具有重要的影響[4]，并為后代醫(yī)家關(guān)于水腫痰飲及多種疾病中活血化水法的應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。

仲景所提之“血不利”應(yīng)是多種瘀血狀態(tài)的統(tǒng)稱，主要包括脈中凝滯之血、離經(jīng)之血及阻經(jīng)之衃血。“血不利則為水”中的“水”是指因血不通利而使津液輸布失常、代謝障礙所致病理狀態(tài)，如血行不暢，水溢脈外而致的臟腑組織黏膜的充血水腫；水液溢于肌膚，有形可征的水腫；血脈滲入體腔內(nèi)的積液，如胸水、腹水、心包積液等。

2.2生理及病理關(guān)聯(lián)血與津液在生理條件下相互生成、相互轉(zhuǎn)化；在病理上相互為因，相互影響。如《靈樞·邪客》：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！薄毒霸廊珪吩唬骸八瓷碇兄獨狻?。津液與血，來源相同，功能相似。由以上《內(nèi)經(jīng)》的論述中，可知津血同源、血水一體。所不同者，津液之精微者入于脈內(nèi)即為血，行于脈外即為水。津血同源，津液的病變常常累及血脈，水分病變反過來又可阻滯氣機及血脈，加重瘀血，二者互為因果，交互為患。

3從血水關(guān)系辨證治療癌性腹水

徐靈胎在《醫(yī)砭·腫脹》說：“氣、血、水三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨者?！泵鞔_指出可由先病水而致血病，亦可先由血結(jié)而致水病，此論為后來的血與水辨證論治指點了方向，但具體的施治原則及血與水的病理延伸卻未提及[5]。本文試從古代醫(yī)家所創(chuàng)一些蘊含血與水辨證論治關(guān)系的方劑加以分析，對癌性腹水治療中見血治水、見水治血及血水同治三種治法應(yīng)用的可行性進行探討。

3.1水病及血，治血當(dāng)治水癌性腹水患者因氣、血、水淤積腹中，郁而化熱，熱迫血行，或因陰津虧損，血脈空虛，脈絡(luò)瘀損，致嘔血、便血；或因瘤體破裂，或癌栓阻塞血管出現(xiàn)血性腹水，皆屬病水而致血證者，切勿見血止血，當(dāng)審證求因，辨證論治。正如唐學(xué)海在《學(xué)醫(yī)隨筆》中有言：“血猶舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”。張仲景在《金匱要略﹒婦人妊娠病脈證并治》中有用桂枝茯苓丸治婦人癥病者，“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！别鲅獌?nèi)阻，血不歸經(jīng)，自當(dāng)化瘀消癥，瘀去血方止，然而仲景配方之時，不僅用可溫通經(jīng)脈、活血祛瘀之桂枝、桃仁、丹皮、芍藥，另加用健脾利水之茯苓，以消水病之因。本方具有緩消散結(jié)、活血化瘀、滲濕利水之效，方中茯苓一味一方面健脾和中，另一方面兼顧血與水的關(guān)系。治療血分病之方運用茯苓這一水分藥，仲景便是想要告訴我們的水不利則為血，治血不忘治水這一辨治思路。[6]

3.2血病及水，治水當(dāng)治血水氣病的血分證，多見于婦人，然不止于婦人，癌癥患者多氣滯血瘀，因血不利而致腹水者，為血分。血瘀、血虛都導(dǎo)致水氣病，治法當(dāng)從仲景治血法中求之。若瘀血阻滯水液輸布，使水化生津液及津液入脈化血受阻而致血瘀水停，則用活血化瘀行水法。正如唐容川所說：“需知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”《金匾要略·水氣病》的當(dāng)歸芍藥散瘀水同治，用于血瘀水停。若因陰血不足，血虛無以載氣，陰虧無以生陽，引起氣化不行而導(dǎo)致的水氣病，可用滋陰養(yǎng)血行水法。如《金匾要略·水氣病》言：“陰陽相得，其氣乃行。”仲景治水，重視陽氣而不忽視陰血。如用豬苓湯養(yǎng)陰行水，當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血行水。[7]而治療惡性腹水時，活血化瘀法的使用與“水能病血，血能病水”及血瘀可加重腹水之機理有關(guān)。合理使用活血化瘀法，不僅可以改善臟腑的氣化功能，有利于排出臟腑中的水濕毒邪，還可改善體內(nèi)津液的運行和代謝。最終使惡性腹水形成過程中的血瘀、水停、臟腑失調(diào)之間的惡性循環(huán)得以改善，進一步提高患者生存質(zhì)量[8]。

3.3血水同病，血水當(dāng)同治《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中有關(guān)于血水同病的論述：“婦人少腹?jié)M如敦狀.小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也。大黃甘遂湯主之?！狈街写簏S、阿膠均為血分藥，然功用有別，前者活血祛瘀而祛邪，后者養(yǎng)血調(diào)經(jīng)乃扶正，二藥相合是治血之意，但本病病機為“水與血結(jié)”，故仲景又加用甘遂以逐水。此乃血水同治之法，揭示了血水同病病機的特殊性，也為后世血水同病的治療提供可資借鑒的經(jīng)驗[5]。

又如仲景治小便不利所用蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯。小便不利系淋病所致，所用諸藥，除滑石、白術(shù)、茯苓外，白魚——《神農(nóng)本草經(jīng)》載治小便不利，能行血消瘀利尿，戎鹽擅利水清瘀熱，亂發(fā)能止血消瘀利尿，此皆為血分藥，仲景此用當(dāng)意為小便不利可于行氣利水與活血化瘀法中求之。蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯三方并主一證，進一步反映出仲景血與水辨證觀中血水同治的配伍規(guī)律，或者說是瘀血與水證的關(guān)系?；钛鏊幣c滲利水濕藥同用，用來治療血水互結(jié)有良好的治療效果[5]。

4討論

綜上可知，癌性腹水這一腫瘤的常見并發(fā)癥，是“血不利則為水”及“水不利則為血”兩種病理機制共同存在的病理狀態(tài)。故在癌性腹水的中醫(yī)治療過程中，應(yīng)治病求本辨證施治。若因津液虧虛，或水飲結(jié)聚氣化不行，而致血行不暢成出血之證，當(dāng)治血不忘治水；若因脈中陰血虧虛，或血中火熱熾盛、煎熬津液，或寒凝血停、不得輸布，由此而致腹水之證，當(dāng)治水不忘治血；若水與血結(jié)，凝血不散，水濕停聚，病機錯雜，當(dāng)血水同治。血水相關(guān)是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一，在癌性腹水的治療中研究并掌握這一理論，對于探索水病及其某些疾病的本質(zhì)，指導(dǎo)臨床辯證論治，有其重要的指導(dǎo)意義和實用價值。

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