李磊磊 段建雪 陳浩炎

摘要：彭子益所著的《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[1]中提出了“生命宇宙的整體觀”思想，文中從古中醫(yī)圓運(yùn)動(dòng)的角度闡述了多種疾病的病機(jī)與治療。糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，糖尿病的發(fā)病率在逐年增長(zhǎng)，嚴(yán)重?fù)p害了人們的生命健康，并加重了患者就醫(yī)診療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。名中醫(yī)李可勤求古訓(xùn)，博采眾方，對(duì)疑難頑疾屢起沉珂，李可經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐總結(jié)，認(rèn)為消渴的病機(jī)是“燥熱為標(biāo)，陽(yáng)虛為本”[2]，并辨證分為：火不歸原、厥陰不斂、太陰脾虛三型?；鸩粴w原有水淺、水寒之分。水淺采用壯水導(dǎo)龍歸海之法，水寒采用溫水引火歸元法。從圓運(yùn)動(dòng)的角度認(rèn)為消渴火不歸原的根本病機(jī)是人體自身的圓運(yùn)動(dòng)被打破，氣化運(yùn)動(dòng)失衡，治療應(yīng)從人體圓運(yùn)動(dòng)的思想入手，恢復(fù)人體氣化運(yùn)動(dòng)。

關(guān)鍵詞：古中醫(yī)圓運(yùn)動(dòng)；李可；消渴；火不歸原

中圖分類號(hào)：R255.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）07-0017-04

1圓運(yùn)動(dòng)思想

《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》云：“夫五運(yùn)陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。天地萬(wàn)物都在有規(guī)律的不斷運(yùn)動(dòng)，氣化是物質(zhì)變化基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)失衡，則氣化不利?！叭惶斓卣撸f(wàn)物之上下也。左右者，陰陽(yáng)之道路也。水火者，陰陽(yáng)之征兆也。金木者，生成之始終也”。陰陽(yáng)處于不停的變化之中，陰陽(yáng)變化有一定的變化規(guī)律。濁陰因陽(yáng)氣氣化左升變清陽(yáng)為天，清陽(yáng)右降成濁音，土載萬(wàn)物居天地之間，天地是萬(wàn)物的上下；左升右降是陰陽(yáng)的道路，木陷于左，金逆于右，陰陽(yáng)道路不通；火性炎上主動(dòng)性質(zhì)屬陽(yáng)，水性潤(rùn)下為性質(zhì)屬陰，水火是陰陽(yáng)象征；金木代表了秋春，春天萬(wàn)物生長(zhǎng)，秋天萬(wàn)物成熟，金木是萬(wàn)物的終了和開(kāi)始。天之六氣在天空大氣中運(yùn)行，地之五行在下運(yùn)行，人居天地之間，稟天氣而生六腑，稟地氣而生五臟。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》云：“故陰陽(yáng)四時(shí)者，萬(wàn)物之始終也。春生、夏熱、秋涼、冬寒四時(shí)氣候伴陰陽(yáng)的消長(zhǎng)變化，是萬(wàn)物生長(zhǎng)、衰老、死亡的根本。這些都體現(xiàn)了陰陽(yáng)變化的不同規(guī)律，是中醫(yī)氣化思想的根本，為圓運(yùn)動(dòng)思想的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)。清代著名醫(yī)家黃元御在《四圣心源》[3]中詳細(xì)闡釋了人體臟腑氣機(jī)升降與天地之間五運(yùn)六氣運(yùn)行的圓運(yùn)動(dòng)理論，其中“中氣者，陰陽(yáng)升降之樞機(jī)，所謂土也”，“水、火、金、木”，是名四象，四象即水火金木陰陽(yáng)之升降，陰陽(yáng)即中氣之浮沉”。最早提出中氣與四象圓運(yùn)動(dòng)思想。清末，彭子益對(duì)圓運(yùn)動(dòng)理論進(jìn)行了不斷升華，著有《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[1]，提出“中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈，軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外”。以脾胃升降為根本樞機(jī)，并從太陽(yáng)熱量與二十四節(jié)氣變化的圓運(yùn)動(dòng)、陰陽(yáng)升降圓運(yùn)動(dòng)、五行相生相克圓運(yùn)動(dòng)、六氣運(yùn)行圓運(yùn)動(dòng)、人體臟腑升降圓運(yùn)動(dòng)、人體十二經(jīng)氣里圓運(yùn)動(dòng)來(lái)闡述人體臟腑的生理病理，體現(xiàn)了中醫(yī)運(yùn)動(dòng)氣化是人體生、老、病、已的根本，并以修復(fù)圓運(yùn)動(dòng)的樞機(jī)來(lái)指導(dǎo)臨床治療。所以，圓運(yùn)動(dòng)的焦點(diǎn)是中焦脾胃升降，五運(yùn)六氣圍著中焦旋轉(zhuǎn)，并與宇宙相感應(yīng)，體現(xiàn)了人體小宇宙的運(yùn)動(dòng)氣化與宇宙大氣環(huán)境運(yùn)動(dòng)氣化的一致性，說(shuō)明人與自然的和諧統(tǒng)一。

2中醫(yī)消渴的病機(jī)的認(rèn)識(shí)

糖尿病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)消渴范疇，消渴病是一組以多飲、多尿、多食或伴消瘦為主癥的臨床疾病癥候群[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所導(dǎo)致的以高血糖為特征的代謝性疾病[5]。消渴病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展中歷史悠久，歷代醫(yī)家多中認(rèn)為消渴的病機(jī)主要為“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，二者互為因果，治療多以滋陰清熱瀉火為主。陳娟[6]等也認(rèn)為消渴的根本原因是陰虛火旺，燥熱與陰虛互為因果，陰愈虛燥愈盛，燥熱愈盛陰愈虛。“陽(yáng)化氣，陰成形”，陳先明等[7]則認(rèn)為糖尿病的病機(jī)是陽(yáng)氣虛，陽(yáng)氣的氣化功能減弱，影響機(jī)體的代謝，形成糖尿病，出現(xiàn)“三多一少”。藺志娟等[8]認(rèn)為“消渴者燥熱為標(biāo)，陽(yáng)虛為本”，消渴的本質(zhì)是上熱下寒，要做到辨證與辨病、治標(biāo)與治本、扶陽(yáng)與滋陰等方法的融匯與貫通?！饵S元御全書(shū).金匱懸解卷十一》[3]言：“消渴者，厥陰風(fēng)木之病，厥陰水母而子火，病則風(fēng)木疏泄，火不跟水，下寒而上熱”。從圓運(yùn)動(dòng)的角度指出消渴的根本病機(jī)是水寒土濕木郁。山西名中醫(yī)李可認(rèn)為消渴的根本病機(jī)是“燥熱為標(biāo)，陽(yáng)虛為本”，經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐總結(jié)，將消渴辨證分為：火不歸原、厥陰不斂、太陰脾虛三型。治療都以恢復(fù)人體圓運(yùn)動(dòng)的升降浮沉，恢復(fù)機(jī)體的氣化功能。

3圓運(yùn)動(dòng)與李可消渴“火不歸原”思想的相關(guān)性

3.1李可“火不歸原”思想李可認(rèn)為消渴“火不歸原”的根本病機(jī)是相火不安下位，并有水淺、水寒之分?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》云：“君火以明，相火以位”。相火又稱龍雷之火、真陽(yáng)[9]，此陽(yáng)氣不降，僭越而上，不安下位，則為龍火上蟠。君火猶如日中太陽(yáng)，由地下升至地面，光明四照，猶如君位，故君火以明。相火相對(duì)君火而言，有如相臣之位，相火為生命的根本，此熱沉入水中，以化生元?dú)?，所以相火以位。明?張景岳《大寶論》[10]中說(shuō)：“天之大寶，只此一輪紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”。腎陽(yáng)是生命的原動(dòng)力，是人體氣化運(yùn)動(dòng)的根本動(dòng)力，腎陽(yáng)不足，則氣化運(yùn)動(dòng)不能，圓運(yùn)動(dòng)被打破?！秱畱医饩硎?少陰經(jīng)上篇》[3]中有云：“少陰以癸水而化氣于君火，無(wú)病之時(shí)，丁火下交水，癸水上升而交心火，水火互根，陰陽(yáng)交濟(jì)，二氣合為一氣，故火不上熱，而水不下寒”。相火下安，則君火上明，水火共濟(jì)?！秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[1]有云：“君火運(yùn)行，重在上升，相火運(yùn)行，重在下降?！毕嗷鹩汕锝等胪料滤?，再由春升上，化生君火，而君火隨相火下降土下水中，相火為君火的根本。真陽(yáng)只有潛入腎水中，水中有火，才能化生元?dú)猓骊?yáng)不降，燔灼于外，則上熱下寒，水火不濟(jì)。“相火”概念的不斷演變體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)重視陽(yáng)氣，以陽(yáng)氣為根本思想[9]。腎為水火之宅，內(nèi)寄托陰陽(yáng)，陰陽(yáng)互根，相火只有潛藏在真水中，才能發(fā)揮腎陽(yáng)的溫煦作用。腎陰大虧，陽(yáng)無(wú)所依，蟠灼于上?！夺t(yī)貫·十二官論》曰：“生理狀態(tài)下，真水充，命門(mén)元?dú)獾靡孕铕B(yǎng)，則相火自強(qiáng)”[11]。陰重而陽(yáng)輕，故能安位于下，而溫養(yǎng)萬(wàn)物，腎中雖寓元陰元陽(yáng)，但生理狀態(tài)下以元陰為主，若坎中之陰不足，陽(yáng)氣相對(duì)亢盛，陰不能抱陽(yáng)，則相火無(wú)以安位[12]。所以李可認(rèn)為火不歸原有水淺、水寒之分。體現(xiàn)了虛熱與假熱的不同，正所謂“壯水之主，以治陽(yáng)光”，“益火之源，以消陰翳”，治療以既濟(jì)水火，恢復(fù)圓運(yùn)動(dòng)氣化功能。

3.2導(dǎo)龍歸海、引火歸元《醫(yī)學(xué)心悟》中所言：“腎氣虛寒，客于舌根部發(fā)為潰瘍，追其無(wú)根失守之火浮游于上，當(dāng)以辛熱雜于壯水藥中，導(dǎo)之下行，此謂導(dǎo)龍入海，引火歸原”[13]。水淺不養(yǎng)龍，龍火離位上奔，宜用“引火湯”導(dǎo)龍歸海；水寒不藏龍，無(wú)根之火上擾，宜溫水潛陽(yáng)，“引火湯理中湯”加桂附理中湯。引火湯[14]首創(chuàng)于清代陳士鐸的《辨證奇聞》卷三“咽喉門(mén)”：“咽喉腫痛，日輕夜重，亦成蛾如陽(yáng)癥，……..此火因水虧，火無(wú)可藏，上沖咽喉。宜大補(bǔ)腎水，加補(bǔ)火，以引火歸藏，上熱自愈。”其藥物組成為：熟地黃三兩，巴戟天一兩，茯苓五錢(qián)，麥冬一兩，北五味二錢(qián)。其病機(jī)為水虧于下，相火不藏，上沖咽喉，上實(shí)下虛。李可名中醫(yī)善用此方，用于腎水不足、陰不抱陽(yáng)、虛火上炎所致上實(shí)下虛諸癥，如鼻衄、倒經(jīng)、舌衄、口瘡、舌瘡、乳衄、血崩、頭痛以及卒中前兆、三叉神經(jīng)痛、紅斑狼瘡、白塞氏病、干燥綜合征等效果顯著[15]。李可龍火上奔辨證要點(diǎn)[2]：頭面五官赤痛衄；上熱下寒熱上攻；尿多不渴膝獨(dú)冷；舌紅無(wú)苔脈洪大。發(fā)病特點(diǎn)：交節(jié)病作、遇陽(yáng)則動(dòng)；來(lái)勢(shì)爆急、頃刻突變。水虧者，以引火湯壯水?dāng)炕?，?dǎo)龍歸海；水寒不藏龍，水寒虛陽(yáng)上越，宜溫水引火歸元，引火湯加桂附理中湯。兩者的根本目的都是引火入水，恢復(fù)陽(yáng)氣氣化功能。

3.3從圓運(yùn)動(dòng)角度分析李可消渴火不歸元思路從彭子益認(rèn)為：“中醫(yī)學(xué)，乃人身一小宇宙之學(xué)”[1]。人生天地之間，法于四時(shí)陰陽(yáng)，感二十四節(jié)氣之不斷更替。春升、夏浮、秋降、冬沉，夏季吸收地面上的熱量，經(jīng)秋降入土下，經(jīng)冬天收藏于土下水中，經(jīng)春由土下升出地面，經(jīng)夏浮于天空，再同地面上的熱降入土中。感于六氣，初之氣為厥陰風(fēng)木，二之氣為少陰君火，三之氣為少陽(yáng)相火，四之氣為太陰濕土，五之氣為陽(yáng)明燥金，六之氣為太陽(yáng)寒水，六氣左升右降，周而復(fù)始，不斷運(yùn)行更替，則生生不息，《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“顯明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；復(fù)行一步，土氣治之；復(fù)行一步，金氣治之；復(fù)行一步，水氣治之；復(fù)行一步，木氣治之；復(fù)行一步，君火治之”?！皬?fù)行一步”亦為“右行一步”[16]。風(fēng)熱暑濕燥寒，升降浮沉，左升右降，不斷運(yùn)行。陽(yáng)明西方燥金，主降，收斂君相火熱右降入土下太陽(yáng)北方寒水中；厥陰風(fēng)木，由北方寒水化生而左升，右行化生少陰南方君火；少陰君火右行化生少陽(yáng)相火，少陽(yáng)相火協(xié)少陰君火，右行土下，經(jīng)肺金收斂降入水中，化生元?dú)?，四維運(yùn)轉(zhuǎn)，中氣旋轉(zhuǎn)，則上下交濟(jì)，中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)軸運(yùn)則生生不息。

3.3.1“水淺火炎胃燥金逆”與“水淺不養(yǎng)龍”的一致性水淺不養(yǎng)龍的本質(zhì)是腎陰大虧，虛火與燥熱為標(biāo)。腎中元陰元陽(yáng)共處一宅，但生理狀態(tài)下以元陰為主[12]?！秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[1]也言“腎家水火二氣，水氣多于火氣為順；水氣多于火氣，火藏水中，乃能生氣；若火氣多于水氣，水氣不能包藏火氣，火氣遂直沖上越，運(yùn)動(dòng)遂滅”。這體現(xiàn)了腎臟體陰而寄陽(yáng)，若坎中真陰不足，陰不能抱陽(yáng)，相火不安下位，則龍火上騰?！端匚㈧`蘊(yùn).消渴解》[3]云：“金不右降，則火逆而生上熱，木不左升，則水陷而生下寒。”水虧相火無(wú)所寄，陰虛生內(nèi)熱，協(xié)君火上炎，心火上炎則消耗心陰，胃土燥化，胃喜潤(rùn)勿燥，戊土不降，則肺金不降，肺金上逆耗肺津而多飲，金逆不生水，則水越虧，水火不濟(jì)，圓運(yùn)動(dòng)被打破。相火不能經(jīng)肺金收斂右降入腎水中，則上實(shí)下虛，虛火上炎往往出現(xiàn)面赤烘熱、頭暈?zāi)垦?、尺脈沉、寸脈洪大、舌紅少苔或燥苔等；《素微靈蘊(yùn).消渴解》[3]所言：乙木之泄，則由太陰之濕陷，陽(yáng)明之燥逆”。今陽(yáng)明燥逆，腎水不足不能涵養(yǎng)肝木，木氣失根，不能左升，消耗腎水，則現(xiàn)小便次數(shù)多。圓運(yùn)動(dòng)被打破，肺金不降，肺津被火熱消耗，則出現(xiàn)口干渴多飲。胃燥化，中焦樞機(jī)打破，傳到失司，則往往出現(xiàn)大便干結(jié)；相火不降，厥陰心包相火逆行，則出現(xiàn)手心灼熱，肝木不升，郁生下熱則往往出現(xiàn)足心熱。李可引火湯[2]組成：熟地黃90 g，砂仁15 g，巴戟天、天麥冬各30 g，茯苓15 g，五味子15 g。方中熟地黃，大補(bǔ)腎水潤(rùn)木氣；巴戟天補(bǔ)水中之火，溫化腎氣，養(yǎng)木氣之根；天麥冬潤(rùn)心陰、滋肺津、潤(rùn)胃土，以降肺金，有金生水之意；茯苓運(yùn)脾土，脾土升胃土自降，復(fù)脾升胃降之機(jī)；五味子以斂肺金降相火。全方共奏滋水引火斂肺降胃，則圓運(yùn)動(dòng)周恢復(fù)，則諸癥自消。從圓運(yùn)動(dòng)的角度看“水淺不養(yǎng)龍”的根本病機(jī)是腎陰虛，虛火上炎，火炎胃燥金逆。

3.3.2“水寒土濕木郁”與“水寒不藏龍”的一致性水寒不藏龍是由水淺不養(yǎng)龍發(fā)展而來(lái)，長(zhǎng)期消渴陰損及陽(yáng)，本質(zhì)是腎陽(yáng)虛，虛陽(yáng)外越，上熱下寒。素問(wèn)《至真要大論篇》有歧伯有曰“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽(yáng)，所謂求其屬也”。這體現(xiàn)了治病求本，要辨清真寒假熱，假熱真寒。腎水寒于下，逼龍上奔，虛陽(yáng)外越，上熱下寒，溫陽(yáng)引火歸元?！端氖バ脑淳矶穂3]中有云：“蓋厥陰風(fēng)木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬，水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生。”李可認(rèn)為：“腎水寒于下，逼真火浮游于上，導(dǎo)致火不歸元”。腎陽(yáng)外越，木氣失根，陽(yáng)虛水寒則土濕不升，脾土不升則肝木下陷，肝木郁而不能左升。陽(yáng)氣外越，則水寒，火不暖土則生寒濕，脾濕則中軸失運(yùn)，水寒土濕則導(dǎo)致木郁，導(dǎo)致肝脾腎升機(jī)失常，則導(dǎo)致圓運(yùn)動(dòng)打破。腎陽(yáng)虛則下寒往往出現(xiàn)脈細(xì)肢涼，雙膝尤冷等虛寒癥狀；虛陽(yáng)上越則出現(xiàn)面赤烘熱、口干不多飲或喜熱飲、鼻衄、倒經(jīng)、舌衄、口瘡、舌瘡、乳衄、血崩、頭痛、尺脈沉或虛浮等真寒假熱癥狀；土濕不化則可出現(xiàn)腹脹、納差、便溏、舌苔水滑或厚膩等脾寒不運(yùn)諸癥；水寒木郁則疏泄太過(guò)，往往出現(xiàn)小便次數(shù)多。治療以暖水、燥土、疏木，李可用多用引火附子理中湯[2]，以溫水運(yùn)土疏木，組方如下：熟地黃90 g，砂仁15 g，巴戟天、天麥冬各30 g，茯苓45 g，五味子30，油桂（米丸吞）3 g，黨參90 g，干姜90 g，白術(shù)90 g，曬參（另）30 g，制附片45-100 g，炙甘草90-120 g。多飲緩解可減引火湯，逐日加制附片10 g至90 g。方中制附片、巴戟天溫腎陽(yáng)溫水，油桂引火歸元；曬參、黨參甘草大補(bǔ)中氣運(yùn)中焦升脾土，干姜溫中散寒，砂仁、白術(shù)、茯苓燥土之濕；五味子斂降原氣溫肝氣助肝升；天麥冬滋心陰降肺金治標(biāo)熱，熟地滋陰治療標(biāo)熱，正所謂“陽(yáng)中求陰”“孤陽(yáng)不長(zhǎng)”。全方共奏水溫土燥木升，圓運(yùn)動(dòng)自復(fù)。如果陽(yáng)虛進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)陰盛格陽(yáng)，則用大劑四逆輩破陰救陽(yáng)。從圓運(yùn)動(dòng)的角度看“水寒不藏龍根本”的病機(jī)是腎陽(yáng)虛，水寒土濕木郁。

4結(jié)語(yǔ)

“升降出入，無(wú)器不有”，從圓運(yùn)動(dòng)的角度分析李可對(duì)消渴火不歸元的病因病機(jī)證治的認(rèn)識(shí)，可以看出其病機(jī)本質(zhì)是圓運(yùn)動(dòng)被打破，水火不濟(jì)，水火不能互根。水淺則火炎胃燥金逆，水寒則水寒土濕木郁，二者相互影響。治療都以恢復(fù)圓運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)人體氣化運(yùn)動(dòng)。體現(xiàn)了天人感應(yīng)的重要性，人身小宇宙與自然環(huán)境大宇宙是相互影響，不斷運(yùn)動(dòng)變化的，只有兩者達(dá)到平衡，才能達(dá)到自身氣化功能的平衡，則“陰陽(yáng)平衡，精神乃治”。這也為今后探索中醫(yī)的病因病機(jī)、證治提供新的思考。

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（收稿日期：2016-04-16）