高蔚梅

[摘要] 目的 探討老年人上消化道疾病胃鏡檢查及特點(diǎn)，了解我院就診的老年人上消化道疾病特征。 方法 選擇2007年1月～2014年12月我院收治的610例60歲以上消化道疾病老年患者行胃鏡檢查，并行胃黏膜活檢，分析胃鏡檢查特點(diǎn)及病理診斷結(jié)果。 結(jié)果 老年人胃鏡檢查結(jié)果顯示慢性胃炎構(gòu)成比最高，共292例（47.87%），其中淺表性胃炎183例（占30.00%），萎縮性胃炎109例（占17.87%）。上消化道腫瘤構(gòu)成比也較高，共檢出151例，占24.75%，其中胃癌128例（占20.98%），食管癌次之23例（占3.77%）。 結(jié)論 老年人上消化道疾病主要以炎癥為主，潰瘍和腫瘤構(gòu)成比也較高，基層醫(yī)院也可發(fā)現(xiàn)早期胃癌，但技術(shù)水平仍需提高。

[關(guān)鍵詞] 老年人；上呼吸道疾??；胃鏡檢查；早期胃癌

[中圖分類號] R573 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0089-03

第六次全國人口普查結(jié)果顯示，中國正在“變老”，近十年間，我國人口老齡化趨勢在加快，60歲及以上人口已超過總?cè)丝诘?0%[1]，老齡人口比例逐年增加的同時，老年人消化系統(tǒng)疾病也相應(yīng)增加，直接影響著老年人的身心健康。2007年始我院增設(shè)老年病科，老年就診患者逐年增多。為了解本院老年人上消化道疾病特點(diǎn)，我們總結(jié)了2007年1月～2014年12月胃鏡檢查60歲及以上老年患者610例，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2007年1月～2014年12月在我院行胃鏡檢查的60歲及以上老年人610例。

1.2 方法

采用奧林巴斯GIF-240型[2]內(nèi)鏡，所有病例均經(jīng)病理檢查明確診斷，排除重復(fù)檢查病例，對本組610例患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及病理檢查等。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

610例研究對象中，男389例（63.77%），女221例（36.23%）；年齡60～83歲，平均71歲。

2.2 臨床表現(xiàn)

由于老年人的臟器功能減退，痛覺敏感性下降，以及受年齡、性別、心理狀態(tài)等影響，多數(shù)老年人上消化道癥狀不典型。我們主要從以下5個方面歸納總結(jié)本組患者的主要臨床表現(xiàn)：①腹痛：胃痛112例，占18.36%；②反流癥狀：燒心129例，占21.15%，反酸115例，占18.85%；③消化不良癥狀：惡心5例，占0.82%，胃脹97例，占15.90%，打嗝12例，占1.97%；④岀血：嘔血2例占0.33%，黑便13例占2.13%；⑤非特異性癥狀：貧血7例占1.15%，厭食46例占7.54%，體重減輕56例占9.18%，嘔吐4例占0.66%，吞咽困難12例占1.97%。

2.3 胃鏡檢查結(jié)果

根據(jù)老年人消化道疾病的胃鏡檢查結(jié)果，可以看出發(fā)病率最高的是慢性胃炎，共292例（47.87%），其中淺表性胃炎183例（30.0%），萎縮性胃炎109例（17.87%）。上消化道腫瘤發(fā)病率也較高共檢出151例，占24.75%，其中胃癌128例占20.98%，食管癌次之23例占3.77%。見表1。

2.4 病理結(jié)果

對胃鏡診斷為食管癌、萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、胃癌者均常規(guī)活檢，內(nèi)鏡與病理診斷一致。

3 討論

3.1 老年人上消化道疾病原因

老年人以慢性胃炎、急性黏膜疾病及上消化道潰瘍發(fā)病率較高，其原因可能是隨著老年人年齡的增長，胃黏膜防御功能降低，并多伴有心腦血管疾病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝硬化等慢性疾病，易發(fā)生上消化道疾病[3，4]，如血管動脈硬化、心功能下降、循環(huán)功能減退，造成胃黏膜慢性缺血、淤血、缺氧等以致胃黏膜損傷糜爛、潰瘍；慢支、肺氣腫、肺心病等由于長期缺氧，高碳酸血癥和酸中毒，以致胃黏膜屏障功能減退，導(dǎo)致黏膜充血水腫、糜爛及損傷；老年人慢性疾病使用藥物較多，如阿斯匹林等非甾體類藥物；某些擴(kuò)血管藥物，如消炎痛與短效鈣離子通道阻滯劑以及抗生素等，可直接造成胃黏膜損傷；利血平等交感神經(jīng)阻滯劑能相對提高迷走神經(jīng)張力使胃酸分泌增加等，均可誘發(fā)胃潰瘍；神經(jīng)精神因素，如腦卒中應(yīng)激狀態(tài)、過度精神緊張興奮造成胃黏膜微循環(huán)障礙；缺血、缺氧以致胃黏膜損傷[5，6]。為此，對老年慢性胃病患者要積極治療原發(fā)病，要避免使用引起胃黏膜損傷的藥物。對發(fā)生上消化道疾病者，要積極給予治療，例如應(yīng)用抑酸藥物及對癥治療等，生活上要戒酒，避免暴食，防止過度疲勞、受涼、饑餓、穩(wěn)定情緒等。

3.2 老年人上消化道疾病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)

在本組研究資料中，老年人消化系統(tǒng)疾病中發(fā)病率最高的是慢性胃炎中的淺表性胃炎，萎縮性胃炎的構(gòu)成比例為第二位。食管疾病的臨床癥狀主要包括燒心、反酸、胸骨后疼痛、吞咽梗阻感或吞咽困難等癥狀，本組患者出現(xiàn)以上癥狀的占39.99%；排在第一位的是反流性食管炎，老年人食管肌肉逐漸松弛，括約肌功能減退，食管收縮的幅度逐漸減少，會加劇食管下端與胃的壓力屏障的破壞程度，使胃、腸內(nèi)部的物質(zhì)反流并進(jìn)而損傷食管黏膜，這些都是造成老年人反流性食管炎高發(fā)病率的原因[7]。反流性食管炎主要是因反流物攻擊食管黏膜和抗反流系統(tǒng)減弱的結(jié)果形成的[8]。目前消化內(nèi)鏡檢查能夠最準(zhǔn)確地診斷反流性食管炎，公認(rèn)是診斷反流性食管炎的金標(biāo)準(zhǔn)。老年人反流性食管炎檢出率有逐年增高趨勢，且癥狀多不明顯。食管癌則是多因素作用的結(jié)果。由于食管癌的臨床預(yù)后較差，因此早期診斷和積極治療具有重要意義，要重點(diǎn)加強(qiáng)控制食管癌的癌前狀態(tài)，提高預(yù)后。

老年人疼痛的敏感性下降，癥狀不典型。半數(shù)以上老年消化性潰瘍?nèi)狈Φ湫蜕细共恳?guī)律性疼痛癥狀，有時甚至完全無腹痛，或表現(xiàn)為疼痛位置的變異。臨床診斷中常將胸骨后或心前區(qū)疼痛誤診為心絞痛或心肌梗死，多將咽痛、吞咽困難等癥狀誤診為食管疾病，并將貧血、嘔吐、厭食及體重等癥狀作為惡性腫瘤的診斷指標(biāo)。近半數(shù)老年消化性潰瘍的主訴為非特異性上腹部不適，而一部分患者以出血或穿孔為首發(fā)癥狀[9]。老年消化道疾病患者中，相比于十二指腸潰瘍，胃潰瘍的發(fā)病率更高，胃潰瘍發(fā)病率隨著年齡的增長呈現(xiàn)逐年上升狀態(tài)，可能與老年人胃黏膜的退行性變存在聯(lián)系，也可能是由于老年人腸上皮化生、胃竇胃體黏膜交界上移、胃竇炎、潰瘍部位呈現(xiàn)自上而下的推進(jìn)特點(diǎn)有關(guān)；也與胃黏膜的退行性變等因素有關(guān)。其中老年人胃潰瘍中多發(fā)復(fù)合型潰瘍，大潰瘍、巨大潰瘍的發(fā)生率比青年人高[10]。由于老年人胃潰瘍面積較大、程度較深，再加上動脈血管硬化、收縮性下降等情況，造成潰瘍易出血，并帶來潰瘍止血困難。另一方面，隨著年齡的增長老年人各臟器功能逐漸衰退，一種或多種慢性疾病呈現(xiàn)逐年加重狀態(tài)，也會影響消化道的整體機(jī)能，造成機(jī)能減退的狀況。近些年來，慢性病治療藥物呈現(xiàn)多樣化，如抗凝藥、NSAID等藥物也會增加消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險。伴隨醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的提高，消化性潰瘍的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)得到有效控制并呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，但老年人群體的發(fā)病率、住院率和死亡率依舊呈現(xiàn)較高的狀態(tài)。老年人胃潰瘍的成因、臨床癥狀、診治、預(yù)防等與中青年存在一定的差異，具有其特點(diǎn)和規(guī)律，也可以稱為特殊類型的消化性潰瘍。

胃癌與其他癌癥一樣，具有較為復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制和過程，臨床研究中對于胃癌的發(fā)病原因還不明確，還沒有任何一種單一因素被研究證實(shí)是引起胃癌的直接原因。老年人胃癌發(fā)病率較高可能與萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等共同影響有關(guān)，這幾種胃部疾病中息肉無顯著癥狀，其他臨床上主要表現(xiàn)為腹部疼痛、飽脹、上腹部不適、消化不良、惡心、嘔吐等癥狀。也有臨床研究報道老年胃癌無顯著表現(xiàn)或癥狀，胃潰瘍也會表現(xiàn)為無典型的規(guī)律性疼痛等癥狀。早期胃癌又稱表淺性胃癌，是指不論大小，不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，凡限于黏膜內(nèi)及黏膜下層的癌都是早期胃癌[11]。食管癌、胃癌治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，但在本組病例中只發(fā)現(xiàn)3例早期胃癌其余均為進(jìn)展期癌，說明基層醫(yī)院雖然能夠發(fā)現(xiàn)早期癌但比較困難，技術(shù)也有待進(jìn)一步提高，分析原因主要有老年人早期臨床表現(xiàn)不典型常不引起注意導(dǎo)致病情延誤。其次雖然臨床上已經(jīng)長期并廣泛應(yīng)用胃鏡治療，我國臨床對胃鏡的應(yīng)用也有30多年，但在農(nóng)村地區(qū)由于受教育程度不同尤其是老年人多存在恐懼心理不愿接受胃鏡檢查。臨床工作中我們應(yīng)注意老年人常見的發(fā)病因素及臨床特點(diǎn)。對特殊病情患者應(yīng)采取針對性的檢查，采用多次、定期檢查提高疾病的正確診斷，主要包括有慢性胃炎病史并證實(shí)為萎縮性胃炎或存在顯著的腸上皮化生的60歲以上老人，被證實(shí)為慢性胃潰瘍、胃腺瘤樣息肉的老年患者，曾行胃次全切除術(shù)5年以上的老年患者等[12]，這些都是臨床重點(diǎn)監(jiān)測的對象，應(yīng)加強(qiáng)對以上老年患者的定期檢查，定期行鋇餐檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、胃內(nèi)鏡檢查等常規(guī)檢查。

老年人十二指腸疾病中，十二指腸炎和十二指腸球部潰瘍具有較高的發(fā)病率。一方面，是由于老年人的慢性病、基礎(chǔ)病較多，長期服藥的情況下造成腸黏膜的損傷，影響十二指腸部位；另一方面，老年人群體中萎縮性胃炎的發(fā)病率較高，會造成嚴(yán)重的胃酸缺乏癥狀，并影響十二指腸球部潰瘍的發(fā)病和感染情況[13]，因此老年人十二指腸炎的發(fā)病率低于青年人。而老年人十二指腸息肉的發(fā)病率較高，主要還是由于年齡增長造成的器官衰竭和功能減退有關(guān)?？傊狙芯拷Y(jié)果顯示，老年人上消化道疾病內(nèi)鏡特點(diǎn)是炎癥為主，且上消化道腫瘤和潰瘍具有較高的發(fā)病率，這些上消化道疾病的臨床癥狀也不盡相同，各具特點(diǎn)。

3.3 老年人上消化道胃鏡檢查的臨床價值

老年人行胃鏡檢查安全可靠，凡見下述癥狀請及時作胃鏡檢查，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。腹痛腹脹伴食欲減退；體重減輕者；不明原因的貧血、嘔吐者；突然嘔血、黑便或大便長期發(fā)黑者；進(jìn)行性吞咽困難者；早年作過胃手術(shù)突然出現(xiàn)消化道癥狀者[14]。在做內(nèi)鏡檢查時我們認(rèn)為提高診斷的關(guān)鍵在于：①首先內(nèi)鏡操作者對早期癌應(yīng)有意識地給予重視，細(xì)心辨認(rèn)黏膜的微小差異。內(nèi)鏡下觀察病變的基本形態(tài)，主要包括隆起、糜爛、凹陷或潰瘍；表面色澤的變化情況；黏膜面是否粗糙；有蒂或亞蒂；污苔是否附著；病變邊界是否清楚；病變周圍黏膜皺襞狀態(tài)，采用與正常黏膜對比的方法檢查病灶變化，并發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)應(yīng)多點(diǎn)活檢并提高活檢鉗夾的準(zhǔn)確性；②基層醫(yī)院雖然沒有放大內(nèi)鏡顯微內(nèi)鏡等設(shè)備但可以同時輔助色素診斷法，即在直視下向目的部位噴灑色素劑，利用色素蓄積現(xiàn)象使病變凹凸不平，皺襞的高低等對比度增強(qiáng)，提高肉眼分辨力，以利于對局部黏膜的準(zhǔn)確觀察和判斷；③老年人做胃鏡檢查時應(yīng)詳細(xì)觀察常規(guī)反鏡觀察胃底賁門，避免胃底賁門處病變的漏診提高診斷[15]。胃鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于上消化道疾病的臨床診斷中，且老年人經(jīng)胃鏡檢查所發(fā)現(xiàn)的器質(zhì)性病變率明顯高于青壯年人群，因此胃鏡宜做為評估老年人消化不良病因的重要方法。對于不能接受常規(guī)胃鏡檢查的老年患者也可建議靜脈麻醉下胃鏡檢查，靜脈麻醉下胃鏡檢查對于老年患者也有較高的安全性和可行性。

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人們的健康，胃癌的診治直接影響其預(yù)后，并且早期胃癌在內(nèi)鏡下能夠獲得較早的發(fā)現(xiàn)和治療，提高患者5年內(nèi)的生存率。因此，提高內(nèi)鏡的胃癌早期診斷水平也是十分必要的。

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（收稿日期：2016-01-01）