吳秀萍 楊治中 王衛(wèi)芬 李金萍

[摘要] 目的 探討內鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸有蒂大息肉的價值。 方法 回顧性分析2009年7月～2014 年7月收治的42 例大腸有蒂大息肉患者的臨床資料。 結果 42 例患者在內鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩共切除49枚息肉，成功率100%，術中及術后無一例患者發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，也無一例患者發(fā)生息肉切除尼龍繩結扎脫落現(xiàn)象。49枚息肉術后病理檢驗，管狀腺瘤11枚，絨毛狀腺瘤14枚，混合性息肉18枚，幼年息肉6枚，其中12枚腺瘤伴輕至重度不典型增生，1枚絨毛狀腺瘤局部癌變，因癌變局限于切除息肉內，為高分化腺癌，內鏡下已完整切除，切緣未累及，未進一步手術治療。術后1～6個月后復查結腸鏡見息肉切除處均修復正常，之后1年復查結腸鏡未見異常。 結論 內鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸有蒂大息肉是一種安全、有效、經(jīng)濟的方法。

[關鍵詞] 大腸息肉；尼龍繩；高頻電刀；切除

[中圖分類號] R656.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0085-04

息肉廣義指突出于消化管內的隆起性病變，狹義上僅指黏膜局限性隆起，包括腫瘤性和非腫瘤性[1]，一般所說的息肉為狹義上息肉。大腸息肉為結腸鏡檢查中最常見的病變，其中大多數(shù)位于乙狀結腸或直腸，單發(fā)多見，發(fā)病率隨年齡增長而增長，因大腸息肉可以發(fā)生癌變，特別較大（直徑>2 cm）的腺瘤性息肉，癌變率較高，其中尤以絨毛狀腺瘤為高，加之有的息肉表面易糜爛導致出血，故臨床上極為重視，應予切除。本文現(xiàn)對我院2009年7月～2014 年7月收治的42例大腸有蒂大息肉患者的臨床資料進行分析，旨在探討內鏡下尼龍繩聯(lián)合高頻電刀切除大腸有蒂大息肉的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42 例患者中行內鏡治療前均經(jīng)結腸鏡檢查確診為大腸有蒂大息肉。42例患者中，男24 例，女18 例，性別比例1.33∶1，年齡3～79 歲，平均（62.2±7.1）歲，其中70歲以上患者7例，占16.67%；42例患者中單發(fā)息肉36例（占85.71%），多發(fā)性息肉6例（占14.29%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者無明顯癥狀（21例，占50.00%），少數(shù)有腹部不適、腹脹、大便習慣改變（12例，占28.57%）及大便帶血或便血（9例，占21.42%）。

1.3 內鏡下表現(xiàn)

42例患者術前先行結腸鏡檢查見到腸黏膜向腔內局限性隆起，直徑2～4 cm，有蒂，共49枚，均取組織病理檢驗。分型：增生性息肉2例2枚、管狀腺瘤8例10枚，絨毛狀腺瘤12例13枚，混合性息肉15例18枚，幼年息肉5例6枚；息肉位于升結腸者3例3枚，橫結腸者2例3枚，降結腸者8例10枚，乙狀結腸者13例15枚，直腸者16例18枚。見表1。

1.4 治療方法

1.4.1 術前準備 所有患者在息肉切除術前檢查凝血功能、血常規(guī)無異常，并了解患者有無服用阿司匹林等抗血小板藥及抗凝藥物，如有，應停藥4～7 d；術前對患者進行心理輔導，向患者及其家屬說明手術情況，解除患者恐懼心理，增加患者及其家屬對醫(yī)護人員的信心，并簽暑知情手術同意書，對于小兒或極度恐懼者則在麻醉下進行；進行嚴格的腸道清潔準備，先口服100～120 mL硫酸鎂（25%），再在1 h內服完1500～2000 mL水，如口服液體有困難而確定息肉位于乙狀結腸或直腸者可在術前2 h用溫水500～1000 mL清潔灌腸2～3次使患者盡量排空糞便及腸液（千萬不可采用甘露醇或山梨醇清潔腸道，因其在腸道內經(jīng)細菌分解發(fā)酵會產(chǎn)生氫氣及甲烷等易燃氣體，遇電火花時可發(fā)生爆炸意外而致命）；器械準備：尼龍繩套扎器（OLYMPUS HX-20L-1）及尼龍繩，高頻電發(fā)生器（OLYMPUS PSD-30），電圈套器（OLYMPUS SD-9U-1），鈦夾釋放器（OLYMPUS SD-9U-1）及鈦夾，息肉回收器；患者左側臥位，取掉患者所有金屬物品（有心臟起搏器者為禁忌證），以免導電造成損傷，連接好電極板。

1.4.2 操作方法 先行結腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)息肉后觀察息肉部位、大小、形態(tài)及數(shù)目，調整好位置，使息肉置于視野中央，充分暴露，息肉與鏡端距離要適當[2]，不要過于靠近息肉，也不能距離息肉過遠，要便于治療的操作（圖1）；調整好位置后，先用尼龍繩盡量于息肉根底部緩慢套扎以阻斷息肉血供（圖2），切忌用暴力，否則機械性切割易導致出血，待息肉發(fā)紺變紫（說明息肉血供已阻斷）后，將尼龍繩釋放，再用圈套器于尼龍繩上方0.3～0.6 cm處緩慢收緊圈套袢，圈套時切忌用暴力，不能過于靠近尼龍繩，以免電切時尼龍繩同時灼燒脫落，套好后即可通電，先電凝，后電切，反復間斷多次通電，逐漸割斷（圖3），在通電時要注意有無腸蠕動，一旦有蠕動即停止通電，以免灼傷鄰近黏膜，如息肉較大或長蒂不易一次圈套時，可分塊切除，先圈套息肉頭部，一部分做斜形切除，再斜形切除對側部分，使頭部變小，再完整地圈套息肉基底上方切除，長蒂息肉先把息肉切除后再切除殘留下來的長蒂。切除息肉后觀察創(chuàng)面有無出血及穿孔，如見出血，可用高頻電凝止血及金屬夾夾閉創(chuàng)面。

1.4.3 術后處理 息肉切除后盡可能吸凈腔內氣體再用息肉回收器取出送病理檢驗，病理檢驗時注意有無癌變，如有癌變者，要明確癌變部位、浸潤深度、分化程度及切緣是否有累及情況，如分化程度好、內鏡下已完整切除、切緣未累及者，要嚴密隨訪，對于分化程度差、切緣累及、有血管及淋巴管浸潤者，則需追加外科根治手術；術后禁食6 h，臥床休息1～3 d，1～2周避免劇烈運動，1周內不可吃粗糧及刺激性食物，保持大便通暢，密切觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、便血，如發(fā)現(xiàn)腹痛、便血等情況要及時處理；術后1～6個月復查結腸鏡，之后1年復查1次，如陰性可2～3年復查1次。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

42例患者在內鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩共切除49枚息肉，成功率100%。息肉直徑2～3 cm 21枚，直徑3～4 cm 28枚，平均3.1 cm，均有蒂，49枚息肉共使用尼龍繩49根，所有息肉均完全切除，術中無一例患者發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，也無一例患者發(fā)生息肉切除尼龍繩結扎脫落現(xiàn)象。高頻電凝電切手術治療出現(xiàn)的并發(fā)癥以出血和灼傷為常見并發(fā)癥，國外文獻報道出血率為13%[3]，特別是蒂較粗的息肉，單純高頻電刀切除時，由于中央血管沒有分電凝或者電凝過度損傷組織，形成潰瘍，易引發(fā)出血情況。本組研究的42 例患者49枚息肉在高頻電刀切除前先用尼龍繩于息肉根部勒緊阻斷息肉血供及縮小息肉基底，再予高頻電刀切除，結果術中及術后無一例患者發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，腸出血、腸穿孔發(fā)生率為0%。本組研究的高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸有蒂大息肉的方法顯著降低了并發(fā)腸出血、穿孔的風險。

術后切除物全部送病理檢驗，49枚息肉的病理檢驗結果：管狀腺瘤11枚，占22.45%，絨毛狀腺瘤14枚，占28.57%，混合性息肉18枚，占36.73%，幼年息肉6枚，占12.24%，其中12枚腺瘤伴輕至重度不典型增生，1枚絨毛狀腺瘤局部癌變，見表2。直徑2～3 cm 2枚伴不典型增生，直徑3～4 cm 10枚伴不典型增生，1枚癌變，不典型增生發(fā)生及癌變率隨息肉大小增大而增加（P<0.05），見表3。

42例患者術后均住院觀察3～7 d，無一例出現(xiàn)腸出血及腸穿孔等并發(fā)癥，1～6個月后復查結腸鏡，息肉切除處均修復正常，之后1年復查結腸鏡未見異常。有癌變的1例患者，息肉直徑3.8 cm，因癌變局限于切除息肉內，為高分化腺癌，內鏡下已完整切除，切緣未累及，故未進一步手術治療，予嚴密內鏡隨訪，1個月后復查結腸鏡，息肉切除處均修復正常，之后半年及1年復查結腸鏡未見異常。

3 討論

大腸癌是常見的惡性腫瘤，是我國發(fā)病率增長最快的腫瘤之一，且趨于年輕化[4，5]。研究發(fā)現(xiàn)，診斷性結腸鏡穿孔率為0.03%～0.65%，治療性腸鏡穿孔率為0.073%～2.14%[6]，所以結腸鏡在大腸疾病的診治中安全性較高，目前診斷大腸息肉的最佳方法是應用內鏡檢查[7]。常規(guī)結腸鏡檢查能夠確定病變的部位、大小、形態(tài)等，是發(fā)現(xiàn)大腸息肉最有效的手段。內鏡檢查過程中還可以直接取組織活檢明確病變性質，所以結腸鏡也是篩查各種大腸癌的最后一步程序。內鏡下行大腸息肉切除術有效降低大腸癌的發(fā)病率，具有操作簡便、安全有效、經(jīng)濟實用、微創(chuàng)、恢復快等特點。內鏡檢查能夠做到早期發(fā)現(xiàn)，內鏡下治療安全有效[8]。因此結腸鏡檢查在臨床上有非常廣泛的應用[9]。

大腸息肉起源于黏膜層，分瘤性息肉和非瘤性息肉。瘤性息肉即腺瘤性息肉，非瘤性息肉包括錯構瘤性息肉、炎癥性息肉和增生性息肉，瘤性息肉都有癌變潛能[10]。目前認為絕大多數(shù)大腸癌起源于腺瘤性息肉，通過腺瘤-腺癌順序發(fā)生癌變[11]。腺瘤發(fā)生癌變的機率與腫瘤的大小、病理類型、不典型增生程度及外形有關，一般>2 cm，絨毛狀腺瘤、重度不典型增生、廣基腺瘤癌變率較大[12]。因此早發(fā)現(xiàn)、早切除大腸腺瘤可預防大腸癌的發(fā)病，有研究證實內鏡檢出及切除腺瘤可使大腸癌的發(fā)生率減少76%～90%，并可使大腸癌的死亡率降低90%以上[13]。因此一旦發(fā)現(xiàn)，應及時給予治療[14]。

內鏡下治療大腸息肉有多種方法，高頻電凝電切術、高頻電凝灼除法、微波凝除法、活檢鉗咬除、黏膜切除術、藥液注射、尼龍?zhí)自与娙μ?、激光、氬離子凝固術等，在手術治療方法選擇時應根據(jù)患者息肉的實際情況即息肉大小、形態(tài)、位置、數(shù)目、有無蒂、隆起高度、基底寬度、長短粗細等[15]。內鏡下息肉切除最常見的并發(fā)癥是出血和穿孔。結腸巨大息肉的粗蒂中走行的滋養(yǎng)血管較粗大，位于息肉中央，如果很快將息肉切下，會因血管未凝固造成出血，如電凝過深又會造成穿孔，所以單純高頻電刀切除大息肉時易引起術中及術后遲發(fā)出血和穿孔，但在高頻電切除息肉前，先用尼龍繩于息肉根部勒緊阻斷息肉血供及縮小息肉基底，可以減少內鏡下大息肉切除術中及術后遲發(fā)出血及穿孔的并發(fā)癥。對于粗蒂息肉，近年來許多學者研究發(fā)現(xiàn)，內徑直視下金屬夾或尼龍圈結扎大息肉蒂部，阻斷血流后再行電凝切除，能明顯增加治療的安全性[16，17]。本組研究對象中無一例患者發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，也無一例患者發(fā)生息肉切除尼龍繩結扎脫落現(xiàn)象，證實內鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸有蒂大息肉的優(yōu)勢。需要強調的是在內鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸有蒂大息肉的過程中應注意以下幾點：①尼龍繩應盡量于息肉根底部緩慢套扎，切忌用暴力，否則機械性切割易導致出血；②尼龍繩套扎后要看到息肉發(fā)紺變紫方說明套扎有效；③電圈套器要距離尼龍繩上方0.3～0.6 cm處緩慢收緊圈套袢，圈套時切忌用暴力，不能過于靠近尼龍繩，以免電切時尼龍繩同時灼燒脫落；④電圈套器套好應先電凝，后電切，反復間斷多次通電，逐漸割斷。過去大腸大息肉主要是通過外科開腹行大腸切除術治療，此方法對患者損傷大，痛苦多，花費高，本組研究通過內鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩對大腸有蒂大息肉行切除治療，與外科開腹手術相比，內鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸大息肉的方法損傷小、痛苦少，費用低。

綜上所述，內鏡下高頻電刀聯(lián)合尼龍繩切除大腸有蒂大息肉顯著降低了內鏡治療大腸有蒂大息肉發(fā)生出血、穿孔的風險，是一種安全、有效、經(jīng)濟的方法，值得推廣應用于大腸有蒂大息肉的切除。

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（收稿日期：2015-10-15）