莫艷蘭

【摘要】 青光眼是臨床眼科當(dāng)中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，主要是因?yàn)榛颊叱掷m(xù)性地出現(xiàn)高眼壓，并且會(huì)給患者的視神經(jīng)帶來(lái)不良影響，嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)視功能障礙乃至眼盲。臨床上青光眼濾過(guò)術(shù)是最為常用的治療措施，治療過(guò)程當(dāng)中常見(jiàn)并發(fā)癥主要為淺前房。這就要求護(hù)理工作人員要為患者采取針對(duì)性的護(hù)理措施，從而加快青光眼術(shù)后患者淺前房恢復(fù)，通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，密切觀察患者的眼壓變化以及臨床狀況，及時(shí)處理淺前房出現(xiàn)的問(wèn)題，改進(jìn)青光眼手術(shù)的效果。為了降低患者的眼部傷害，需要提供有效護(hù)理，安排專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員為患者提供指導(dǎo)，通過(guò)溝通交流消除他們的恐懼，從而縮短病期，并通過(guò)強(qiáng)化健康教育，確?；颊呃斫馇喙庋塾嘘P(guān)知識(shí)，例如發(fā)病機(jī)制、臨床特征、治療措施以及預(yù)防方法等。本文簡(jiǎn)要介紹青光眼濾過(guò)術(shù)后淺前房發(fā)生的原因，并在此基礎(chǔ)上探討相關(guān)的護(hù)理措施。

【關(guān)鍵詞】 青光眼； 濾過(guò)手術(shù)； 并發(fā)癥； 淺前房； 護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào) R473.77 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）8-0163-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.093

青光眼濾過(guò)術(shù)后淺前房是常見(jiàn)的并發(fā)癥，如果處理不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)視力下降、角膜水腫、虹膜粘連甚至發(fā)展成為惡性青光眼。根據(jù)Spaech分級(jí)法可以將淺前房分成3度，Ⅰ度指的是患者的角膜同附近的虹膜接觸，同時(shí)存在中央前房；Ⅱ度指的是除了瞳孔區(qū)角膜內(nèi)皮同虹膜完全接觸；Ⅲ度指的是前房消失，也就是整個(gè)角膜面以及晶體前囊都統(tǒng)角膜內(nèi)皮接觸[1]。臨床上為了實(shí)現(xiàn)青光眼濾過(guò)術(shù)后患者淺前房的預(yù)防，廣大醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)其出現(xiàn)原因進(jìn)行大量研究，同時(shí)不斷豐富淺前房護(hù)理的內(nèi)容，現(xiàn)綜述如下。

1 青光眼濾過(guò)手術(shù)后淺前房的成因

1.1 結(jié)膜瓣滲漏

結(jié)膜瓣滲漏往往同手術(shù)過(guò)程中結(jié)膜損傷或者是針眼結(jié)膜的撕裂有關(guān)系，研究人員認(rèn)為術(shù)后患者揉搓術(shù)眼也有可能誘發(fā)結(jié)膜瓣滲漏，從而導(dǎo)致淺前房的出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)主要為淺前房、低眼壓以及無(wú)濾泡形成，使用熒光素染色能夠發(fā)現(xiàn)房水從患者的結(jié)膜裂口淌出[2]。

1.2 濾過(guò)過(guò)強(qiáng)

濾過(guò)過(guò)強(qiáng)可以說(shuō)是青光眼濾過(guò)術(shù)淺前房出現(xiàn)最為常見(jiàn)的一個(gè)影響因素，主要誘因是術(shù)后大濾泡、引流口過(guò)大、使用抗代謝藥物以及鞏膜瓣結(jié)扎線太松，同術(shù)后患者揉眼導(dǎo)致球結(jié)膜裂開(kāi)以及縫線對(duì)位不夠理想也有一定的關(guān)系，臨床表現(xiàn)主要為低眼壓、淺前房以及廣泛彌散的濾泡[3]。

1.3 脈絡(luò)膜脫離

脈絡(luò)膜脫離往往同患者術(shù)前的眼壓未下降到正常水平，術(shù)中眼壓下降突然，患者脈絡(luò)膜血管的通透性顯著上升，大量的血漿滲出積聚在脈絡(luò)而引發(fā)，臨床表現(xiàn)主要為低眼壓以及淺前房，通過(guò)眼球B超檢查能夠發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離以及脈絡(luò)膜的上腔出現(xiàn)積液[4]。

1.4 惡性青光眼

惡性青光眼主要發(fā)生在淺前房、眼軸短、窄房角、角膜直徑比較小或者是角膜比較大的閉角型青光眼患者中，特別是藥物治療沒(méi)有明顯效果的高眼壓患者，臨床表現(xiàn)主要為淺前房以及高眼壓，往往在術(shù)后2 d出現(xiàn)[5]。

1.5 其他原因

研究人員認(rèn)為，青光眼濾過(guò)術(shù)后有多種因素均能夠誘發(fā)淺前房，例如術(shù)前的患眼眼壓不夠理想，使得術(shù)眼的反應(yīng)較重，術(shù)后炎癥情況加重[6]。除此之外，術(shù)前房水抑制劑的使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者術(shù)后的體味不當(dāng)以及活動(dòng)量過(guò)大，或者是不慎壓迫以及揉搓到術(shù)眼，都有可能導(dǎo)致淺前房發(fā)生發(fā)展[7]。

2 青光眼濾過(guò)手術(shù)后淺前房的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前要控制患者的眼部炎癥，盡量控制患者眼內(nèi)外的活動(dòng)性炎癥，特別是眼前節(jié)的葡萄膜，同時(shí)對(duì)于原發(fā)性的開(kāi)角型青光眼以及先天性青光眼患者，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前局部使用抗生素、非甾體眼藥水或者是糖皮質(zhì)激素，炎癥比較嚴(yán)重的患者應(yīng)當(dāng)全身使用糖皮質(zhì)激素[8]。（2）術(shù)前要控制高眼壓，青光眼患者需要在眼壓恢復(fù)正常之后才能夠進(jìn)行手術(shù)，通常要求是2.60 kPa左右[9]。（3）術(shù)眼的局部準(zhǔn)備，護(hù)理人員要為患者做好剪眼睫毛、沖洗結(jié)膜囊沖洗以及沖洗淚道等準(zhǔn)備措施。（4）術(shù)前遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、洗術(shù)眼并使用無(wú)菌敷料做好覆蓋包扎，在手術(shù)開(kāi)始前的1 h要為患者肌肉注射魯米那0.1 g和酚磺已胺0.5 g，同時(shí)靜脈滴注20%的甘露醇300 ml[10]。

2.2 用藥護(hù)理

術(shù)后患者的常規(guī)使用抗生素以及皮質(zhì)類(lèi)固醇≥3 d，并使用地塞米松滴眼液，3次/d。使用1%的阿托品眼藥水進(jìn)行散瞳的時(shí)候，護(hù)理人員要為患者示范按壓內(nèi)囊區(qū)的技術(shù)以及需要注意的問(wèn)題[11]。滴藥之后在術(shù)眼內(nèi)部的囊區(qū)使用無(wú)菌棉球，使用食指壓在棉球，確保壓力可以阻止藥液的滲入，持續(xù)3 min左右，禁止同時(shí)使用幾個(gè)手指按壓棉球，防止導(dǎo)致結(jié)膜瓣的破裂以及房水滲漏[12]。在靜脈滴注甘露醇的時(shí)候，需要密切監(jiān)測(cè)患者的脈搏、血壓、呼吸以及排尿等方面的狀況。

2.3 病情觀察

術(shù)后護(hù)理人員要每天協(xié)助醫(yī)生使用裂隙燈觀測(cè)患者的前房狀況、濾過(guò)泡的性質(zhì)形態(tài)以及患者的眼壓水平，在必要情況下需要進(jìn)行B超檢查，并重點(diǎn)留意患者是否出現(xiàn)頭痛、嘔吐、惡心以及眼睛脹痛等方面的眼壓上升癥狀[13]。要確保繃帶的位置正常，包扎使用的小方塊紗布應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確加壓在患者的濾過(guò)泡眼瞼位置。術(shù)眼包扎過(guò)程中，因?yàn)闉V過(guò)功能太強(qiáng)或者是結(jié)膜瓣滲漏誘發(fā)的淺前房能夠使用加壓包扎并配合使用房水抑制劑加以治療，從而降低房水生成和外流，促進(jìn)患者裂口的縮小以及裂口的愈合[14]。包扎的時(shí)候盡可能使用雙眼包扎，這是因?yàn)閱窝郯菀讓?dǎo)致患者的健眼活動(dòng)，而患眼活動(dòng)容易導(dǎo)致紗布枕出現(xiàn)移位，包扎之后要囑患者盡可能減少眼球的運(yùn)動(dòng)，從而避免紗布枕的移位問(wèn)題?；颊咚X(jué)的時(shí)候不宜包扎，因?yàn)槿胨把矍蛳蛏限D(zhuǎn)的時(shí)候小紗布枕會(huì)壓迫患者的角膜，從而加重其病情[15]。除此之外，護(hù)理人員要密切觀察紗布枕的移位以及加壓情況，如果患者出現(xiàn)流淚、頭痛以及眼痛等癥狀，需要盡快拆除包扎，一旦出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，需要使用阿托品眼膏來(lái)涂眼從而松弛睫狀肌松弛。通過(guò)為患者全身或者是局部應(yīng)用類(lèi)固醇皮質(zhì)激素，并且靜滴高滲劑，有利于加快脈絡(luò)膜上腔的積液吸收[16]。在術(shù)眼結(jié)膜注射的時(shí)候，注射量需要嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑確定，準(zhǔn)確選擇注射的位置，避免藥量過(guò)大或者是注射部位過(guò)于接近濾過(guò)泡，加大患者的結(jié)膜下張力，使得結(jié)膜傷口出現(xiàn)滲漏[17]。

2.4 心理護(hù)理

淺前房發(fā)生之后患者需要行二次手術(shù)，因此容易出現(xiàn)恐懼及焦慮等心理，主要表現(xiàn)為患者情緒煩躁、波動(dòng)大，容易失去手術(shù)成功的信心[18]。不良的情緒會(huì)導(dǎo)致患者的大腦皮層紊亂，從而使得血管舒縮功能失衡，情緒刺激則會(huì)導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮以及腎上腺素分泌上升，使得瞳孔中度散大，使得閉角型青光眼患者的瞳孔阻滯更加嚴(yán)重[19]。同時(shí)睡眠不安也會(huì)導(dǎo)致患者的眼壓上升，進(jìn)一步加重其淺前房的程度。這就要求護(hù)理人員要耐心為患者進(jìn)行解釋?zhuān)屗麄円庾R(shí)到淺前房是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，二次手術(shù)的目的是控制眼壓，從而避免高眼壓損害患者的視功能[20]，尤其是要重點(diǎn)介紹手術(shù)效果以及用藥的方法與目的，讓患者了解到潛在的副作用，從而解除他們的顧慮。

2.5 出院指導(dǎo)

護(hù)理人員要指導(dǎo)患者在出院之后保持心情舒暢，掌握自我控制情緒的方法，避免情緒的劇烈波動(dòng)，并且保證睡眠良好，防止過(guò)度勞累，并盡量避免腦力勞動(dòng)。日常生活需要保持規(guī)律，避免持續(xù)看電影、看電視或者是低頭，避免隨意按摩或是碰撞術(shù)眼。在出院后要定期進(jìn)行復(fù)查，一旦出現(xiàn)脹痛、頭痛、惡心以及嘔吐并伴有視力障礙的情況，需要及時(shí)就診。

2.6 飲食護(hù)理

護(hù)理人員要囑患者清淡飲食，多進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富并且易消化的食物，多吃水果及蔬菜，保持大便通暢。此外要做好保暖工作，預(yù)防感冒，同時(shí)避免大聲咳嗽、說(shuō)話、過(guò)度彎腰以及提重物等加大頭部血壓的動(dòng)作，同時(shí)要禁止吸煙、飲酒以及進(jìn)食刺激性食物。

2.7 加強(qiáng)巡視

護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，密切觀察患者的毒副反應(yīng)，通過(guò)經(jīng)常巡視病房，主動(dòng)聽(tīng)取患者反映。對(duì)于術(shù)眼局部包扎的患者，要確保包扎松緊適宜，并觀察患者是否出現(xiàn)眼痛以及頭痛等癥狀，區(qū)分疼痛原因是因?yàn)檠蹓荷呋蚴前^(guò)緊。護(hù)理人員要囑服用乙酰唑胺患者口服碳酸氫鈉并多飲水，注意觀察尿液防止尿路結(jié)晶出現(xiàn)而損傷腎功能，必要情況下要定期檢查患者的尿液。一旦患者出現(xiàn)面部水腫以及手足麻木等問(wèn)題，要急查尿常規(guī)、電解質(zhì)以及腎功能，如果顯示患者的腎功能損害需要立即停藥，并靜脈注射5%的碳酸氫鈉液300 ml，急診之后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科治療。除此之外，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者的心率以及血壓變化情況。甘露醇注射液作為高滲性的脫水利尿劑，一方面可以降低眼壓，另一方面會(huì)迅速利尿脫水導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血鈉及低血鉀問(wèn)題，表現(xiàn)主要為心律失常、血容量不足、意識(shí)障礙、低血壓以及腸麻痹等，需要由專(zhuān)門(mén)的護(hù)理人員監(jiān)護(hù)輸液的過(guò)程，并注意輸液的速度，監(jiān)測(cè)患者的血電解質(zhì)，避免出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂問(wèn)題。

綜上所述，青光眼濾過(guò)術(shù)之后患者容易出現(xiàn)淺前房，主要原因有房水的濾過(guò)過(guò)強(qiáng)、脈絡(luò)膜脫離以及結(jié)膜滲漏等，部分患者由于睫狀體阻滯出現(xiàn)高眼壓淺前房。臨床上雖然導(dǎo)致淺前房發(fā)生的原因較多，不過(guò)手術(shù)操作技巧、手術(shù)方式同術(shù)后的淺前房發(fā)生幾率存在著直接的關(guān)系。長(zhǎng)時(shí)間淺前房容易導(dǎo)致虹膜出現(xiàn)粘連，誘發(fā)白內(nèi)障以及濾過(guò)泡消失等問(wèn)題。所以一旦患者出現(xiàn)淺前房癥狀，醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)采取針對(duì)性的措施加以處理，從而避免損害進(jìn)一步擴(kuò)大。大多數(shù)的淺Ⅰ度及淺Ⅱ度患者可以經(jīng)過(guò)保守治療恢復(fù)，臨床上早發(fā)現(xiàn)、早處理是淺前房治療的關(guān)鍵。護(hù)理人員在青光眼濾過(guò)術(shù)后淺前房護(hù)理過(guò)程中有著重要作用，應(yīng)當(dāng)為患者提供綜合性的護(hù)理干預(yù)，從而改進(jìn)手術(shù)成功率并促進(jìn)患者的康復(fù)。

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（收稿日期：2015-11-12）