袁娟 郭曼 連肖

[摘要] 目的 探討專職護(hù)士在食管癌術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施管理中的作用。 方法 選取2013年3月～2014年12月第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院收治的胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的198例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各99例。對(duì)照組采用責(zé)任制護(hù)理小組成員對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，觀察組由專職護(hù)士負(fù)責(zé)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管理，比較兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率、健康教育效果及服務(wù)滿意度、術(shù)后一般情況及術(shù)后管道并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。觀察組健康教育及服務(wù)滿意優(yōu)秀率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組首次排氣及排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后非計(jì)劃拔管率顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管堵管發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 食管癌術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)設(shè)置專職護(hù)士，可提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量，提高服務(wù)滿意度，促進(jìn)專科護(hù)理發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 專職護(hù)士；食管癌術(shù)后；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理管理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（b）-0154-04

[Abstract] Objective To explore effect of full-time nurse in the postoperative management of enteral nutrition for patients with esophageal carcinoma. Methods 198 patients with implementation of enteral nutrition therapy after laparoscopic combined thoracic esophageal cancer radical surgery from March 2013 to December 2014 were selected from Xijing Hospital of Digestive Diseases， the Fourth military Medical University. The patients were divided into control group and observation group by using the random number table method， each group had 99 cases. Primary nurse for postoperative management of enteral nutrition was used in control group， full-time nurse for management of enteral nutrition was applied in observation group.The incidence rate of enteral nutrition complication， the health education effect， the satisfaction rate of service， the postoperative data and the pipeline related complication were compared between two groups. Results The incidence rate of enteral nutrition complication in observation group was lower than that in control group （P < 0.05）. Excellence rate of health education and service satisfaction in observation group were higher than those in control group， with statistical differences （P < 0.05）. The first time of exhaust and defecation time， length of hospital stay in observation group were shorter than those in control group， hospitalization cost in observation group was lower than that in control group， with statistical differences （P < 0.05）. Postoperative unplanned extubation rate in observation group was lower than that in control group， with statistical difference （P < 0.05）. The incidence rate of postoperative nutritional tube wall tube were compared between two groups， with no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion For esophageal carcinoma patients receiving enteral nutrition， full-time nurse setting can improve the nursing quality of enteral nutrition， increase service satisfaction rate， and promote the development of specific nursing.

[Key words] Full-time nurse； Esophagectomy； Enteral nutrition； Nursing management

食管癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率在我國(guó)的惡性腫瘤中居前列[1-2]。由于患者術(shù)前存在不同程度的吞咽困難、攝入量不足；術(shù)后又需禁食水，故患者營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與代謝的問題特別值得關(guān)注。近年來隨著研究的深入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）在食管癌術(shù)后治療中的作用愈來愈受到重視[3-5]。EN治療不僅符合人的生理需求，提供心肌代謝所需能量，避免腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，有效降低了心力衰竭、心律失常的發(fā)生率，而且避免了高濃度營(yíng)養(yǎng)液輸注導(dǎo)致敗血癥、靜脈炎等風(fēng)險(xiǎn)[6]?？茖W(xué)規(guī)范的早期EN可減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者腸功能的恢復(fù)。為了提高EN的護(hù)理質(zhì)量，第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）消化一科選擇從2013年3月開始對(duì)食管癌術(shù)后實(shí)行EN治療的患者，設(shè)置專職護(hù)士，專門負(fù)責(zé)EN輸注管理與系統(tǒng)宣教，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2014年12月我院收治的胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后實(shí)施EN治療的198例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各99例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為食管癌，手術(shù)治療成功；②術(shù)后早期輸注EN；③無意識(shí)障礙；④年齡< 75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管癌合并穿孔、梗阻、出血、氣管瘺等并發(fā)癥；②術(shù)后合并腸梗阻；③術(shù)后合并嚴(yán)重的臟器功能障礙。觀察組：男71例，女28例；年齡34～74歲，平均（47.30±2.56）歲；食管鱗癌98例，腺癌1例；腫瘤部位：食管上段7例、中段50例、下段42例；病變長(zhǎng)度（5.02±1.68）cm。對(duì)照組：男76例，女23例；年齡37～73歲，平均（50.28±2.34）歲；食管鱗癌97例，腺癌2例；腫瘤部位：食管上段8例、中段45例、下段46例；病變長(zhǎng)度（4.47±1.32）cm。兩組患者性別、年齡、診斷、腫瘤部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)責(zé)任制護(hù)理小組成員在每日輸注EN時(shí)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)EN知識(shí)宣教，輸注EN前后和下床活動(dòng)時(shí)給予溫開水沖洗喂養(yǎng)管，根據(jù)患者意愿下床活動(dòng)。觀察組設(shè)置營(yíng)養(yǎng)專職護(hù)士，實(shí)施EN，負(fù)責(zé)EN輸注管理與系統(tǒng)宣教，具體包括以下內(nèi)容。

1.2.1 設(shè)置專職護(hù)士

入選條件：大專以上學(xué)歷，工作4年以上，取得護(hù)師資格證[7]，?？谱o(hù)理知識(shí)和技能優(yōu)秀，具有良好的溝通能力和表達(dá)能力，熟練掌握EN前沿知識(shí)。

1.2.2 專職護(hù)士工作內(nèi)容

1.2.2.1 健全EN操作標(biāo)準(zhǔn)流程 專職護(hù)士制訂編寫EN輸注標(biāo)準(zhǔn)流程，護(hù)士長(zhǎng)修改，護(hù)理部審核后納入西京醫(yī)院ISO9000文件護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，專職護(hù)士每天按標(biāo)準(zhǔn)流程輸注，輸注過程中嚴(yán)格落實(shí)“五度”：①刻度：妥善固定，使用3M膠帶用交織法固定，每天早上更換一次，如有潮濕、卷邊及時(shí)更換；做好標(biāo)記，導(dǎo)管在鼻孔處的位置必須有標(biāo)記，每次輸注前檢查導(dǎo)管刻度與標(biāo)記刻度是否一致，有效預(yù)防導(dǎo)管移位、脫出。②角度：床頭抬高30°～45°或取半臥位[8]，床尾抬高10°～20°，防止患者下滑，禁止平臥位，有效防止患者誤吸的發(fā)生。③溫度：使用恒溫加熱器自動(dòng)控溫，保證EN所需溫度的恒定[9]，有利于患者腸功能恢復(fù)，有效避免患者腹瀉的發(fā)生。④濃度：由低到高，首先輸注濃度較低的營(yíng)養(yǎng)液，有效保護(hù)腸道功能結(jié)構(gòu)，減輕胃腸道的負(fù)擔(dān)。⑤速度：由傳統(tǒng)的重力輸注法改為使用EN泵勻速給患者輸注，由慢到快，一般從40～60 mL/h到120～150 mL/h，EN泵能更好地控制營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度、劑量、時(shí)間，減少腹瀉的發(fā)生，穩(wěn)定血糖水平，并提高EN的治療效果。

1.2.2.2 防止喂養(yǎng)管堵管四沖洗（溫開水每次最少20 mL） ①定時(shí)沖洗1次/4 h；②喂養(yǎng)前后沖管；③下床活動(dòng)時(shí)沖洗；④管道給藥時(shí)，應(yīng)單獨(dú)給藥，不能混合，在兩種藥之間給予沖管，以免藥物與營(yíng)養(yǎng)液反應(yīng)失去藥效，有效預(yù)防營(yíng)養(yǎng)管堵管的發(fā)生。

1.2.2.3 功能鍛煉 為了預(yù)防腸梗阻的發(fā)生，增加蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)患者早日康復(fù)，術(shù)后給患者制訂活動(dòng)方案，告知患者早期下床活動(dòng)的重要性，術(shù)后前3 d下床活動(dòng)次數(shù)較少，鼓勵(lì)患者在臥床時(shí)做主動(dòng)雙下肢運(yùn)動(dòng)，屈伸膝關(guān)節(jié)：雙下肢交替進(jìn)行，5～10次/組，4組/d。下床活動(dòng)：囑患者循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，術(shù)后第1天至少2次，5～10 min/次，患者感到頭暈不適，立即停止，臥床休息；術(shù)后第2天下床活動(dòng)量增加為3～5次，15～20 min/次；術(shù)后第3天下床活動(dòng)量增加為5～6次，20～30 min/次，具體活動(dòng)情況根據(jù)患者的體力和耐受情況而定，制訂相關(guān)活動(dòng)表格，下床和回病房時(shí)要記錄時(shí)間，每天專職護(hù)士要檢查患者的活動(dòng)量是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.4 健康教育 制作通俗易懂的Word版EN健康教育宣傳資料，每人發(fā)放一份，一對(duì)一進(jìn)行指導(dǎo)，內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)管放置位置、重要性；EN的概念、優(yōu)點(diǎn)、使用原則以及輸注時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥。專職護(hù)士在輸注時(shí)進(jìn)行詳細(xì)講解，每天下午考評(píng)掌握情況，對(duì)未掌握的患者再次進(jìn)行宣教，再將需掌握內(nèi)容拍攝成視頻在大廳循環(huán)播放，使患者及家屬掌握留置營(yíng)養(yǎng)管的重要性及輸注EN的益處。

1.2.2.5 并發(fā)癥護(hù)理 EN常見的并發(fā)癥包括消化道癥狀、誤吸及代謝并發(fā)癥。在輸注EN期間，要經(jīng)常詢問患者有無特殊不適，重視患者主訴，并及時(shí)予以處理。消化道癥狀可能與患者自身的身體狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)管的位置，輸注的方式、濃度、速度等有關(guān)。嚴(yán)格落實(shí)好“五度”，循序漸進(jìn)增加EN的量、濃度及速度。患者一旦出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、腹脹等不適癥狀時(shí)，需檢查患者腹部體征，觀察有無胃潴留、腸脹氣，必要時(shí)遵醫(yī)囑減慢滴注速度或停止滴注。誤吸是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可造成死亡。代謝并發(fā)癥與手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、麻醉等因素有關(guān)。EN早期需密切監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在10 mmol/L以下，初始階段可每2小時(shí)測(cè)1次，待血糖穩(wěn)定后調(diào)整為每6小時(shí)測(cè)1次[10]，同時(shí)需注意觀察電解質(zhì)值。

1.2.2.6 設(shè)計(jì)觀察記錄表格 專職護(hù)士為患者建立觀察表格，內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)管的刻度，每日輸注的營(yíng)養(yǎng)制劑名稱、劑量、耐受性，患者的活動(dòng)次數(shù)、排氣時(shí)間、并發(fā)癥等，重視患者主訴，4 h評(píng)估一次，由專職護(hù)士根據(jù)患者情況填寫、評(píng)價(jià)，每天下午下班將相關(guān)內(nèi)容統(tǒng)計(jì)、分析。參與醫(yī)生查房、病歷討論、參加專題講座等，為醫(yī)生對(duì)EN制劑的選擇及量的調(diào)整提供可靠依據(jù)，也是進(jìn)行有關(guān)研究、統(tǒng)計(jì)時(shí)不可缺少的記錄。根據(jù)每天統(tǒng)計(jì)的并發(fā)癥情況對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估分析，如發(fā)生腹瀉，要分析患者對(duì)EN制劑的不耐受、速度過快或電解質(zhì)紊亂等問題，查閱文獻(xiàn)資料，要根據(jù)檢查結(jié)果和醫(yī)生進(jìn)行探討，制訂護(hù)理計(jì)劃，盡早為患者解決問題。

1.3 觀察指標(biāo)

①由責(zé)任護(hù)士記錄收集兩組患者術(shù)后一般情況、EN并發(fā)癥、術(shù)后管道并發(fā)癥情況。②EN健康教育效果及服務(wù)滿意度采用由調(diào)查人員設(shè)計(jì)的健康教育知曉內(nèi)容及服務(wù)滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，兩個(gè)問卷各20個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，分別計(jì)1（不滿意）～5分（非常滿意），得分≥95分計(jì)為優(yōu)秀。于患者出院前1 d發(fā)放調(diào)查問卷，發(fā)放問卷時(shí)向患者及家屬解釋調(diào)查的目的及意義，1 h后回收，發(fā)放問卷調(diào)查表198份，回收198份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者EN并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者EN健康教育及服務(wù)滿意優(yōu)秀率比較

觀察組EN健康教育及服務(wù)滿意優(yōu)秀率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后一般情況比較

觀察組首次排氣及排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后管道并發(fā)癥情況比較

觀察組患者術(shù)后非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管堵管發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

食管癌患者術(shù)前因腫瘤消耗及吞咽困難，營(yíng)養(yǎng)不良較突出，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食、機(jī)體高分解代謝等，進(jìn)一步加劇營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率升高，康復(fù)延遲[11]。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)術(shù)后維持機(jī)體正常代謝功能，減少術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)有重要意義。大量文獻(xiàn)表明，EN符合人的正常生理特點(diǎn)，維持腸黏膜屏障功能，防止腸道菌群失調(diào)及細(xì)菌易位；節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，是食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[12-13]。

由專職護(hù)士實(shí)施EN有以下幾個(gè)方面優(yōu)勢(shì)：①設(shè)置專職護(hù)士，可有效減少患者EN并發(fā)癥及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高?？谱o(hù)理知識(shí)水平。要想保證EN的順利進(jìn)行，健康教育知識(shí)應(yīng)貫穿整個(gè)圍術(shù)期，只有醫(yī)護(hù)人員掌握了EN常見并發(fā)癥的相關(guān)因素和護(hù)理知識(shí)，才能對(duì)患者實(shí)施安全規(guī)范、合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療。健康教育活動(dòng)是否成功在很大程度上取決于護(hù)士的知識(shí)水平及教育手段、方法等，在責(zé)任制整體護(hù)理過程中，由于責(zé)任護(hù)士的能力、學(xué)歷、資歷等差異，存在健康教育不及時(shí)，宣教內(nèi)容少，對(duì)患者情況掌握不全面，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。專職護(hù)士負(fù)責(zé)EN的輸注管理與系統(tǒng)宣教，使患者及家屬掌握留置營(yíng)養(yǎng)管的重要性，輸注EN的益處，使其積極主動(dòng)配合治療，有效預(yù)防非計(jì)劃拔管的發(fā)生，增加患者對(duì)EN的接受程度[14]。專職護(hù)士通過對(duì)患者評(píng)估，收集資料信息，每日及時(shí)給主管醫(yī)生提供患者全面、系統(tǒng)、詳實(shí)的資料信息，通過實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、患者的主訴、查找文獻(xiàn)資料，與醫(yī)生共同探討并發(fā)癥管理對(duì)策，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的制劑類型、劑量，使醫(yī)生在EN使用方面更科學(xué)、規(guī)范，并提高專職護(hù)士的綜合素質(zhì)和專業(yè)技能[15]，增強(qiáng)科室EN管理科學(xué)性與安全性，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)、防范并發(fā)癥的發(fā)生和減少醫(yī)療費(fèi)用有重要作用[16-18]。隨著護(hù)理事業(yè)發(fā)展的日趨專業(yè)化，為患者提供專業(yè)化和精湛專病照護(hù)是護(hù)理人員的需要[19]。②設(shè)置專職護(hù)士，可增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高健康教育效果和護(hù)理服務(wù)滿意度[20]。傳統(tǒng)健康教育由責(zé)任護(hù)士完成，弊端在于責(zé)任護(hù)士忙于治療護(hù)理工作，無法與患者進(jìn)行細(xì)致、系統(tǒng)、有效的溝通、宣教和收集完整的資料，加上護(hù)士班次不固定，一名患者的健康教育往往需要多名護(hù)士共同完成，可能會(huì)導(dǎo)致健康教育內(nèi)容缺失或重復(fù)，難以系統(tǒng)有效地解決和疏導(dǎo)患者存在的問題。專職護(hù)士專業(yè)知識(shí)豐富，操作技能過硬，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)輸注過程中觀察護(hù)理細(xì)節(jié)，將被動(dòng)護(hù)理變成主動(dòng)預(yù)防[21]，提高EN輸注的護(hù)理質(zhì)量。避免責(zé)任護(hù)士因工作忙等原因忽視健康教育、不能及時(shí)去床旁服務(wù)等引發(fā)護(hù)患矛盾，保證EN護(hù)理工作實(shí)施到位，為患者及時(shí)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。設(shè)置營(yíng)養(yǎng)專職護(hù)士，可提高EN護(hù)理質(zhì)量和水平，提高EN健康教育效果及服務(wù)滿意度，促進(jìn)專科護(hù)理的發(fā)展。

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（收稿日期：2015-10-13 本文編輯：李亞聰）