劉文龍

摘要：輸尿管結(jié)石是泌尿外科中常見疾病，治療方法多樣，包括藥物、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡等，目前尚未有統(tǒng)一的準(zhǔn)則，本文將對主要的幾種治療方法進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石；ESWL；URS

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中常見的疾病，多發(fā)生于中年，一般70%發(fā)生于20～50歲，男女比例約為4∶1[1]。近幾年我國泌尿外科發(fā)展迅速，多種治療輸尿管結(jié)石的方法也日臻成熟，對于不同類型的輸尿管結(jié)石患者，選擇合適的方案可以減少不必要的治療。

1 保守治療

相關(guān)文獻(xiàn)報道輸尿管結(jié)石可自行排出者占大約60%～80%，排石率與其橫徑有關(guān)，橫徑<5 mm者可自行排出的為98%，橫徑>6 mm者排石率則下降到15%，當(dāng)橫徑>8 mm者時，就只有少數(shù)個別的患者能將結(jié)石自行排出了[2]。①大量飲水：每天保持2000～3000 ml的飲水量，且注意晝夜均勻。②西藥：治療原則以解痙、止痛為主。就我目前能查閱到的文獻(xiàn)來看，臨床上使用特異性α1受體阻滯劑（坦索羅辛）居多。Cervenakov等通過研究報道在治療輸尿管下段結(jié)石方面坦索羅辛組的排石率為80.14%，而對照組為62.18%[3]。③中醫(yī)治療：從中醫(yī)方面來說，結(jié)石為“石淋”范疇。對廣金錢草等中藥材進(jìn)行加工提煉，用其提取物制造而成的復(fù)方制劑，治療輸尿管結(jié)石時可起到抗炎、利尿、減輕輸尿管張力、促進(jìn)結(jié)石排出等方面的作用。大量飲水、適當(dāng)活動，輔助相關(guān)藥物，對多數(shù)小結(jié)石具有良好療效。

不過筆者建議行藥物治療等待排石的時間最好控制在2～3 w，如果3 w之內(nèi)仍未排出則需進(jìn)一步處理，否則會增加患腎炎、重度腎積水、急性腎功能衰竭、敗血癥等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，也會對其余治療帶來不便，特別是橫徑>5 mm者。

2 體外沖擊波碎石治療

體外沖擊波碎石（ESWL）是借助X線、B超對結(jié)石進(jìn)行定位，用沖擊波將結(jié)石粉碎。ESWL具有創(chuàng)傷小、簡便、費(fèi)用低、安全等優(yōu)點(diǎn)，而且除下尿路有器質(zhì)性梗阻和全身出血情況外均可適用，所以在治療輸尿管結(jié)石方面被越來越多人推為首選方案。常保東等對480例上尿路結(jié)石患者行ESWL治療報道，其中1～3次結(jié)石粉碎并排盡者473例，治愈率達(dá) 98.5%[4]?？梢奅SWL在治療輸尿管結(jié)石方面的高效性。此外對于輸尿管結(jié)石引起的急性腎絞痛發(fā)作，急診行ESWL也普遍得到臨床認(rèn)可。張秋等對365例輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)急診ESWL治療輸尿管結(jié)石相比于擇期ESWL治療輸尿管結(jié)石療效更加值得肯定[5]。所以臨床上對直徑>6 mm的輸尿管結(jié)石，建議應(yīng)盡早行ESWL，尤其宜急診ESWL，因結(jié)石尚未與輸尿管發(fā)生粘連，碎石排出率高。但如果結(jié)石時間較久、嵌頓或與周圍粘連、被息肉包裹、ESWL治療1～2次無效時，則不應(yīng)繼續(xù)ESWL，應(yīng)選用其它方法。

3 輸尿管鏡下取石、碎石術(shù)治療

輸尿管鏡（URS）自問世以來就得到臨床醫(yī)生的普遍認(rèn)可。對于那些難以定位的陰性結(jié)石、小結(jié)石、嵌頓太久、導(dǎo)致腎功能衰退的大結(jié)石（>10 mm）或質(zhì)硬結(jié)石，肥胖患者、ESWL所致石街，可首選URS。一般來說，各段輸尿管結(jié)石均可使用URS進(jìn)行治療，但通過比較后成功率上以中下段較高，并發(fā)癥也較少。對于輸尿管結(jié)石合并有輸尿管息肉或肉芽組織、輸尿管狹窄的患者，在輸尿管鏡下還可通過其他輔助器械進(jìn)行治療，同時對于輸尿管雙側(cè)結(jié)石和多發(fā)結(jié)石者也可一并解決，基本不需重復(fù)多次治療，故擴(kuò)大了URS的適用范圍，也是其成為治療輸尿管中下段結(jié)石的發(fā)展趨勢。

目前臨床上輸尿管鏡多用氣壓彈道及鈥激光碎石兩種。至于兩者之間孰優(yōu)孰劣，國際上并未有明確規(guī)定，但就筆者經(jīng)驗(yàn)，鈥激光碎石要略優(yōu)于氣壓彈道碎石，尤其是對上段輸尿管結(jié)石及老年輸尿管結(jié)石患者，相關(guān)文獻(xiàn)也有此方面報 道[6-7]。

ESWL和URS相比究竟哪種方法更好，到現(xiàn)在為止也無定論，尤其是對輸尿管下段結(jié)石的治療選擇上。ESWL治療方便，無需住院及麻醉，并發(fā)癥較少，不過仍有不少ESWL治療后的患者需再次來院接受其他治療，這方面與URS的高一次碎石率相對較差。

4 腹腔鏡及開放手術(shù)治療

腹腔鏡手術(shù)具有組織損傷小，患者痛苦小，住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但相對ESWL及URS而言仍復(fù)雜些，且對術(shù)者的理論及技能要求較高，故只有ESWL和URS失敗或均無法開展時才宜選用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸成熟，開放手術(shù)已處于被取代的邊緣，也只有對于復(fù)雜性結(jié)石、嚴(yán)重輸尿管畸形及其它不適宜行微創(chuàng)手術(shù)的情況時才考慮行開放治療。

5 結(jié)論

根據(jù)結(jié)石的部位及大小常分為以下4類：結(jié)石橫徑<0.6 cm，病程<4 w者（Ⅰ類結(jié)石）；病程大于4w，或結(jié)石橫徑大于0.6 cm，腎臟輕中度積水，且結(jié)石位于輸尿管上段者（Ⅱa類結(jié)石）；病程>4 w，或結(jié)石橫徑>0.6 cm，腎臟輕中度積水，且結(jié)石位于輸尿管中下段（Ⅱb類結(jié)石）；結(jié)石無論大小合并以下情況腎臟重度積水或組織包裹結(jié)石，或多次ESWL治療無效，或合并輸尿管狹窄（Ⅲ類結(jié)石）[8]。據(jù)此筆者建議對于Ⅰ類輸尿管結(jié)石，我們應(yīng)以保守（飲水和藥物排石）治療為首選；但需注意密切隨訪，出現(xiàn)異?？杉皶r更換治療方案；Ⅱa類輸尿管結(jié)石首選ESWL；Ⅱb類輸尿管結(jié)石根據(jù)其位置，應(yīng)首選URS碎石；Ⅲ類輸尿管結(jié)石因腎臟已有損傷，故需盡快解除梗阻，有經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)技術(shù)的術(shù)者可嘗試URS碎石，如困難較大，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開放手術(shù)治療。雖說如此，但并沒有嚴(yán)格的套路來選擇治療方案，一般來說可首選ESWL，但首選URS有日漸上升的趨勢，微創(chuàng)治療輔助加用相關(guān)藥物治療，可大大提高結(jié)石的排除率。除此之外還要考慮患者的全身情況和治療意愿、費(fèi)用，醫(yī)生的技術(shù)操作水平及所在醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備條件等，如此才能作出最合理的選擇。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/翟辰萬