楊帆 鄧璐

摘要：目的 分析直接封堵左鎖骨下動脈修復錨定區(qū)<15 mm的Stanford B型胸主動脈夾層的臨床治療效果。方法 回顧性分析2009年1月～2011年1月在瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學部采用直接封堵左鎖骨下動脈修復40例錨定區(qū)<15 mm的Stanford B型胸主動脈夾層患者的臨床療效。結果 40例患者中39例成功植入覆膜支架，準確覆蓋夾層破口及左鎖骨下動脈開口，1例因主動脈迂曲無法植入，平均手術時間（52.4±6.8）min，平均住院時間（5.8±1.8）d，術后隨訪48個月，無患者死亡，術后并發(fā)癥包括：支架移位1例；左上肢缺血2例，其余患者效果良好。結論 直接封堵左鎖骨下動脈修復錨定區(qū)<15 mm的Stanford B型胸主動脈夾層具有操作簡便，手術時間短，并發(fā)癥少，術后恢復快的優(yōu)勢，但必須根據(jù)willis環(huán)及左椎動脈情況選擇術式。

關鍵詞：主動脈夾層；支架；腔內修復

Thoracic Endovascular Repair by Covering the Left Subclavian Artery on Stanford B Type Thoracic Aortic Dissection：An analysis of 40 cases

YANG Fan，DENG Lu

（Department of Emergency Medicine，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of covering the left subclavian artery directly on Stanford B type Thoracic Aortic Dissection which landing zone less than 15mm. Methods We retrospectively analyzed covering the left subclavian artery directly in treatment of 40 patients with Stanford B type aortic dissection which landing zone less than 15mm in the Affiliated Hospital of LuZhou medical college from January 2009 to January 2011. Results The stent-graft was successfully performed in 10 patients，and 1 patientsfailed by the descending aorta circuity .The mean operative time was（52.4±6.8）minutes and the the mean inpatient time was（5.8±1.8）days. All patients were followed up in 48 months postoperatively，no death occurred.1 case had stent migration and the left upper limb ischemia was noted in 2 patients，no major complications occurred in others patients.Conclusion Covering the left subclavian artery directly in treatment of Stanford B type Thoracic Aortic Dissection which landing zone less than 15mm is definitely effective，shorten the operation time and has less complications，fast recovery，yet it is requested to choice the operation manner based on the circumstances of willis cycle and left vertebral artery.

Key words：Aortic dissection ；Stent ；Endovascular repair

目前，腔內修復術（thoracic endovascular repair，TEVAR）已成為治療Stanford B型胸主動脈夾層（thoracic aortic dissection，TAD）的重要手段[1]，但這種術式對患者胸主動脈及重要分支的解剖學形態(tài)有較嚴格的要求，保證植入支架有足夠的錨定區(qū)是首要前提[2]，即近端破口和左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）開口之間的距離，以保證支架穩(wěn)定以及重要血管分支的供血，同時應徹底封堵夾層破口，所以目前普遍認為夾層病灶距重要分支血管應不<15 mm[2-3]，以防止因支架隔絕不完善或錨定區(qū)不足而引起一系列并發(fā)癥[3-4]。在臨床實踐中，合并錨定區(qū)<15 mm的主動脈夾層患者所占比例逐漸增大[5]，為了解決這一難題，對于錨定區(qū)<15 mm的的TEVAR術式主要有：“煙囪”技術[6]、一體化單分支型主動脈支架修復術[7]以及直接覆蓋LSA開口術[8]。

本文回顧性分析我院自2009年1月～2011年1月經直接覆蓋左鎖骨下動脈開口腔內修復40例錨定區(qū)<15 mm的Stanford B型胸主動脈夾層患者的手術及術后隨訪情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析Stanford B型胸主動脈夾層40例患者治療情況，其中男性32例，女性8例，年齡52～73歲，平均（62.7±4.5）歲，18例為急性主動脈夾層，以“突發(fā)撕裂樣胸痛”為首發(fā)癥狀急診入院，22例為慢性主動脈夾層，以“反復胸痛不適”就診，12例合并高血壓，急性患者入院后立即予以重癥監(jiān)護、降壓、鎮(zhèn)痛處理，生命體征穩(wěn)定后2 w以上進行手術。全部患者均于術前行胸、腹主動脈CTA成像確診為Stanford B型，見圖1，并對錨定區(qū)長度、主動脈直徑進行測定。

1.2方法 患者在進行全麻之后靜脈注射低分子肝素：0.5～1.0 mg/kg，一側股動脈行常規(guī)Seldinger法穿刺，并用“5F”帶刻度的“豬尾”導管放于患者左鎖骨動脈開口處的近端，將造影劑用高壓泵注入造影，以此確定患者動脈夾層的破口位置，見圖2。測量破口近端錨定區(qū)的直徑和左鎖骨下動脈的直徑，根據(jù)支架直徑一般大于CTA 測量值的5%～15%選擇支架型號，支架取出后用肝素鹽水沖洗1～2次。將導管置入椎動脈內行DSA評估左椎動脈通暢情況及willis環(huán)是否完整，見圖3。切開患者另一側股動脈，并置入“5F”金標“豬尾”導管，之后通過導管送入長度為260 cm的超硬導絲，并沿著導絲將帶膜支架運送器送入到恰當位置，推送過程中注意確認導絲走行于主動脈真腔內，接近主動脈弓時速度放緩，動作輕柔。控制患者血壓在90 mmHg左右釋放支架時先固定外管手柄，將套管鏈接件手柄回撤至極限位置，將束縛的支架從覆膜套管中露出，并逐步推出移植物，使記憶合金支架完全張開位置固定，隨即行DSA造影，確認完全封閉患者左鎖骨下端的動脈開口以及內膜破口，見圖4，觀察左頸總動脈、頭臂干通暢及支架展開外形情況。術畢將導管等器械拔除，無損傷縫線縫合股動脈，分層縫合切口[2]。

1.3術后隨訪 術后隨訪12～48個月，定期復查CTA，記錄隨訪患者LSA竊血綜合征、左上肢缺血、支架移位、內漏等并發(fā)癥情況，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示。

2 結果

術中行DSA確定破裂口位置，錨定區(qū)6.5～13.0 mm，平均（10.4±3.2）mm，右椎動脈為優(yōu)勢動脈，willis環(huán)完整無狹窄或閉塞，且無解剖變異。主體覆膜支架長度為180～200 mm，近端直徑28～40 mm，遠端直徑較近端直徑相應小4 mm，40例患者中39例成功植入覆膜支架，準確覆蓋夾層破口及左鎖骨下動脈開口，1例因主動脈迂曲無法植入，平均手術時間（52.4±6.8）min，平均住院時間（5.8±1.8）d，術后隨訪48個月，發(fā)現(xiàn)支架移位1例，予以再次腔內植入裸支架一枚，使原支架固定在位；左上肢缺血2例，癥狀包括左上肢酸軟、無力，皮溫下降，觀察一段時間后癥狀無改善，予以左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管旁路轉流術，恢復了左上肢血供，缺血癥狀消失。

3 討論

對于錨定區(qū)距離<15 mm的TAD患者，TEVAR術式選擇受到很大的限制，既要保證徹底封堵內膜撕裂口，隔絕高壓血流進入假腔，又要滿足主動脈弓上重要分支的血供以及覆膜支架前端的裸支架穩(wěn)定固定在動脈壁上，但這幾個條件幾乎不能同時滿足，常用處理方法主要包括以下幾種：①直接封閉左鎖骨下動脈。在左側椎動脈顯示為優(yōu)勢動脈并且顱內willis環(huán)完整、側支循環(huán)豐富的情況下，為了保證足夠的錨定區(qū)，利用覆膜支架將左鎖骨下動脈開口覆蓋，封閉的左鎖骨下動脈可通過左椎動脈的返流，滿足左上肢血供，避免出現(xiàn)左上肢缺血壞死[9]。但是對于willis環(huán)解剖變異或左椎動脈硬化閉塞的病患，此種術式引發(fā)腦干缺血、腦梗死等并發(fā)癥的風險大大增加[10]；②對于直接封閉左鎖骨下動脈存在禁忌證的患者，可以選擇“煙囪”技術[11]，該技術主要是在患者主動脈內置入分支支架，包括多分支支架和單分支支架，支架的一端位于主動脈內，另一端位于分支血管之中，以此保證主動脈弓分支血供[12]；③雜交手術，主要包括雙側腋動脈轉流以及左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流，轉流術成功后置入主動脈支架并覆蓋左鎖骨下動脈開口[13]。

直接封閉左鎖骨下動脈無疑是最簡便的操作，但術后可能出現(xiàn)左上肢缺血、鎖骨下動脈竊血綜合征、椎動脈型腦缺血，并增加截癱的風險[14]，在長期的血管腔內治療實踐過程中，我們結合臨床學者們總結的經驗：如果右側的椎動脈為優(yōu)勢動脈且顱內Willis 環(huán)完整，則可以通過TEVAR直接覆蓋LSA從而獲得足夠的錨定區(qū)，并且能充分隔絕假腔，封閉的左鎖骨下動脈可通過左椎動脈的返流，滿足左上肢血供[15]。

我們在術中反復對DSA影像進行評估，以確定患者左椎動脈為優(yōu)勢動脈，willis環(huán)完整無狹窄或閉塞，且無解剖變異。確保左鎖骨下動脈可通過左椎動脈的逆流血滿足左上肢血供。2例患者術后出現(xiàn)左上肢缺血癥狀，發(fā)現(xiàn)癥狀進行性加重，予以左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管旁路轉流術，術后患肢血供明顯改善，避免了左上肢因缺血壞死致截肢；1例患者術后3個月出現(xiàn)支架移位也通過再次手術植入裸支架得到解決。其余患者也未見左鎖骨下動脈竊血綜合征癥狀。

通過分析，直接覆蓋左鎖骨下動脈技術操作更為簡便，縮短了手術時間，術后并發(fā)癥少，術后恢復快，極大擴展了TEVAR適應證范圍，進而使得更多胸主動脈夾層患者得到有效治療。

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編輯/羅茗柯