張慧芳 雷咸勝

摘 要：演“十三五”規(guī)劃中明確提出探索建立長期護理保險制度，表明長期護理保險將是未來我國社會保障建設的重點之一。通過對青島、長春和南通三地長期護理保險實踐的背景、制度內(nèi)容和效果進行分析，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎上，指出存在的問題，如名稱不統(tǒng)一、制度碎片化，基金來源不合理，護理保險保障范圍有偏差，護理人才和產(chǎn)品短缺等，并提出制定長期護理保險法律法規(guī)、完善多元主體籌資方式、合理劃定護理保險的保障范圍、大力培養(yǎng)護理人才等建議，以期推動我國長期護理保險制度的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：演長期護理保險；地方實踐；探索經(jīng)驗；存在問題；完善對策

[中圖分類號]F842.6 [文獻標識碼] A [文章編號]1673-0461（2016）09-0091-07

《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》中提出“探索建立長期護理保險制度”，表明長期護理保險將是未來五年我國社會保障建設的重點之一。長期護理保險制度作為一項應對人口老齡化、家庭小型化以及疾病結(jié)構(gòu)慢性病化等風險因素的重要制度安排，在國外早已有之。由于受到各國政治、經(jīng)濟及文化差異的影響，國外的長期護理保險呈現(xiàn)不同的制度模式和運行方式，但這一制度的確立都不同程度地緩解了本國的社會矛盾。2014年，我國60歲以上的人口占了總?cè)丝诘?5.5%，65歲以上的人口占了總?cè)丝诘?0.1%；隨著我國人口老齡化的不斷加劇，人口的預期壽命也在不斷的延長，1990年我國人口預期壽命達到68.55歲，2000年達到71.40歲，2010年預期壽命已經(jīng)達到74.83歲，按照此規(guī)律，預期壽命會進一步提高。而且我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式是家庭養(yǎng)老，相對應的老年人護理也是由子女來完成。但是，我國近十年家庭規(guī)模不斷地縮小，由2004年的3.36降到2013年的1.98，“8422”或者“8421”已經(jīng)成為家庭規(guī)模的常態(tài)化趨勢。另外，女性就業(yè)逐漸的常態(tài)化，職業(yè)化的女性角色與原來在家庭中扮演的角色發(fā)生了沖突。當前我國的失能群體在不斷地增多，截至2014年底，我國失能半失能老人約有4 000萬[1]。隨著政策導向、社會結(jié)構(gòu)和意識形態(tài)等領(lǐng)域的轉(zhuǎn)變，我國長期護理保險已經(jīng)成為當前亟須深入研究和積極建構(gòu)的政策制度。本文主要介紹青島、長春和南通三地的長期護理實踐情況，總結(jié)三地實踐的經(jīng)驗，并分析當前護理保險實踐存在的問題，最后提出相應的建議。

一、我國部分地區(qū)探索長期護理保險實踐情況

（一）青島市的長期醫(yī)療護理保險實踐

2014年，青島市780萬戶籍人口中，60歲以上老年人口達到153萬，占總?cè)丝诘?9.6%，高出全國4.1個百分點。其中，半失能老人接近20萬人，完全失能老人接近10萬人，失能老人占老人總數(shù)的19%。在老齡化逐漸加劇和失能群體不斷增多的情況下，青島市的基本醫(yī)療保險已經(jīng)不能滿足失能群體的龐大開支，所以青島市積極探索長期護理保險。2006年青島市就開始探索醫(yī)療護理保險，青島市的探索大致可以分為三個重要的階段：第一階段，從2006到2011年，先后出臺了老年醫(yī)療護理、醫(yī)院專護等政策，在政策層面為醫(yī)療護理探索提供支持；第二階段，2012年對原有政策進行整合，率先在全國建立了護理保險制度，出臺了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見（試行）》；第三階段，從2015開始，以“政府令”的方式實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，重點是把護理保險延伸到農(nóng)村，因為青島市農(nóng)村地區(qū)的老齡化程度和失能老人狀況比城市較為嚴重。

青島市在探索醫(yī)療護理保險過程中很好地把握了醫(yī)療和養(yǎng)老的關(guān)系，其制度設計的核心就是把護理服務和醫(yī)療服務適當?shù)姆珠_，把醫(yī)療和養(yǎng)老結(jié)合起來。在這個基礎之上，青島市構(gòu)建了四種護理模式，分別是醫(yī)院專護、護理院護理、居家護理和社區(qū)（鎮(zhèn)村）巡護。這四種護理在形式和內(nèi)容上都存在不同的地方，第一種醫(yī)院專護主要針對的是重癥的失能老人，主要依托二、三級醫(yī)院，利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，并且按每床日170元的價格實行包干。2015年底青島市的醫(yī)院專護有15家，床位的數(shù)量達到了1 030張，服務累計的人數(shù)達到了2 640人。第二種是護理院護理，這種護理模式的主要對象是生命歷程后期需要臨終關(guān)懷的老人，依托社區(qū)的護理院，主要利用社區(qū)的護理資源，按65元/日/床的價格實施包干。2015年底護理院的機構(gòu)數(shù)量達到了39家，床位數(shù)量擁有2 721張，服務的人數(shù)累計有4 183人。第三種是居家護理，主要利用家庭的資源，服務于那些愿意在家接受護理的老人，雖然在家護理，但需要依托社區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)。由于受到我國傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老的影響，大部分老人愿意在家安度晚年，所以這種模式的護理服務人數(shù)較多，達到了30 541人。第四種是社區(qū)（鎮(zhèn)村）巡護，這種模式主要針對農(nóng)村的老年人，主要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，采取直接進入農(nóng)村需要護理的家庭進行巡診護理。對于需要護理的對象，按每人每周巡護不少于2次，而且每年需要付出1 600元實施包干。目前此類機構(gòu)數(shù)量達到了4 000余家，服務的人數(shù)已經(jīng)累計達到2 751人。

另一個重要的方面是資金來源問題，由于青島市在探索長期護理保險時沒有財政的投入，也沒有增加繳費群體的繳費負擔，主要是通過調(diào)整基本醫(yī)保基金的支出結(jié)構(gòu)，分別從職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；鹬袆澇霾糠仲Y金，分別設立了職工護理基金和居民護理基金。據(jù)統(tǒng)計，2015年共籌集的護理基金達到了8億元，其中職工醫(yī)?；鹩?億元，居民醫(yī)保基金有3億元。經(jīng)過三年的基金運行可以發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險和長期護理的基金總體保持平穩(wěn)。同時青島市也加強對長期護理制度的監(jiān)管服務，一是在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下將信息技術(shù)融入到監(jiān)管中，如實行APP智能監(jiān)管，通過GPS定位、指紋識別等技術(shù)手段，對服務情況進行實時監(jiān)控，確保服務質(zhì)量和基金安全；二是對失能人員進行生活能力評估，對護理服務機構(gòu)實施資格準入和協(xié)議管理，護理服務通過APP進行智能監(jiān)管。

據(jù)統(tǒng)計，2012年7月到2015年10月，長期護理保險享受待遇的人數(shù)達到4.01萬人，基金支出累計8.9億元。三年來取得了一定的成效，第一，減輕了護理家庭及個人的負擔。由于青島市長期護理保險不設立起付線，參保職工的報銷比例達到90%，參保居民的報銷比例達到80%。綜合上述的四種模式計算得出，護理保險產(chǎn)生的人均費用只有56.2元/日/床，相當于二、三級醫(yī)院同等花費的1/20；護理保險產(chǎn)生的人均個人費用為4.2元/日/床，相當于二、三級醫(yī)院的同等花費的1/77。這樣就大大地減輕了護理者的經(jīng)濟負擔，同時也節(jié)約了基本醫(yī)療保險的基金。第二，推動了護理機構(gòu)的發(fā)展。由于政府給予護理機構(gòu)政策上的支持，使護理機構(gòu)得到快速的發(fā)展。2015年青島市的護理服務機構(gòu)發(fā)展到482家，民營機構(gòu)有457家，占到了95%，成為護理服務的絕對主體。同時，從2015年開始，有4 000多家村衛(wèi)生室陸續(xù)開展農(nóng)村巡護服務，加快了農(nóng)村地區(qū)的護理機構(gòu)發(fā)展。

（二）長春市的醫(yī)療照護實踐

據(jù)統(tǒng)計，目前長春市60歲及以上老年人口131.6萬人，占戶籍人口的17.4%，隨著全市老齡化進程的加快，家庭結(jié)構(gòu)少子化、小型化結(jié)構(gòu)普遍形成，現(xiàn)有的醫(yī)保制度和傳統(tǒng)的家庭照護模式已無法滿足老齡化形勢下對失能老人生活照料和日常護理的需求。從2014年下半年開始，長春市人社局就成立了專門的課題小組對長期照護需求進行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)目前長春市參保人員中，每年因疾病導致失能需要入住醫(yī)療機構(gòu)進行一級護理的達9萬人次左右，其中重度失能人員有7 162人。并且依據(jù)醫(yī)保的數(shù)據(jù)進行測算，得到的結(jié)果是：實施照護保險制度所需資金約占醫(yī)?；鸾Y(jié)余的5%，即醫(yī)?；鸾Y(jié)余還能保持在10%左右能夠確保醫(yī)保基金安全運行。在經(jīng)過實地調(diào)研和數(shù)據(jù)分析的基礎上，征求參保人群、經(jīng)辦服務機構(gòu)和專家學者等意見，2015年2月初，長春市出臺了《關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護保險制度的意見》和《長春市失能人員醫(yī)療照護保險實施辦法》，從制度上解決了全市失能參?；颊叩尼t(yī)療照護問題。接著，長春市通過多種途徑對長期照護進行逐步的推廣和實施，如逐步試點、部門聯(lián)合、立體宣傳、規(guī)范管理等。

長春市長期照護的對象主要是完全失能群體，長期照護基金主要補償完全失能人員的日常照料費用和醫(yī)療護理費用。保障的范圍主要是入住定點的養(yǎng)老或醫(yī)療護理機構(gòu)接受長期日常照料和醫(yī)療護理的參保人①。長春市長期照護的資金也主要是從醫(yī)?；鹬袆潛?，一方面從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中一次性劃撥10%，作為長期照護保險的啟動資金；另一方面來源于基本醫(yī)?；鸬膫€人賬戶，職工醫(yī)保按照記入個人賬戶的0.3個百分點從統(tǒng)籌基金和0.2個百分點從個人賬戶中分別劃轉(zhuǎn)；居民醫(yī)保按每人每年30元標準從居民醫(yī)?；鹬刑崛?。同時財政依據(jù)長期照護運行的情況給予部分補貼。醫(yī)療照護保險資金單獨籌資，獨立建賬，單獨監(jiān)管。

長春市失能人員醫(yī)療照護保險制度實施幾個多月的時間取得了一定成效。一是失能人員及家庭的經(jīng)濟負擔得到部分緩解。如長春市失能人員入住養(yǎng)老機構(gòu)全年費用在40 000元左右，但是通過照護保險補償，參保職工全年只需承擔3 600元左右，參保居民只需承擔7 200元左右，就可以享受全年的照護服務，緩解了失能家庭的經(jīng)濟負擔。二是定點機構(gòu)的照護專業(yè)化水平得到提升。過去對失能人員的照護，主要以家庭為主，靠親人“輪崗值班”的方式提供非專業(yè)化照料。長期照護保險實施后，長春市35家定點醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)全部設立了“照護保險專區(qū)”、“照護病房”、“照護床頭卡”等標識，照護方式從粗淺的生活照護向精細化的專業(yè)照護轉(zhuǎn)變，促進了照護隊伍專業(yè)服務水平的提升。三是促使長期照護的產(chǎn)業(yè)化，將形成強大的就業(yè)需求。目前，長春市擁有專業(yè)的護理人員4 000多人，但是按照1：3的失能人員護理比例，全市大約需要3萬名專業(yè)護理人員，這就會促使護理的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，成為解決就業(yè)的一個重要手段。

（三）南通市的基本照護保險實踐

南通市在1983年就已經(jīng)進入老齡化社會，目前全市老年人口達到194萬，占總?cè)丝诘?6.1%，遠高于全國的老齡化水平。而且，據(jù)2013年的數(shù)據(jù)顯示，全市80周歲以上的老人達到了32萬人，占老年人總數(shù)的16.63%，90～99歲的老年人口超過了4萬人，隨著預期壽命的延長，老年人的高齡化現(xiàn)象嚴重。而且空巢老人的數(shù)量較多，目前全市空巢老人的接近98萬人，占老年人口數(shù)的一半，其中農(nóng)村空巢老人達56萬人，約占農(nóng)村老年人人口的48%；城市空巢老人有42萬，占城市老年人的54%。因此，南通市在面臨著人口老齡化、高齡化以及老年人獨居等情況下積極的探索本市的長期照護保險。早在2000年南通市就建立了家庭病床制度，對于符合住院條件、但可以居家治療的失能患者，由醫(yī)保定點醫(yī)院辦理家庭病床登門治療。2012年，南通市出臺了定點護理院管理辦法，將護理院納入醫(yī)保定點范圍。2013年，啟動了基本照護保險的調(diào)研，建立了獨立于五險之外的第六險，于2015年出臺了《關(guān)于建立基本照護保險制度的意見（試行）》。

南通市的基本照護保險目前保障的對象為市區(qū)（崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)）范圍內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的參保人員。其基金的籌集按年度一次性籌集，2016年的籌資標準暫定每人每年100元，主要包括個人繳納部分、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分和政府補貼，另外還有一些企業(yè)、慈善等投入。個人繳納部分，參加職工基本醫(yī)療保險的人員，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一從醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶中劃轉(zhuǎn)；參加居民基本醫(yī)療保險的人員，在繳納居民基本醫(yī)療保險費時一并繳納，其中未成年人（含在校學生）以及城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭、完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員（1～2級）由政府全額補助，個人無需繳納。醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分，每年年初按照參加照護保險的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人數(shù)分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集。政府財政補助部分，由市財政于每年年初一次性劃入。其待遇享受的條件為因年老、疾病、傷殘導致失能，經(jīng)過不少于6個月的治療，符合《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）重度失能標準，生活不能自理、需要長期照護的參保人員。

通過制度的推行，南通市的基本照護保險也取得了一定的成效。首先，減輕了失能患者及家庭的經(jīng)濟負擔。之前的一些失能群體一般需要反復的住院和長期住院，付出巨大成本的同時家人陪床也困難重重，但是制度建立后可以享受居家護理和機構(gòu)護理，就大大減輕了負擔。其次，提高資源的利用效率和基金的使用效率。失能群體之前需要長期占用著醫(yī)院的床位，這樣就導致了床位的緊缺，同時浪費大量醫(yī)?；?。照護保險建立后，就可以讓失能群體回到家庭或者機構(gòu)去，提高了醫(yī)院床位的保證率，也減少了醫(yī)?；鸬睦速M。最后，刺激了護理行業(yè)的發(fā)展和增加了就業(yè)崗位。建立照護保險后有了穩(wěn)定的資金來源，吸引大量的照護服務機構(gòu)參與，激發(fā)了市場的活力，讓更多的主體參與進來，而且形成了較多的就業(yè)需求。

二、地方探索護理保險實踐的經(jīng)驗和啟示

對比上述三地的實踐可以發(fā)現(xiàn)其存在共同點，有諸多經(jīng)驗值得未開展長期護理保險探索的地方學習和借鑒。

（一）制度的模式選擇

在制度模式的選擇上，三地區(qū)都將長期護理保險建設成以社會保險模式為主的保險。有學者將長期護理保險模式劃分為兩種類型：制度型長期護理保險與補缺型長期護理保險，其中制度型長期護理保險又包括國民長期護理津貼計劃以及長期護理社會保險。[2]也有學者依據(jù)籌資模式將長期護理保險細劃為四種模式：長期護理津貼模式、長期護理社會保險模式、長期護理商業(yè)保險模式和社會醫(yī)療保險支付模式。[3]但是，大體上可以劃分為社會保險型和商業(yè)保險型兩類。就商業(yè)保險而言，我國早期一些保險公司也推行過護理形式的保險，如 “康寧長期護理健康保險”、“全無憂長期護理個人健康保險”、“至康長期護理健康保險”、“太平盛世附加老年護理保險” 等產(chǎn)品，都沒有取得較好的成效，也一直沒有成為護理保險的主流。而且以商業(yè)護理保險為主的美國，Merlis（2003）的研究表明，美國老齡人無法負擔長期護理保險，存在缺口，認為商業(yè)長期護理保險雖然通過民眾負擔一部分費用有效緩解了整個社會的財政壓力，但這樣做使得個人負擔比例過高，勢必會使那些工薪階層及處于收入中下等的美國民眾對該險種望而卻步[4]。因此，我國的長期護理保險試圖以商業(yè)保險為主是行不通的。另外，從國外長期護理保險的實踐可以發(fā)現(xiàn)，各國的長期護理保險往往依托本國的已有的社會保障模式建構(gòu)而成，如英國屬于福利型的社會保障模式，其對應的長期護理保險屬于津貼模式；美國屬于市場型的社會保障模式，其長期護理保險屬于商業(yè)保險模式。長期護理保險的建構(gòu)需要考慮本國的社會保障模式，因此我國可以走以社會保險為主，商業(yè)保險為輔的道路。

（二）制度的實際操作

從制度的推行層面、制度的內(nèi)容層面和制度的配套層面這三個層面對三地區(qū)的實際操作進行微觀的總結(jié)。在制度的推行層面，第一，在制度的推行背景上都面臨著老齡化的危機。三地都是在老齡化較為嚴重的背景下開展長期護理保險探索。如青島60歲以上老年人口占總?cè)丝诘?9.6%，長春60歲及以上老年人口占戶籍人口的17.4%，南通60歲以上老年人口占總?cè)丝诘?6.1%。老年人對長期護理的需求較強，對基本醫(yī)?；鹪斐奢^大的壓力，老齡化的加劇需要探索新的護理制度。第二，在制度推行中三地的政府都敢于實踐。這些地區(qū)都是政府部門積極地出擊，勇于承擔政府的責任。如青島市從2006年就開始探索，并且結(jié)合實際不斷的出臺相關(guān)的政策文件，促使長期護理不斷的完善；長春市人社局主動牽頭成立調(diào)研小組，深入實踐，聽取各方的意見，最后形成護理保險制度；南通從2000年就開始探索，表明在制度創(chuàng)立的初期需要政府部門積極作為，當前雖然社會環(huán)境的倒逼迫使政府有所作為，但同時也需要政府部門勇于實踐和創(chuàng)新。第三，制度推行都堅持循序漸進的原則。我們知道，長期護理保險制度是一項復雜的工程，需要長時期的探索和建構(gòu)。青島市之所以取得當前較好的成效，因為從2006年就開始探索，至今已有近10年的時間了。南通從2000年就開始探索，到出臺政策，用了13年時間。盡管長春市探索時間較短，但也是在前期的調(diào)研、數(shù)據(jù)的測算和各方評估基礎上，才逐漸的試點推開。雖然中央層面明確提出探索建立長期護理保險制度，但地方不能操之過急，要全面的分析各地的社會、經(jīng)濟等條件，堅持循序漸進的原則。

在制度的內(nèi)容層面，第一，在制度的群體覆蓋上，都是從小部分群體入手。青島的醫(yī)療護理保險主要面向的是老年群體，長春的照護保險主要服務于完全失能群體，而南通主要是部分地區(qū)的人群。所以，地方在探索過程中可以先從部分群體入手，堅持合理的目標定位原則，然后逐步展開，切忌制度創(chuàng)立的初期就全面鋪開，可能會導致探索的壓力大，不利于制度的長期發(fā)展。第二，在護理服務的提供上，都注重利用市場和社會的力量。如青島充分的利用了民營護理院的資源，使其成為護理服務供給的主體。長春把醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)結(jié)合，實現(xiàn)護理水平的提升。因此，政府可以考慮把服務通過PPP模式或者重新組合等方式來實現(xiàn)服務的有效供給。

在制度的配套層面，第一，在資源供給上都善于整合有限的資源。青島市的四個模式就是利用了現(xiàn)有的資源，包括醫(yī)院、社區(qū)、家庭民營機構(gòu)等可以提供護理服務的機構(gòu)，最后形成了從城市到農(nóng)村的全方位的護理機構(gòu)網(wǎng)絡。尤其是民營護理機構(gòu)的發(fā)展，較好地激活了市場的活力，發(fā)揮了市場在資源配置中的作用。而長春市則把人社、財政和民政的力量結(jié)合起來，形成探索的合力。這些都是將現(xiàn)有的有限資源整合，促進探索的推進。第二，在行為規(guī)范上都出臺配套的政策法規(guī)。三地都有長期護理相關(guān)的政策法規(guī)支持，這就為長期護理的推行提供了政策支持，減輕了實施的障礙。其他探索地區(qū)可以在充分的調(diào)研和論證基礎上出臺護理保險相關(guān)的政策法規(guī)，以促進本地區(qū)長期護理保險制度的發(fā)展。

三、地方探索長期護理保險實踐中存在的問題

地方的實踐雖然取得了一定的成績，但是其中也存在不少問題，如各地的名稱不統(tǒng)一，基金來源的不合理，保障范圍的偏差，護理人才和產(chǎn)品的短缺等，這些都不利于制度的長期可持續(xù)發(fā)展。

（一）名稱及做法的不統(tǒng)一，造成制度的碎片化

從三地對長期護理保險的不同表述可以發(fā)現(xiàn)，當前對于長期護理的概念存在認知不統(tǒng)一的情況，青島的叫做長期醫(yī)療護理，長春的叫做醫(yī)療照護，而南通的叫做基本照護。概念的不統(tǒng)一會直接導致地方實踐的分散，進而使護理保險制度走向碎片化，我國前期社會保障建設的一個主要的障礙就是制度的碎片化，因此在我國構(gòu)建長期護理保險的初期一定要及時地糾正這一導向的偏差。當前長期護理名稱的不統(tǒng)一，一方面由于我國本身沒有長期護理保險這一險種，是從國外“l(fā)ong-term care”翻譯過來的，在翻譯中理解有偏差，導致了不同的翻譯版本；另一方面由于對護理概念的理解不同，導致了名稱的多樣性。當前辯論最激烈的有三個概念名稱，即長期照護、長期護理和長期照料。長期照料使用者出于區(qū)別照料與醫(yī)療的目的，認為照料更能被群眾理解和接受，但是其只關(guān)注于與醫(yī)療的區(qū)別，而忽視了護理也需要醫(yī)療的過程，從而使護理的概念變狹隘了。而長期照護使用者認為，照護在字面上能更好的把照料和護理結(jié)合起來，比長期護理和長期照料更全面。然而“十三五”規(guī)劃中卻使用了長期護理這一名稱，說明政策文件的導向中偏向于長期護理這一詞。另外，同一險種各地的做法卻差異較大，也是制度碎片化的隱患，但是考慮到處于探索階段，這一問題可以先不作考慮。

（二）基金來源的不合理，導致制度缺乏獨立性

三地的長期護理保險基金都與醫(yī)療保險基金有關(guān)聯(lián)，甚至大多數(shù)基金來源于醫(yī)保基金，這就對基本醫(yī)保形成很大的依賴，不利于制度的獨立性。我國的長期護理保險應該著眼于獨立的社會保險險種，而不是養(yǎng)老或者醫(yī)療的延伸，所以其籌資機制需要慎重設計。同時，我們也應該看到，社會保險法規(guī)定?？顚Ｓ?，長期占用醫(yī)保基金的做法也不符合法律的規(guī)定。保險的籌資機制直接影響著基金的可持續(xù)輸入和制度的可持續(xù)運行，一個獨立的險種必須要有合理的籌資機制。由于長期護理保險屬于長期的支付制度，如果過于依賴醫(yī)?；饎荼貢︶t(yī)保的運行產(chǎn)生負面的影響，而且我國有的地區(qū)基本醫(yī)?；鸨旧淼膲毫秃艽?，過于依賴醫(yī)保基金的做法不具有可復制性。反觀我國其他五個險種可以發(fā)現(xiàn)，每個險種都有一定的籌資渠道，所以探索構(gòu)建長期護理保險從長遠來看需要有一定的資金來源渠道，以確保制度的長期運行，從目前來看，建立制度初期利用部分醫(yī)?；鹩衅浜侠硇裕请S著我國老齡化壓力逐漸增大和預期壽命不斷延長，我國要考慮多元渠道的籌集資金。

（三）保障范圍的偏差，誤導制度的合理定位

從三地的探索來看，長期護理都在不同程度上偏向于醫(yī)療部分，這就模糊了長期護理與醫(yī)療保險的關(guān)系，同時實踐中也容易混淆長期護理和養(yǎng)老的關(guān)系，這樣就會誤導制度的合理定位，所以我們需要進一步的辨識長期護理與醫(yī)療和養(yǎng)老的區(qū)別。第一，在護理對象上，長期護理面臨的是生活不能自理的群體，需要有一個等級的鑒定，一般是完全失能和半失能。由于長期護理的對象中大多以老年人為主，諸多學者就將護理的對象僅僅定位為老年失能群體，這種理解是片面的，因為還有很多年輕群體也有可能面臨生活不能自理的情形，他們理論上也屬于護理的范圍。而且，老年人中如果生活可以自理，目前就不需要長期護理，只是屬于養(yǎng)老的范疇，這也是護理與養(yǎng)老不同的地方，二者有交叉，但是不完全吻合。第二，在護理的提供方式上，主要包括正式的護理服務和非正式的護理服務[5]。正式護理服務主要是由護理院和專業(yè)的護理人員提供的護理服務，非正式護理服務主要是家庭和親戚朋友等提供的護理服務。對于非正式護理服務較容易理解，因為我國傳統(tǒng)的護理就是依靠家庭和親人維持的，但是正式護理服務就需要劃清與醫(yī)療的界限。醫(yī)院提供的醫(yī)療服務具有短期性，而由于生活不能自理而產(chǎn)生的長期醫(yī)療服務應該屬于長期護理的范疇。

（四）護理人才和產(chǎn)品的短缺，使制度的供需失衡

長期護理保險支付的對象是護理服務，而護理服務的產(chǎn)生需要護理人員和護理產(chǎn)品的供給，然而我國目前護理人才和護理產(chǎn)品處于短缺的狀態(tài)。由于護理保險對于我國來說是一個新的事物，現(xiàn)有的護理人員只是局限于醫(yī)院的護士或者護工，但是他們提供的只是醫(yī)療方面的服務，擁有的也是醫(yī)療相關(guān)的技能，缺乏生活照料方面的知識和技能。護理產(chǎn)品在我國整體上呈現(xiàn)短缺的局面，而且其成本也是相當高的，對家庭的收入水平要求很高。但是，我國失能群體人數(shù)龐大，有學者曾依據(jù)2004年國家統(tǒng)計局全國人口變動抽樣調(diào)查中有關(guān)老年人生活自理能力的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，2004年中國男性老年人平均有1.5年生活不能自理，而女性老年人平均有2.5年生活不能自理。隨著年齡的增長，中國老年人的生活自理預期壽命占余壽的比重也在逐漸下降。[6]這些數(shù)據(jù)只是針對老年人而言，還有其他失能群體并未計算入內(nèi)，如國家衛(wèi)計委公布的2014年底，全國登記在冊的精神障礙患者有429.7萬人，這里面有部分群體也是需要護理的對象。護理人才和產(chǎn)品的短缺，造成了嚴重的供需不平衡狀態(tài)。

四、推進我國長期護理保險發(fā)展的建議

當前我國探索建立長期護理保險制度既有機遇也有挑戰(zhàn)，所以需要采取可行的措施在利用機遇的同時克服挑戰(zhàn)，如及時地出臺長期護理保險相關(guān)法律法規(guī)，縮小各地實踐的差異；多渠道籌集長期護理保險的基金，保障制度本身的獨立性；合理劃定護理保險的保障范圍，實現(xiàn)制度的合理定位；大力培養(yǎng)相關(guān)的護理人才和鼓勵護理產(chǎn)品的創(chuàng)新，保障服務的有效供給等。

（一）及時地出臺長期護理保險相關(guān)法律法規(guī)，縮小各地實踐的差異

我國當前地方實踐存在著較大的差異，為了防止制度的碎片化需要有中央層面的法律法規(guī)進行指引，立法先行是社會保障建設的重要經(jīng)驗，我國構(gòu)建長期護理保險需要法律的保障。黨的十八屆四中全會將完備的法律規(guī)范體系放在第一位，只有立法這個環(huán)節(jié)搞好了，接下來的執(zhí)法、守法、司法等工作才能有序進行，[7]所以長期護理保險法對于整個長期護理的建構(gòu)起著重要的作用。國外長期護理保險取得快速的發(fā)展，較大程度上依賴于本國的社會保險法的推動。荷蘭是最早對長期護理進行立法的國家，1967年底荷蘭國會正式通過了《特殊醫(yī)療費用支出法》，以色列在1988年實施了《社區(qū)長期護理保險法》，德國于1995年實施了《長期護理保險法》等等，[8]其他國家也不同時間的出臺了長期護理保險法。因此，我國也需要積極的探索長期護理保險法的研究，由于我國目前處于探索階段，其制度的發(fā)展勢必會沿著先試點后推廣的步驟，當前可以出臺相關(guān)的指導意見，盡可能地統(tǒng)一規(guī)范，為后期制度的一體化打下基礎。需要強調(diào)的是政策法規(guī)出臺前需要考慮多方的利益，可以通過社會調(diào)研、立法聽證會和網(wǎng)測民意等方式搜集資料，同時利用第三方評估的方法對制度的運行進行評估和檢驗，以利于制度的不斷完善。

（二）多渠道籌集長期護理保險的基金，保障制度本身的獨立性

長期護理保險屬于長期支出項目，特別是我國人口老齡化不斷加劇的情勢下，需要探索多元渠道的籌資機制，以保障制度本身的獨立性。首先，我國的社會保障堅持的是多元主體分擔的原則，強調(diào)權(quán)利和義務相結(jié)合，所以長期護理保險也應采取多元主體籌資的方式，企業(yè)、個人和政府以及其他渠道資金的來源。其次，由于受到經(jīng)濟下行的影響，為了減輕企業(yè)的壓力和保障繳費的可持續(xù)性，我國社會保障的繳費費率進行了適當?shù)南抡{(diào)，我國目前對社會保障的繳費進行了結(jié)構(gòu)性調(diào)整，這就為長期護理保險基金的籌集營造了很好的外部氛圍。因此，可以考慮多種方法來籌集長期護理保險的資金，第一，可以考慮把五險中降低的比例劃為長期護理保險基金來源之一；第二，可以考慮把住房公積金的部分比例當做長期護理保險基金來源之一；第三，對于其他的有害身體的消費稅如煙酒等稅收，還有運行的福利彩票等收入，作為其他的籌資來源。這樣就利用結(jié)構(gòu)性的調(diào)整來實現(xiàn)基金的籌集，而且也可以實現(xiàn)多元主體的籌資。在制度設立初期，缺乏相應的資金來源，利用資金劃轉(zhuǎn)的方式來填充基金空白，等到制度成熟時就可以實現(xiàn)多元主體繳費的格局。

（三）合理劃定護理保險的保障范圍，實現(xiàn)制度的合理定位

新的保險制度必定要有其保障的范圍，長期護理保險的保障范圍是否能夠得到合理的劃分直接影響著制度的可持續(xù)發(fā)展。我國長期護理保險建設的目標是五險之外的第六個險種，不能與其他險種混淆，要把制度的定位搞清楚。首先，前文提到的屬于醫(yī)療和養(yǎng)老范疇的一定不能劃入長期護理的范圍，因為醫(yī)療和養(yǎng)老已經(jīng)有其各自的保險進行規(guī)避風險。其次，對于生活不能自理的保障程度一定要思考，保障范圍可大可小，水平可高可低，所以需要依據(jù)我國的實際來確定保障的范圍。我國的長期護理保險處于探索階段，對這一保險有很多難以預測的問題，不論是制度的長期運行還是制度存在的道德風險等都是目前難以預知的，這就對制度的設計造成了很大的障礙，為了減少實踐的失誤和偏差，需要我們漸進的前進。在保障范圍上，一定是由小到大，保障的水平由低到高，尤其在制度建設的初期，一定堅持?；镜脑瓌t。對于高層次的護理需求，可以通過商業(yè)護理保險進行解決。

（四）大力培養(yǎng)相關(guān)的護理人才和鼓勵護理產(chǎn)品的創(chuàng)新，保障服務的有效供給

護理人才的短缺直接影響著服務的供給，首先要認清長期護理帶來的護理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展前景，加強對護理人員的培訓，降低培訓的門檻，讓更多的人可以掌握護理的知識和技能，并有利于解決就業(yè)問題。同時，可以加強與學校的合作，在學校設立相應的護理學科，加大對護理知識的教學，并可以直接與相關(guān)的護理機構(gòu)或者社區(qū)對接，實現(xiàn)人才的全程培養(yǎng)。另外，對于護理產(chǎn)品而言，可以鼓勵市場力量的參與，市場在資源配置中起到?jīng)Q定性的作用，所以積極地引導相關(guān)的護理產(chǎn)品的創(chuàng)新和研發(fā)。只有護理人才和護理產(chǎn)品得以繁榮發(fā)展，才能保證長期護理保險供給側(cè)的有效供給。

[注 釋]

① 現(xiàn)實中，長春市對因病入住定點醫(yī)療護理機構(gòu)接受短期醫(yī)療護理服務的參保人也給予保障。

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