吳若，彭羅根，趙會(huì)民(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

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中度肝挫裂傷合并失血性休克兔早期凝血功能變化

吳若，彭羅根，趙會(huì)民(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

摘要：目的觀察中度肝挫裂傷失血性休克兔的早期凝血功能變化。 方法 選取新西蘭兔20只，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各10只，實(shí)驗(yàn)組用開(kāi)腹直接肝臟重?fù)舴ú⒖刂菩灶i動(dòng)脈放血法建立中度肝挫裂傷失血性休克模型，對(duì)照組僅實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)。通過(guò)血栓彈力圖分別檢測(cè)創(chuàng)傷前(t0)、創(chuàng)傷后1 h(t1)及創(chuàng)傷后4 h(t2)的凝血功能變化。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組反應(yīng)時(shí)間(R)在t1時(shí)點(diǎn)相對(duì)于對(duì)照組出現(xiàn)延長(zhǎng)(t=2.8,P<0.05)，血凝塊形成時(shí)間和最大振幅在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)變化與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 中度肝挫裂傷失血性休克兔傷后1 h出現(xiàn)一過(guò)性凝血延遲，隨后自行恢復(fù)，凝血功能變化不明顯。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性休克;肝損傷;凝血功能;血栓彈力圖;動(dòng)物模型

臨床復(fù)合傷、多發(fā)傷的病死率較高，早期凝血功能障礙可能是其重要原因之一[1～4]。以肝臟損傷出血為主的多發(fā)傷臨床常見(jiàn)，為腹部損傷的主要死因，病死率為10%～20%[5,6]。對(duì)于創(chuàng)傷后出現(xiàn)凝血功能障礙的機(jī)制至今還不完全清楚。2014年6～9月，我們建立中等程度肝臟鈍性損傷失血性休克模型，以血栓彈力圖(TEG)分析創(chuàng)傷前、創(chuàng)傷后1、4 h的凝血功能變化。

1材料與方法

1.1材料健康成年新西蘭兔20只，體質(zhì)量(2.43±0.11)kg，雌雄不限，由廣西醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供(許可證號(hào)SCXK桂2009-0002)。烏拉坦(上?；瘜W(xué)試劑采購(gòu)供應(yīng)五聯(lián)化廠)，TEG檢測(cè)Kaolin激活杯(美國(guó)Haemoscope公司)，TEG檢測(cè)Kaolin激活杯配套氯化鈣(美國(guó)Haemoscope公司)，BL-420F型生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)(成都泰盟)，3010全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(優(yōu)利特公司，3010型)，全自動(dòng)生化儀(日本日立公司，6200型)，血栓彈力圖儀(美國(guó)Haemoscope公司，5000型)，借鑒第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心研制的BIM型系列生物撞擊機(jī)制成自制的小型生物撞擊器[7]。

1.2動(dòng)物分組及肝挫裂傷失血性休克模型制備方法按隨機(jī)數(shù)字表法將20只兔分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組10只，術(shù)前禁食12 h，自由飲水。實(shí)驗(yàn)組參照多發(fā)傷動(dòng)物模型[8,9]造模,具體方法：20%烏拉坦(5 mL/kg)靜脈麻醉，常規(guī)備皮消毒。取頸前旁正中切口，分離左側(cè)頸動(dòng)脈置入動(dòng)脈插管，外接三通管，適量枸櫞酸納抗凝，一端接生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)，自動(dòng)采集記錄心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP);另一端用于放血和采血。沿肋緣下一橫指行L型切口，暴露肝臟，將自制的小型生物撞擊器置于肝臟正上方，鋼球(100 g，直徑14.5 mm)自撞擊管25 cm高處自由下落撞擊肝臟，造成肝臟Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷，撞擊成功后逐層關(guān)閉腹腔。同時(shí)，通過(guò)頸動(dòng)脈三通管放血，15 min內(nèi)將MAP降至45～55 mmHg，放血速率2 mL/(kg·min)，本組失血量為(41±4.6)mL。對(duì)照組僅行假手術(shù)(同樣經(jīng)歷頸動(dòng)脈置管及開(kāi)腹手術(shù)，但無(wú)肝臟損傷無(wú)放血)。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后處死尸檢，根據(jù)肝臟損傷AAST-OIS分級(jí)[10]、ALT及AST水平判斷模型是否建立成功,不符合創(chuàng)傷模型者予以剔除。結(jié)果實(shí)驗(yàn)4 h后，兩組動(dòng)物均存活。實(shí)驗(yàn)組尸檢病理證實(shí)肝損傷程度為Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷，造模成功。

1.3觀察指標(biāo)于創(chuàng)傷前(t0)、創(chuàng)傷后1 h(t1)及創(chuàng)傷后4 h(t2)采集動(dòng)脈血樣本，分別進(jìn)行血常規(guī)、肝臟生化及TEG檢測(cè)。術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控并記錄呼吸、直腸溫度、MAP、心率等相關(guān)數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP、血紅蛋白(Hb)、ALT、AST比較見(jiàn)表1。

表 1　　　　兩組t1及t2時(shí)間點(diǎn)MAP、Hb、ALT、AST

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.2兩組不同時(shí)點(diǎn)凝血功能指標(biāo)比較兩組PLT、血凝塊形成時(shí)間(K)和最大振幅(MA)在同一時(shí)間點(diǎn)比較，P>0.05。在t1時(shí)間點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組反應(yīng)時(shí)間(R)比對(duì)照組顯著延長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組不同時(shí)點(diǎn)凝血功能指標(biāo)變化比較±s)

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05；與同組t0比較，*P<0.05。

3討論

創(chuàng)傷性凝血功能障礙已引起國(guó)內(nèi)外臨床專(zhuān)家和學(xué)者廣泛關(guān)注，但由于臨床創(chuàng)傷多種多樣、休克程度不一、補(bǔ)液、輸血、促凝藥物等治療干預(yù)[11]，創(chuàng)傷性休克早期凝血障礙的確切發(fā)生率、具體機(jī)制、影響因素尚不十分清楚[12]。本研究采用開(kāi)腹直視下的肝臟損傷，更好地保持了肝損傷程度一致性，血轉(zhuǎn)氨酶ALT/AST及尸檢病理均證實(shí)肝損傷程度為中度。本組創(chuàng)傷性休克模型平均失血量為41 mL，為兔全血容量的23%～27%，與成人中度休克失血量相當(dāng)。另外，本研究未進(jìn)行補(bǔ)液、輸血、促凝藥物等治療措施，能較好反映中度肝挫裂傷并失血性休克的凝血功能變化。本研究結(jié)果表明，中度肝挫裂傷失血性休克傷后1 h出現(xiàn)一過(guò)性凝血延遲，隨后自行恢復(fù)，對(duì)凝血功能影響不明顯。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然血小板在創(chuàng)傷后1、4 h相對(duì)于創(chuàng)傷前均出現(xiàn)降低，但只有R在創(chuàng)傷1 h后相對(duì)于對(duì)照組出現(xiàn)延長(zhǎng)，而K和MA變化不大?？赡茉颍孩貹和MA主要受纖維蛋白原和血小板影響，雖然存在大量失血情況，但由于血液濃縮，纖維蛋白原和血小板變化對(duì)凝血功能影響不大。②在組織低灌注時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血栓調(diào)節(jié)蛋白增多，通過(guò)與凝血酶結(jié)合而抑制其功能，同時(shí)還激活蛋白C和抑制Ⅴ、Ⅷ因子功能，導(dǎo)致機(jī)體抗凝活性增強(qiáng)，進(jìn)而反映為R延長(zhǎng)[13]。而隨著失血的停止及自身代償機(jī)制的作用，組織灌注情況改善，凝血功能得以恢復(fù)，反映為創(chuàng)傷4 h后R與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③創(chuàng)傷性休克出現(xiàn)凝血障礙的機(jī)制與臟器損傷和休克本身均有關(guān)系。本研究中動(dòng)物模型為中度休克，4 h內(nèi)有一定程度的代償，可能是凝血延遲自行恢復(fù)的內(nèi)在原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，中度肝挫裂傷并出血性休克兔早期未見(jiàn)嚴(yán)重凝血障礙，提示臨床應(yīng)優(yōu)先實(shí)施止血手術(shù)阻止休克進(jìn)展，不支持過(guò)早使用促凝藥物。

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(收稿日期：2015-09-24)

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2016)13-0025-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.009

通信作者：趙會(huì)民(E-mail:hmzhao2006@163.com)

基金項(xiàng)目：廣西急診與醫(yī)學(xué)救援人才小高地開(kāi)放課題(GXJZ201403)。