王健，但杰，杜波，王永洪，朱明杰(樂山市人民醫(yī)院，四川樂山614000)

?

全腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病29例臨床觀察

王健，但杰，杜波，王永洪，朱明杰(樂山市人民醫(yī)院，四川樂山614000)

摘要：目的觀察全腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的臨床效果。方法 對29例2 型糖尿病患者實施全腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療，檢測空腹及餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、C肽、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，隨訪12個月進行療效判斷。結(jié)果29例患者術(shù)后12個月空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、BMI較術(shù)前均有不同程度下降，與手術(shù)前比較，P均<0.05，C肽與術(shù)前比較有所上升(P<0.05)。臨床完全緩解23例(79.31%)，改善6例(20.69%)。結(jié)論 全腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病近期臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞：2型糖尿?。桓骨荤R；胃轉(zhuǎn)流手術(shù)

糖尿病是內(nèi)分泌代謝性疾病之一,據(jù)預(yù)測，2030年全球患糖尿病人數(shù)將達5億,其中2型糖尿病占85%～90%[1]。2007～2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”的調(diào)查顯示，我國20歲以上人群中總體患病率已達9．7%，而糖尿病前期的患病率高達15．5%，據(jù)此可推算我國糖尿病患病總?cè)藬?shù)已達9 240萬，糖尿病前期人數(shù)已達1．48億[2]。20世紀50年代興起的減肥手術(shù)在隨后大量臨床試驗證明在2型糖尿病治療中取得較好效果[3]。最近，國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)表立場聲明，正式承認代謝手術(shù)可作為治療糖尿病的方法[4]。2011年3月～2013年6月，我們對29例2型糖尿病患者行腹腔鏡下Roux-en-Y 胃旁路術(shù),探討胃轉(zhuǎn)流術(shù)對2型糖尿病的治療作用。

1資料與方法

1.1臨床資料2型糖尿病患者 29例，男10例、女19例，年齡28～65(49.3±10.5)歲。臨床確診2型糖尿病的時間為5～13(9.95±3.10)年;空腹血糖(FPG)為7.6～12.1 (9.28±0.73)mmol/L;餐后2 h血糖(2 h PG)12.8～20.5(16.29±2.85)mmol/L; 糖化血紅蛋白(HbAlc)為6.4%～13.7%(9.07±1.03)%;BMI為26～33.7(28.62±1.81) kg/m2，術(shù)前應(yīng)用藥物控制者28例(單純口服降糖藥物3例；注射胰島素25例，其中聯(lián)合口服降糖藥3例),單純飲食控制者1例。29例中合并高血壓5例、合并高血脂7例。按2010年美國糖尿病協(xié)會(ADA)的糖尿病診治指南作為標準[5]，由內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病病例，參照2011年由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會和外科學(xué)分會制定的《手術(shù)治療糖尿病專家共識》[6]，病例納入和排除標準參考文獻[7]方法。

1.2手術(shù)方法自胃左血管第二分支下使用超聲刀切開小網(wǎng)膜，分離后顯露胃后壁，置入內(nèi)鏡60 mm直線切割吻合器橫向離斷胃小彎，之后向HIS角，沿與平行食管方向繼續(xù)使用內(nèi)鏡直線切割閉合器離斷胃體直至HIS角，離斷絕大部分胃底，形成大小約30 mL的小胃囊，在胃小囊后壁用電鉤做一直徑0.5 cm開口。距屈氏韌帶80～100 cm遠端切斷空腸，遠端用電鉤做一直徑0.5 cm開口，置入內(nèi)鏡直線切割閉合器行胃小囊空腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑約2.5 cm；近端在距胃-空腸吻合口以遠80～120 cm處與空腸做側(cè)側(cè)吻合。不可吸收線關(guān)閉橫結(jié)腸系膜裂孔和小腸系膜裂孔。術(shù)后常規(guī)禁食禁飲,密切監(jiān)測血糖,必要時給予胰島素,肛門排氣后逐漸少量飲水再過渡到流質(zhì)飲食,食物以高蛋白為主,減少碳水化合物的攝入,出院后常規(guī)服用質(zhì)子泵抑制劑1個月,長期補充復(fù)合維生素、葉酸及多種微量元素。囑患者定期返院復(fù)查。

1.3檢測指標檢測患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月的BMI、FPG、餐后2 hPG、HbAlc、空腹C肽。療效判定標準：FPG<110 mg/L(6.1 mmol/L)，HbAlc<6%，且無需藥物、胰島素治療為完全緩解；FPG和HbAlc下降，但未達到治愈標準，需藥物治療但藥量、胰島素減少或治療方式由胰島素治療轉(zhuǎn)為口服藥物可控為改善；FPG、HbAlc和藥物、胰島素治療量和術(shù)前無改變?yōu)闊o效。

2結(jié)果

29例患者均完成手術(shù)，手術(shù)時間140～245 min,術(shù)中出血量30～70 mL,平均45 mL;常規(guī)術(shù)后第6天開始進食，住院時間8～15 (9±1.5)d,術(shù)后未出現(xiàn)吻合口漏、出血、切口感染等近期并發(fā)癥?；颊咄瓿?2個月的隨訪，未見傾倒綜合征，吻合口狹窄、潰瘍及內(nèi)疝等遠期并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月的BMI、FPG、餐后2 h PG、HbAlc、空腹C肽變化見表1。6例(20.68%)術(shù)后1個月FPG、HbAlc達到治愈標準，術(shù)后半年有18例(62.06%)得到完全緩解；術(shù)后1年23例(79.31%)得到完全緩解；6例患者術(shù)后1年病情部分緩解，患者使用口服藥物控制血糖，包括術(shù)前需聯(lián)合胰島素和口服藥物降糖的3例患者，但用藥劑量明顯減小。術(shù)前5例高血壓患者中3例術(shù)后1年血壓在未服藥情況下恢復(fù)正常，7例高血脂患者隨體質(zhì)量的下降血脂有不同程度下降；通過對預(yù)后相關(guān)因素的分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前年齡較小、糖尿病病程較短、BMI較高、C肽較高的患者完全緩解率較高(P<0.05)。

表 1　29例患者手術(shù)前后各指標水平比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

3討論

自上世紀50年代，F(xiàn)riedman等[8]報道了胃大部切除術(shù)后的糖尿病患者血糖改善以后，世界范圍內(nèi)產(chǎn)生多種創(chuàng)新性手術(shù)方式，包括胃旁路術(shù)(GBP)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶減肥手術(shù)、Roux-en-Y 胃旁路術(shù)、胰膽轉(zhuǎn)流術(shù)等，通過大量臨床研究已證實手術(shù)對糖尿病的治療作用[9]；2010 年《中國 2 型糖尿病防治指南》(2010版)中推薦GBP治療2型糖尿病。我國近年來報道了較多開腹Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)并取得較好療效；但通過我們的研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病,特別是BMI高的患者采用腹腔鏡手術(shù),創(chuàng)傷小，療效好，并發(fā)癥少。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月，患者繼續(xù)采取糖尿病飲食，BMI下降不明顯，但多數(shù)患者FPG已有明顯下降趨勢，術(shù)前糖尿病病情較輕的患者FPG和HbAlc已達到完全緩解的標準；提示 R-Y-GBP對 T2DM的治療作用不單純是由于手術(shù)后患者攝食減少及體質(zhì)量降低等因素所致。同時空腹C肽值較術(shù)前有所升高，提示患者胰島細胞功能得到改善，釋放了更多的胰島素，這種變化與體質(zhì)量下降無顯著相關(guān)性；隨時間的延長，患者的BMI、FPG、餐后2 h PG和HbAlc繼續(xù)逐漸下降，半年后趨于平穩(wěn)，術(shù)后12個月本組糖尿病患者完全緩解率達79.31%,有效率100%。本組29例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

總之，腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流手術(shù)能使2型糖尿病病情完全緩解，避免患者終身服藥治療、長期監(jiān)測血糖，且能改善糖尿病并發(fā)癥及高血壓、高血脂、脂肪肝等合并癥，提高了患者的生活質(zhì)量，遠期效果尚待長期的隨訪及多中心、大樣本的前瞻性研究。

參考文獻：

[1] Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of dia2betes:estimates for t he year 2000 and projections for 2030 [J]. Diabetes Care, 2004，27(5):1047-1053.

[2] Yang W， Lu J， Wbng J， et al．Prevalence 0f diabetes among men and women in China[J]． N End J Med， 2010，362：1090-1101．

[3] Sstrm L， Lindroos AK， Peltonen M， et al．Lifestyle，diabetes，and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery[J]． N Engl J Med， 2004，351(26):2683-2693．

[4] Dixon JB， Zimmet P， Alberti KG， et al． Bariatrie sllrgery：an IDF statement for 0bese type 2 diabetes[J]． Diabet Med， 2011，28(6)：628-642．

[5] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010[J]. Diabetes Care, 2010,33(1):11-61.

[6] 鄒大進，鄭成竹，吳鴻，等.手術(shù)治療糖尿病專家共識[J].中國實用外科雜志，2011，31(5)：367-370.

[7] 鄭成竹，丁丹.國內(nèi)開展手術(shù)治療糖尿病的原則及相關(guān)問題[J].中國實用外科雜志，2010，30(7)：574-577.

[8] Friedman MN, Sancetta AJ, Magovern GJ. The amelioration of diabetes mellitus following subtotal gastrectomy[J]. Surg Gynecol Obstet, 1955,100(2):201-204.

[9] Fried M, Ribaric G, Buchwald JN, et al. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI < 35kg/m2: an integrative review of early studies[J]. Obes Surg, 2010,20(6):776-790.

(收稿日期：2015-12-15)

中圖分類號：R587.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)13-0090-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.036

通信作者：但杰(E-mail:34135705@qq.com)