張鳳梅，任國成，許長存，吳迪，王寧寧(朝陽市中心醫(yī)院，遼寧朝陽122000)

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碎裂QRS波和缺血性J波與冠心病患者臨床特征及預(yù)后的關(guān)系

張鳳梅，任國成，許長存，吳迪，王寧寧(朝陽市中心醫(yī)院，遼寧朝陽122000)

摘要：目的分析冠心病患者心電圖碎裂QRS波(fQRS波)和缺血性J波發(fā)生情況及其與患者預(yù)后的關(guān)系。方法選擇冠心病患者162例，均進(jìn)行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，分析fQRS波和缺血性J波發(fā)生率，比較僅記錄到fQRS波、僅記錄到缺血性J波及同時記錄到兩種波患者的臨床特征及終點(diǎn)事件。結(jié)果心電圖中記錄到fQRS波135例(83.33%)，記錄到缺血性J波123例(75.92%)，同時記錄到fQRS波和缺血性J波66例(40.74%，fQRS波+缺血性J波組)，69例(42.59%)僅記錄到fQRS波(fQRS組)，57例(35.19%)僅記錄到缺血性J波(缺血性J波組)。fQRS組多支冠狀動脈病變發(fā)生率高(P<0.05)，缺血性J波組以急性心肌梗死發(fā)病者多(P<0.01)。缺血性J波組室速/室顫的發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.01)，fQRS波+缺血性J波組心力衰竭的發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.01)。結(jié)論存在多支冠狀動脈病變的冠心病患者出現(xiàn)fQRS波的機(jī)會增加，發(fā)生心力衰竭的可能性更大；以急性心肌梗死發(fā)病的冠心病患者出現(xiàn)缺血性J波的可能更大，與出現(xiàn)室速/室顫等不良終點(diǎn)事件相關(guān)。

關(guān)鍵詞：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；碎裂QRS波；缺血性J波

冠心病居心血管疾病死亡病因的首位[1]，其中惡性心律失常和心功能異常是冠心病患者的主要死亡原因[2]。研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)碎裂QRS波(fQRS波)和缺血性J波與惡性心律失常的發(fā)生相關(guān)，可用于預(yù)測心血管疾病患者的預(yù)后[3,4]。本研究探討fQRS和缺血性J波與冠心病患者臨床特征及其預(yù)后的關(guān)系。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年3月～2015年3月朝陽市中心醫(yī)院診治的冠心病患者162例，均經(jīng)心臟彩超、冠狀動脈CT、選擇性冠狀動脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))[5]或心肌核素顯像檢查確診。其中男104例、女58例，年齡38～81(51.4±10.5)歲，左心室射血分?jǐn)?shù)45.6%±12.8%，以急性心肌梗死發(fā)病137例，伴發(fā)高血壓187例、糖尿病97例、高脂血癥81例，單支病變110例、多支病變153例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前存在電解質(zhì)紊亂或心律失常，明顯心臟擴(kuò)大或心肌肥厚，束支傳導(dǎo)阻滯或置入人工心臟起搏器，冠狀動脈造影證實(shí)存在陳舊性心肌梗死、心肌肌橋或其他血管畸形。

1.2心電圖檢查研究對象均于入院3天內(nèi)行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖(0.15～100 Hz，25 mm/s，10 mm/mV)檢查，判定fQRS、缺血性J波。fQRS指標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中對應(yīng)于某冠狀動脈供血區(qū)域的兩個或多個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的QRS三項波(即RSR′波)或多相波(如額外的R波，即R′波；R波及S波最低點(diǎn)的切跡；>1個R′波)，伴或不伴Q波，除外完全或不完全束支傳導(dǎo)阻滯[2,6]。缺血性J波指冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重急性心肌缺血時，心電圖新出現(xiàn)的J波或原存在的J波振幅增高(≥0.1 mV)或時限延長(≥20 ms)[7]。心電圖均為雙人雙次測量并進(jìn)行結(jié)果判定。分析fQRS、缺血性J波與冠心病患者臨床特征的關(guān)系。

1.3隨訪及終點(diǎn)事件出院后定期門診隨診或電話隨訪，隨訪時間(22±9)個月，統(tǒng)計發(fā)生主要及次要終點(diǎn)事件例數(shù)。主要終點(diǎn)事件為心源性死亡，次要終點(diǎn)事件包括Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、房性/室性期前收縮、室速/室顫、心力衰竭等。分析fQRS波、缺血性J波與冠心病患者終點(diǎn)事件的關(guān)系。

2結(jié)果

162例冠心病患者心電圖中記錄到fQRS波135例(83.33%)，記錄到缺血性J波123例(75.92%)，同時記錄到fQRS波和缺血性J波66例(40.74%，fQRS波+缺血性J波組)，69例(42.59%)僅記錄到fQRS波(fQRS組)，57例(35.19%)僅記錄到缺血性J波(缺血性J波組)。fQRS組、缺血性J波組及fQRS波+缺血性J波組性別比、年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，fQRS波組多支冠脈病變發(fā)生率高(P<0.05)，缺血性J波組以急性心肌梗死發(fā)病者例數(shù)多(P<0.01)；見表1。終點(diǎn)事件分析結(jié)果顯示，缺血性J波組室速/室顫的發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.01)，fQRS波+缺血性J波組心力衰竭的發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.01)，見表2。

表1　　　　三組伴發(fā)病、病變血管支數(shù)及以急性心肌梗死發(fā)病例數(shù)比較(例)

表2　　　　三組終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)比較

注：與fQRS波組比較，*P<0.01。

3討論

fQRS波是心肌除極異常的標(biāo)志，即因心肌損傷、缺血、壞死或瘢痕的存在，使局部心室肌在除極過程中產(chǎn)生傳導(dǎo)延遲或連續(xù)性中斷，導(dǎo)致心肌激活順序發(fā)生改變；或因部分心肌去極化速率下降而導(dǎo)致電活性延遲，使心肌電活動的異質(zhì)性增加[8]。冠心病可導(dǎo)致部分心肌缺血、多灶性梗死或心肌瘢痕，發(fā)生機(jī)制均與fQRS波出現(xiàn)密切相關(guān)。有研究顯示，冠心病患者fQRS波的發(fā)生率達(dá)100%[9]。除冠心病外，先天性心臟病、心肌病、瓣膜性心臟病、致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病(ARVC/D)、Brugada綜合征及一些罕見的心臟疾病(如Chagas病、Kawasaki病和心臟結(jié)節(jié)病等)患者的心電圖也可記錄到fQRS波[10]。目前，fQRS波的臨床意義主要集中于對陳舊性心肌梗死的診斷和冠心病高?；颊叩念A(yù)警[11，12]。fQRS波對陳舊性心肌梗死具有較高的診斷敏感性和陰性預(yù)測值[6]，對急性心肌梗死也有較高的診斷特異性(約96%)[13，14]。記錄到fQRS波的冠心病患者心功能不全、全因死亡、心臟性猝死等不良心臟事件發(fā)生率均顯著高于未記錄到者[2]。研究亦發(fā)現(xiàn)，fQRS波的出現(xiàn)與冠狀動脈病變范圍及程度有關(guān)，且對冠狀動脈病變程度、多支病變[9]及梗死后室性心律失常[15]有一定的預(yù)測價值。本研究中83.33%的冠心病患者心電圖可記錄到fQRS波，冠狀動脈病變類型以多支病變?yōu)橹?，且終點(diǎn)事件為心力衰竭的比例相對高。

缺血性J波常見于出現(xiàn)急性冠脈綜合征的急性心肌梗死、變異性心絞痛及冠狀動脈PCI術(shù)中，被認(rèn)為是心肌嚴(yán)重缺血時伴發(fā)的超急性期心電圖改變[7]。存在缺血性J波的導(dǎo)聯(lián)指示位置與心肌缺血部位基本一致，持續(xù)時間長短不一；可單獨(dú)出現(xiàn)，也可伴ST段抬高或與其他心電改變(如TWA)同時出現(xiàn)。在心肌缺血動物模型中缺血性J波的發(fā)生率約為50%，在冠心病患者中其發(fā)生率約為81.78%[15]。動物模型研究證實(shí)，缺血性J波出現(xiàn)的電生理學(xué)機(jī)制為嚴(yán)重心肌缺血引起心外膜Ito電流相對或絕對增強(qiáng)，與心內(nèi)膜形成復(fù)極初期電位差，這種差異使缺血區(qū)與非缺血區(qū)之間存在較大的復(fù)極離散度和心電不穩(wěn)定性，易形成兩相折返，甚至導(dǎo)致惡性室性心律失常事件的發(fā)生[16]。研究表明，20%～25%的美國急性心肌梗死患者死于缺血早期的室速/室顫，這些患者生前多記錄到缺血性J波[17，18]。故近年來認(rèn)為缺血性J波不僅是心肌嚴(yán)重缺血時伴發(fā)的一種超急性期心電圖改變，而且是預(yù)示心血管疾病患者不良預(yù)后的新指標(biāo)。本研究顯示，75.92%的冠心病患者心電圖可記錄到缺血性J波，半數(shù)以上的缺血性J波患者以急性心肌梗死發(fā)?。唤K點(diǎn)事件中，僅記錄到缺血性J波患者室速/室顫發(fā)生率顯著增高，提示缺血性J波與惡性室性心律失常事件密切相關(guān)。

本研究中66例(40.74%)冠心病患者可記錄到fQRS和缺血性J波共存，其臨床特征一般介于兩種波單獨(dú)存在患者之間；在終點(diǎn)事件的分析中，兩種波形共存者心源性死亡發(fā)生率高于僅記錄到fQRS或缺血性J波患者，室速/室顫的發(fā)生率高于僅記錄到fQRS波者；兩種波形之間是否存在相互作用及機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

總之，fQRS波和缺血性J波在冠心病患者中發(fā)生率較高，約40%的患者可記錄到二者共存；存在多支冠狀動脈病變的冠心病患者出現(xiàn)fQRS波的機(jī)會增加，發(fā)生心力衰竭的可能性更大；以急性心肌梗死發(fā)病的冠心病患者出現(xiàn)缺血性J波的可能更大，與出現(xiàn)室速/室顫等不良終點(diǎn)事件相關(guān)。

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(收稿日期：2015-11-13)

中圖分類號：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)12-0051-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.017