江山，張科民，王曉雪(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院)

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17例惡性血液病合并腹部真菌感染患者CT檢查結(jié)果分析

江山1,2，張科民2，王曉雪2(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院)

摘要：目的分析惡性血液病腹部真菌感染患者的CT表現(xiàn)，并探討其意義。方法選取惡性血液病合并腹部真菌感染患者17例，其中急性髓細(xì)胞白血病(AML)11例(M2型5例、M5型6例)、急性粒細(xì)胞白血病(ALL)4例、重型再生障礙性貧血(SAA)1例、超重型再生障礙性貧血(VSAA)1例，均行腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描，觀察異常影像的位置、數(shù)量、形態(tài)、密度等。結(jié)果17例CT平掃和增強(qiáng)掃描均顯示肝、脾、腎(單個(gè)或多個(gè)同時(shí)受累)實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)粟粒樣小低密度灶，直徑<0.5 cm，邊緣均可見輕度強(qiáng)化病灶。5例(3例AML-M2、1例AML-M5、1例SAA)CT見多發(fā)楔形、圓形低密度灶，強(qiáng)化不明顯，提示缺血或梗塞。其他侵及肝、脾、腎(單個(gè)或多個(gè)同時(shí)受累)的病灶為多發(fā)圓形低密度灶，強(qiáng)化后CT表現(xiàn)與膿腫相似。1例AML患者腹部CT顯示中下腹小腸壁增厚、腸系膜增厚、腹腔內(nèi)游離氣體、盆腔可見積液，其周圍積液培養(yǎng)出曲霉菌。結(jié)論惡性血液病合并腹部真菌感染患者常有腹腔臟器實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)粟粒樣小低密度灶特征性CT表現(xiàn)，結(jié)合免疫學(xué)指標(biāo)異常(免疫功能缺陷)等病史，有助于臨床診斷。

關(guān)鍵詞：惡性血液?。话籽?；再生障礙性貧血；真菌感染；腹部；電子計(jì)算機(jī)斷層掃描

真菌感染是一種致命的感染性疾病，可見于惡性血液病患者，接受化療、骨髓移植或伴發(fā)自身疾病而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少是惡性血液病患者發(fā)生真菌感染的主要原因[1]。真菌可透過(guò)血管壁，通過(guò)血液途徑播散至鄰近或較遠(yuǎn)器官，肺是最易受累的器官，此外腹部實(shí)質(zhì)臟器、胃腸道、淋巴結(jié)、腹壁等器官亦可受累[2～4]。CT特征性影像資料已被證實(shí)對(duì)肺真菌感染的早期診斷和治療效果評(píng)估具有重要價(jià)值[5]，但腹部真菌感染的CT表現(xiàn)及意義國(guó)內(nèi)外少見報(bào)道。本研究回顧性分析17例惡性血液病合并腹部真菌感染患者的CT表現(xiàn)特點(diǎn)。

1臨床資料

1.1基本資料收集2013年7月～2015年9月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院診治的惡性血液病合并腹部真菌感染患者17例，男8例、女9例，年齡3～49(24.5±16.8)歲；均處于中性粒細(xì)胞減少狀態(tài)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(0.01～1.77)×109/L，伴有發(fā)熱17例、腹痛10例。其中急性髓細(xì)胞白血病(AML)11例(M2型5例、M5型6例)，急性粒細(xì)胞白血病(ALL)4例，均接受常規(guī)化療；重型再生障礙性貧血(SAA)1例，為骨髓移植后；超重型再生障礙性貧血(VSAA)1例，未接受治療。真菌感染部位涉及肝14例、脾9例、腎3例、回腸1例(見表1)，感染白色念珠菌6例、曲霉菌4例、菌種不詳7例(見表2)；真菌感染根據(jù)穿刺活檢和(或)血培養(yǎng)，以《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》為標(biāo)準(zhǔn)診斷。

表1　17例惡性血液病患者腹部真菌感染部位分布

表2　17例惡性血液病患者腹部真菌感染真菌種類

1.2CT檢查及表現(xiàn)17例均進(jìn)行腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描。使用東芝Action16型多排探測(cè)器CT，以層厚5 mm進(jìn)行平掃或增強(qiáng)掃描。掃描范圍從隔頂至恥骨骨聯(lián)合以下。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注碘海醇80～95 mL，流速2.2～3.2 mL/s，每個(gè)部位均掃描三期。CT表現(xiàn)經(jīng)兩位主治及以上資質(zhì)影像醫(yī)師共同認(rèn)可。評(píng)估異常影像的部位(實(shí)質(zhì)臟器、胃腸道)、數(shù)量(單發(fā)或多發(fā))、形態(tài)、密度(與鄰近器官比較低或高)，病灶有無(wú)增強(qiáng)，腸壁厚度及相關(guān)表現(xiàn)等。17例CT平掃和增強(qiáng)掃描均顯示肝、脾、腎(單個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)受累)實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)粟粒樣小低密度灶，直徑<0.5 cm，邊緣均可見輕度強(qiáng)化病灶。5例(3例AML-M2、1例AML-M5、1例SAA)CT見多發(fā)楔形、圓形低密度灶，強(qiáng)化不明顯，提示缺血或梗塞。其他侵及肝、脾或腎(單個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)受累)的病灶為多發(fā)圓形低密度灶，強(qiáng)化后CT表現(xiàn)與膿腫相似。1例AML患者腹部CT顯示中下腹小腸壁增厚、腸系膜增厚、腹腔內(nèi)游離氣體、盆腔可見積液；同時(shí)肝右葉見圓形低密度影，結(jié)合癥狀及既往檢查考慮感染性病變，緊急手術(shù)，術(shù)后證實(shí)該段回腸12處穿孔，其周圍積液培養(yǎng)出曲霉菌。

2討論

真菌感染是免疫功能缺陷患者高致命性感染性疾病。侵襲性真菌感染是由多種原因引起的，最主要原因?yàn)殚L(zhǎng)期粒細(xì)胞缺乏[1～3]。本研究對(duì)象為ALL、AML、SAA 和VSAA患者，均處于化療后、移植后及患病狀態(tài)的中性粒細(xì)胞缺乏期，均具有誘發(fā)真菌感染的條件。與局限于單個(gè)器官的真菌感染相比，侵及兩個(gè)或更多器官的真菌感染患者病死率更高[1]。Hori等[3]報(bào)道，胃腸道或?qū)嵸|(zhì)臟器是真菌擴(kuò)散的主要靶器官。

真菌感染缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室診斷也很困難，血培養(yǎng)陽(yáng)性率低、污染率高。結(jié)合血液病患者自身疾病的特點(diǎn)，外科活檢并不適用于大多數(shù)血液病患者，CT為輔助診斷真菌感染的快捷、實(shí)用的方法。腹部真菌感染的CT表現(xiàn)眾多，真菌具有易侵入血管的特點(diǎn)，可引起栓塞、動(dòng)脈瘤以及由栓塞引起的壞死或穿孔出血[6]。本研究中5例侵及肝、脾和腎(單個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)受累)的真菌感染患者，CT可見多發(fā)楔形低密度灶，強(qiáng)化不明顯，提示缺血或栓塞。同時(shí)，其他侵及肝、脾或腎患者可見多發(fā)圓形低密度灶，與膿腫相似。病理學(xué)證實(shí)，血液病患者上述CT表現(xiàn)常提示慢性肉芽腫性炎癥和膿腫[7～9]。其中，彌漫膿腫是肝、脾曲霉菌感染最常見的CT表現(xiàn)。伴發(fā)曲霉菌病的血液病患者CT表現(xiàn)為多發(fā)小的、圓的低密度影，與其他疾病如結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤在影像學(xué)上很難區(qū)分，但血液病患者臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查中表現(xiàn)為免疫學(xué)指標(biāo)異常，可以輔助診斷。

腸道真菌感染的CT表現(xiàn)多樣，與組織缺血、栓塞導(dǎo)致的腸梗阻、穿孔、出血類似[10～12]。本研究中1例ALL伴腸道曲霉菌感染患者CT顯示回腸壁增厚、腹腔游離氣體、腸系膜增厚，臨床有腹膜炎表現(xiàn)，表明腸道有缺血或栓塞導(dǎo)致穿孔，腸內(nèi)容物流出引起腹膜炎，術(shù)后觀察也證實(shí)以上推測(cè)。

總之，血液病患者伴發(fā)腹部真菌感染臨床罕見，早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，但常有特征性的CT表現(xiàn)，結(jié)合免疫學(xué)指標(biāo)異常(免疫功能缺陷)等病史，有助于臨床診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1] Lin SJ, Schranz J, Teutsch SM. Aspergillosis case-fatality rate: systematic review of the literature[J]. Clin Infect Dis, 2001,32(3):358-366.

[2] Denning DW, Evans EG, Kibbler CC, et al. Guidelines for the investigation of invasive fungal infections in haematological malignancy and solid organ transplantation. British society for medical mycology[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1997,16(6):424-436.

[3] Hori A, Kami M, Kishi Y, et al. Clinical significance of extra-pulmonary involvement of invasive aspergillosis: a retrospective autopsy-based study of 107 patients[J]. J Hosp Infect, 2002,50(3):175-182.

[4] Denning DW, Stevens DA. Antifungal and surgical treatment of invasive aspergillosis: review of 2 121 published cases[J]. Rev Infect Dis, 1990,12(6):1147-1201.

[5] Kuhlman JE, Fishman EK, Siegelman SS. Invasive pulmonary aspergillosis in acute leukemia: characteristic findings on CT, the CT halo sign, and the role of CT in early diagnosis[J]. Radiology, 1985,157(3):611-614.

[6] 李相生,樊紅霞,方紅,等.CT增強(qiáng)掃描鑒別異基因骨髓移植術(shù)后腹部GVHD和機(jī)遇性感染[J].現(xiàn)代腫瘤學(xué),2014,22(3):649-656.

[7] 宋鳳麟,逯林欣,李彩霞,等.脾膿腫19例臨床資料分析[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(4):313-317.

[8] 李緒斌,村湘珂,王芳.腹部多臟器真菌感染的CT診斷(附3例分析)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2008(18):794-797.

[9] 肖昆,晁義堅(jiān),黃海.脾臟感染性病變的CT診斷[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(6):626-628.

[10] Mahgerefteh SY, Sosna J, Bogot N, et al. Radiologic imaging and intervention for gastrointestinal and hepatic complications of hematopoietic stem cell transplantation[J]. Radiology, 2011,258(3):660-671.

[11] 李云清,吳厚慧,畢衛(wèi)東.真菌性腸炎致多發(fā)性腸穿孔一例[J].中華普通外科雜志,2006,21(8):603.

[12] Saitoh T, Matsushima T, Matsuo A, et al. Small-bowel perforation accompanied by Aspergillus endocarditis in a patient with angioimmunoblastic T-cell lymphoma[J]. Ann Hematol, 2007,86(1):71-73.

(收稿日期：2015-01-20)

中圖分類號(hào)：R733.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)12-0092-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.035