張 澤 洪

(溫州醫(yī)科大學(xué) 人文與管理學(xué)院，浙江 溫州　325035)

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醫(yī)患信任對(duì)患者依從行為的影響分析

張 澤 洪

(溫州醫(yī)科大學(xué) 人文與管理學(xué)院，浙江 溫州325035)

摘要：為探討能力信任與善意信任對(duì)患者依從的影響，對(duì)35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診患者與住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析后發(fā)現(xiàn)：個(gè)體能力信任、組織能力信任與組織善意信任都對(duì)患者的態(tài)度依從與行為依從有顯著性影響，而醫(yī)生個(gè)體善意信任對(duì)患者的態(tài)度依從與行為依從都沒有顯著性影響；能力信任與善意信任對(duì)患者的態(tài)度依從與行為依從的交互效應(yīng)都是顯著的。在醫(yī)患信任建構(gòu)方面，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院的組織善意信任建設(shè)和能力信任建設(shè)。

關(guān)鍵詞：能力信任；善意信任；態(tài)度依從；行為依從

一、問題提出

醫(yī)療服務(wù)不是普通服務(wù)，而是一種高度專業(yè)化的、知識(shí)高度密集型的服務(wù)[1]，這決定了要取得理想的診療效果，患者對(duì)醫(yī)者要有相應(yīng)的依從性，患者依從體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)學(xué)的尊重。有關(guān)“患者依從”研究文獻(xiàn)在論析患者依從的影響因素時(shí)，都是從依從的主體即患者角度出發(fā)進(jìn)行分析：如患者對(duì)疾病性質(zhì)的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、病恥感、家屬對(duì)疾病的認(rèn)知及支持、病程、家庭平均月收入等都是影響患者依從性的重要因素。[2]有研究者還對(duì)其中幾種影響因素做了重點(diǎn)分析，提出：副作用是依從最主要的阻礙因素，對(duì)癥狀嚴(yán)重性的感知是依從最主要的促成因素，病情的改善是依從最主要的激勵(lì)因素。[3]既往文獻(xiàn)在論述患者依從時(shí)沒有考慮一個(gè)重要因素——信任，如果患者對(duì)醫(yī)方的能力與善意都不信任了，還會(huì)依從嗎？

因?yàn)樵诰歪t(yī)行為中，患者最關(guān)心的問題，首先是“醫(yī)院及醫(yī)生能不能治好我的??？”這是患者對(duì)醫(yī)方的“能力信任”；其次是“醫(yī)院及醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度友善嗎”？這是患者對(duì)醫(yī)方的“善意信任”?；颊邔?duì)醫(yī)方的能力信任與善意信任對(duì)患者依從會(huì)產(chǎn)生什么影響？這是值得探討的問題。

二、研究基礎(chǔ)與研究假設(shè)

(一)能力信任與善意信任對(duì)患者依從的影響

1.能力信任與善意信任

有關(guān)信任影響因素的研究主要有3種視角，第一種是從施信方，即從信任者的角度分析；第二種是從受信方，即從被信任者的可信度的角度進(jìn)行研究；第三種是從施信方與受信方之外的情境因素如制度、文化等進(jìn)行分析。從受信方角度對(duì)信任的影響因素進(jìn)行分析的最早研究者是Hovland和Kelley，他們認(rèn)為信任的影響因素是專業(yè)技能和撒謊的動(dòng)機(jī)。[4]概括得最全面的當(dāng)屬Butler提出的信任的10 種影響因素：能力、有效性、一致性、正直、忠誠、開放性、實(shí)現(xiàn)承諾、態(tài)度、公正性、自信。[5]影響力最大的是Mayer等的信任三因素論：正直、能力與善意[6]，不過，國外研究者如Levin 和Cross等為了有更好的區(qū)分度，將三因素進(jìn)一步概括為二因素，即能力與善意[7]，這種信任的二維分析也得到國內(nèi)學(xué)者如壽志鋼、徐貴宏等人的采用[8～9]。

能力信任對(duì)患者依從行為的影響主要是因?yàn)樗鼤?huì)提升患方對(duì)治療效果未來業(yè)績的預(yù)期。[10]善意信任對(duì)患方依從的影響主要是因?yàn)椤八鼫p少了患方感知的醫(yī)方實(shí)施機(jī)會(huì)主義行為的可能性”，使患者確信醫(yī)方不會(huì)利用其信任而損害患方利益。[11]

通過文獻(xiàn)回顧還可以發(fā)現(xiàn)，在對(duì)“能力信任”與“善意信任”這兩個(gè)變量的處理上，幾乎所有學(xué)者都將能力信任與善意信任作為兩個(gè)單一維度的變量，而并沒有分別檢驗(yàn)?zāi)芰π湃尾煌S度、善意信任不同維度對(duì)關(guān)系行為的影響。而根據(jù)社會(huì)判斷理論，能力信任與善意信任都是多元的，從信任的不同主體看，能力信任有員工能力信任和組織能力信任，善意信任也有員工善意信任和組織善意信任。[12]付曉蓉、謝慶紅的研究結(jié)論也證明了這一點(diǎn)：員工擁有的信任與組織擁有的信任無論是在先行因素上還是后置效用上都是有差異的。[13]

據(jù)以上分析可推論：患方對(duì)醫(yī)方的信任產(chǎn)生和發(fā)展的過程中，醫(yī)生擁有的信任與醫(yī)院擁有的信任無論是在先行因素上還是后置效用上也都是有差異的。也就是說患方對(duì)醫(yī)方的信任既有人際信任也有組織信任，患方對(duì)醫(yī)方的信任是雙歸屬維度，即能力信任可分為醫(yī)生個(gè)體能力信任與醫(yī)院組織能力信任，善意信任可分為醫(yī)生個(gè)體善意信任和醫(yī)院組織善意信任。

2.患者依從

“依從”指在服務(wù)過程中，一方接受或遵從另一方特殊要求的程度。[14]依從是一種反應(yīng)型的、被動(dòng)的關(guān)系行為。依從的本質(zhì)可概括為：主體在特定的社會(huì)情境中，基于某種情感體驗(yàn)，通過對(duì)客體行為或態(tài)度的概括、判斷和推理，為迎合或適應(yīng)客體而產(chǎn)生的與客體期望一致的行為或態(tài)度。研究者對(duì)患者依從的測量分為態(tài)度依從與行為依從。態(tài)度依從與行為依從是不一樣的。態(tài)度是對(duì)人、事物的評(píng)價(jià)性陳述，包括知情意三成份，知是認(rèn)知，情是情感，意是行為意向而不是行為。態(tài)度要轉(zhuǎn)化為行為受諸多因素影響，如內(nèi)化、刺激等。態(tài)度與行為有時(shí)是一致的，有時(shí)會(huì)不一致，即認(rèn)知失調(diào)。[15]有因于此，本文在研究者提出的理論基礎(chǔ)上，將患者依從細(xì)分為態(tài)度依從與行為依從，分別進(jìn)行探討。

根據(jù)以上的文獻(xiàn)回顧和推理，提出以下研究假設(shè)：

H1a：對(duì)醫(yī)生個(gè)體能力越信任，患者的態(tài)度依從性越高；

H1b：對(duì)醫(yī)生個(gè)體能力越信任，患者的行為依從性越高。

H2a：對(duì)醫(yī)院組織能力越信任，患者的態(tài)度依從性越高；

H2b：對(duì)醫(yī)院組織能力越信任，患者的行為依從性越高。

H3a：對(duì)醫(yī)生個(gè)體善意越信任，患者的態(tài)度依從性越高；

H3b：對(duì)醫(yī)生個(gè)體善意越信任，患者的行為依從性越高。

H4a：對(duì)醫(yī)院組織善意越信任，患者的態(tài)度依從性越高；

H4b：對(duì)醫(yī)院組織善意越信任，患者的行為依從性越高。

(二)能力信任與善意信任對(duì)患者依從的交互效應(yīng)

當(dāng)一個(gè)自變量的效果在另一個(gè)自變量的每一個(gè)水平上不一樣時(shí)，就存在著自變量的交互效應(yīng)。學(xué)者Nooteboom、Bell、Palmatric(2007)等指出：能力信任像一把雙刃劍，如果被信任者具有正確的動(dòng)機(jī)，能力越強(qiáng)，信任者對(duì)被信任者的正面預(yù)期就會(huì)越大；但如果被信任者的動(dòng)機(jī)不良，其能力越強(qiáng)，信任者對(duì)被信任者的負(fù)面預(yù)期就會(huì)明顯地增強(qiáng)。[16～17]而善意信任是對(duì)被信任者主觀動(dòng)機(jī)的感知[18]，善意信任會(huì)讓患方相信，醫(yī)方不會(huì)利用其優(yōu)勢而損害患方的利益。因此善意信任對(duì)能力的作用邊界有約束，以保證其作用方向符合患方預(yù)期。

根據(jù)以上的文獻(xiàn)回顧和推理，提出以下假設(shè)：

H5a：能力信任和善意信任對(duì)患方的“態(tài)度依從”有正向的交互效應(yīng)，即當(dāng)“善意信任”高時(shí)，能力信任對(duì)患者的“態(tài)度依從”的促進(jìn)作用會(huì)更為明顯；

H5b：能力信任和善意信任對(duì)患方的“行為依從”有正向的交互效應(yīng)，即當(dāng)“善意信任”高時(shí)，能力信任對(duì)患者的“行為依從”的促進(jìn)作用會(huì)更為明顯。

三、研究對(duì)象與方法

(一)調(diào)研過程和樣本特征

本研究的調(diào)查對(duì)象來自溫州、杭州、寧波、麗水、金華、湖州、臺(tái)州、紹興、嘉興等35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診患者與住院患者。涵蓋三甲醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。共發(fā)放問卷800份，回收問卷592份，回收率為74%。刪除無效問卷及無法匹配的問卷后，最后收回的有效問卷411份，有效回收率51.4%。調(diào)查樣本中患者分布：男性占47.4%，女性占52.6%；從患者學(xué)歷構(gòu)成上來看，小學(xué)及以下占9.2%，初中占23.1%，高中及中專占38%，大專及本科占25.8%，研究生占3.9%；從年齡分布看，44歲以下(青年)占57.2%， 45～59歲(中年)占29%， 60歲以上(老年)占13.9%，此次調(diào)研因?yàn)榭紤]到本問卷是自陳報(bào)告式，要有能力獨(dú)立完成問卷，因此沒有選擇少年與兒童患者；從職業(yè)分布看，黨政機(jī)關(guān)員工占3.2%，國有企業(yè)員工占9%，民營企業(yè)員工占37.2%，事業(yè)單位職工占25.5%，無工作占25.1%(需要說明的是，無工作的患者很多是在校學(xué)生)；從享受哪種醫(yī)?？?，享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保占40.6%，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保占33.1%，享受新農(nóng)合占21.9%，無醫(yī)保占4.4%，需要說明的是，現(xiàn)在國家很多地方已將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩個(gè)醫(yī)保合二為一，進(jìn)行了并軌，但在預(yù)調(diào)查中，很多被調(diào)查者，還是習(xí)慣性的認(rèn)知，并不清楚兩種醫(yī)保的并軌，所以在此次調(diào)研中，仍延續(xù)原來的醫(yī)保分類。

(二)變量的測量

本文涉及“醫(yī)生個(gè)體能力信任”、“醫(yī)院組織能力信任”、“醫(yī)生個(gè)體善意信任”、“醫(yī)院組織善意信任”4個(gè)自變量，以及“態(tài)度依從”和“行為依從”2個(gè)因變量，所有變量都采用李克特7級(jí)量表，其中，7 表示完全同意，1 表示完全不同意。

1.能力信任與善意信任的測量

主要借鑒Mayer等人的信任測量問卷，其次參考了Levin 和Cross，Yilmaz，以及付曉蓉與謝慶紅的研究成果，再結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)特點(diǎn)改編而成。其中“醫(yī)生個(gè)體能力信任”題項(xiàng)6個(gè)、“醫(yī)院組織能力信任”題項(xiàng)4個(gè)、“醫(yī)生個(gè)體善意信任”題項(xiàng)6個(gè)、“醫(yī)院組織善意信任”題項(xiàng)5個(gè)。

2.依從的測量

態(tài)度依從量表以藥物依從性評(píng)定量表(MARS)[19]，服藥影響因素評(píng)定量表(ROMI)[20]，藥物態(tài)度量表(DAI)[21]為基礎(chǔ)，再結(jié)合Hewett 和Bearden的觀點(diǎn)改編而成，題項(xiàng)共3個(gè)。行為依從量表主要以Morisky 量表(MAQ)[22]與日常服藥量表(TRQ)[23]為基礎(chǔ)改編而成，題項(xiàng)共3個(gè)。

(三)統(tǒng)計(jì)方法

本研究采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0。

(四)測量的有效性評(píng)價(jià)

本文通過Cronbach’sα系數(shù)來分析信度，通過因子負(fù)荷來分析收斂效度，以評(píng)價(jià)研究中所采用的測量量表的有效性。采用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS22.0 測度量表的信度。所有量表的Cronbach’sα都大于0.7，說明它們的內(nèi)部一致性是可以接受的(根據(jù) Nunally的理論，a 值高于 0.7 即表明量表具有較高的信度)。另外，所有因子負(fù)荷都顯著地大于Bagozzi(1988)建議的0.5 這一閾值，這表明本研究中所使用的量表具有良好的收斂效度。

四、研究結(jié)果

分別以依從的2個(gè)維度為因變量，以患者對(duì)醫(yī)生的個(gè)體能力信任、患者對(duì)醫(yī)院的組織能力信任、患者對(duì)醫(yī)生的個(gè)體善意信任、患者對(duì)醫(yī)院的組織善意信任為自變量，進(jìn)行回歸分析；能力信任與善意信任對(duì)患者依從的交互效應(yīng)分析，首先將數(shù)據(jù)進(jìn)行中心化處理，然后采用分層回歸分析，具體結(jié)果見表1。

(一)能力信任對(duì)患者依從的影響

從表1中的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)值表明模型顯著，并且R2達(dá)到0.313與0.272。觀察表1 中標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)(Beta值)可以發(fā)現(xiàn)，2種能力信任對(duì)患者態(tài)度依從與行為依從都有正向影響，并且在0.001 的水平上顯著，因此，H1a、H1b、H2a、H2b都得到支持。

(二)善意信任對(duì)患者依從的影響

從表1中的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)值表明模型顯著，并且R2分別達(dá)到0.370與0.309。觀察表1 中標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)(Beta值)可以發(fā)現(xiàn)，組織善意信任無論對(duì)患者態(tài)度依從，還是對(duì)患者行為依從都有正向影響，并且在0.001 的水平上顯著；而醫(yī)生個(gè)體善意信任對(duì)患者態(tài)度依從與行為依從都沒有顯著影響。因此， H4a與H4b得到支持，H3a與H3b沒有得到支持。

(三)能力信任與善意信任對(duì)患者依從的交互效應(yīng)

觀察表1中參數(shù)可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)值表明模型顯著，并且R2達(dá)到0.373與0.314，且交互效應(yīng)的Beta 值顯著，這說明了交互效應(yīng)的存在，因此H5a與H5b得到驗(yàn)證。

表1　醫(yī)患信任對(duì)患者依從的影響(N=411)

注： *P﹤0.001

五、研究結(jié)論與啟示

(一)組織善意信任建設(shè)

從表1的路徑系數(shù)可知，對(duì)患者依從影響力最大的是組織善意信任(Beta值分別為0.583與0.545)，其次是組織能力信任(Beta值分別為0.322與0.342)與個(gè)體能力信任(Beta值分別為0.288與0.224)。從這個(gè)意義上說，醫(yī)院組織善意信任對(duì)患者依從最為重要，因此在醫(yī)患信任建構(gòu)方面，未來的重點(diǎn)是加強(qiáng)醫(yī)院的組織善意信任建設(shè)，而組織善意信任建設(shè)既需要優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理，也需要加強(qiáng)外部監(jiān)管。

1.加強(qiáng)外部監(jiān)管，有效監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院組織善意信任

提高醫(yī)院的組織善意信任就須建立嚴(yán)格有效的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制。(1)監(jiān)管的重點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)用。要提高患者對(duì)醫(yī)院的組織善意信任，從目前情況看，看病貴能否有效緩解已成為患方評(píng)判醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無善意的核心要素。因此，監(jiān)管的重心是醫(yī)療費(fèi)用，要重點(diǎn)監(jiān)控門診和住院次均費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用，以及檢查費(fèi)、耗材費(fèi)等占醫(yī)療費(fèi)用的比例等。在醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管中必須強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的監(jiān)管，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用最終能否得到有效控制，其終端是醫(yī)務(wù)人員，尤其是醫(yī)生，要運(yùn)用處方負(fù)面清單、處方點(diǎn)評(píng)等形式控制不合理費(fèi)用。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長速度較快疾病的診療行為監(jiān)管，加大回溯檢查力度，及時(shí)查處為追求經(jīng)濟(jì)利益的不合理用藥、用材和檢查等行為。(2)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管結(jié)果列入績效考核。醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管結(jié)果要發(fā)揮作用，就必須根據(jù)國家關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)性文件，將醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管結(jié)果列入公立醫(yī)院績效考核的重點(diǎn)內(nèi)容?？己私Y(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開，并與財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎(jiǎng)懲等掛鉤，建立激勵(lì)約束機(jī)制。(3)多方監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管是個(gè)難題，需要發(fā)揮多方力量，逐步建立政府為主體、社會(huì)多方參與的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管體制。首先要強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管職能，尤其是醫(yī)保部門的控費(fèi)積極性調(diào)動(dòng)是關(guān)鍵，要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用；其次要加強(qiáng)行業(yè)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)等社會(huì)組織在醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管中的作用，發(fā)揮人大、監(jiān)察、審計(jì)機(jī)關(guān)以及社會(huì)層面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督作用。(4)充分利用信息化方式監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用。要充分利用區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，依靠“大數(shù)據(jù)”對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管。逐步建立統(tǒng)一高效、資源整合、互聯(lián)互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實(shí)時(shí)監(jiān)管的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

2.優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理，以“服務(wù)好”來提高醫(yī)院組織善意信任

要提高患者對(duì)醫(yī)院的組織善意信任，醫(yī)院就要改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，以患者就醫(yī)流程為導(dǎo)向，構(gòu)建覆蓋就醫(yī)全程的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。實(shí)施顧客保留戰(zhàn)略，醫(yī)患間建立長期導(dǎo)向，喻患者為“客戶”，引入“以客戶為中心”的服務(wù)理念[24]，并用客戶服務(wù)成熟度(CSM)來反映客戶關(guān)系管理在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用水平[25]，知曉患者的需求，并圍繞患者需求，判斷患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的預(yù)期，提供友善的醫(yī)療服務(wù)，甚至是個(gè)性化的增值服務(wù)，醫(yī)院要有顧客關(guān)系能力，“獲取和保留特定客戶并與其建立長期合作關(guān)系，為雙方共創(chuàng)價(jià)值”[26]。重點(diǎn)要做到：(1)醫(yī)療服務(wù)態(tài)度熱情周到。醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正做到“以病人為中心”，為患者提供方便、快捷、高效、溫馨的醫(yī)療服務(wù)；尤其要建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。(2)醫(yī)療服務(wù)環(huán)境舒適安全。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨、舒適，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目、清楚。(3)醫(yī)療服務(wù)流程科學(xué)合理。優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)。入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理且便捷。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量與布局合理，縮短患者等候時(shí)間。采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。(4)醫(yī)療服務(wù)措施便民利民。普遍開展預(yù)約診療服務(wù)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)、電話、現(xiàn)場等多種方式預(yù)約診療；門診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。有需求并具備條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展雙休日及節(jié)假日門診，充實(shí)門診力量，延長門診時(shí)間。(5)醫(yī)療服務(wù)行為文明規(guī)范。尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私。不推諉、拒診患者。(6)醫(yī)療服務(wù)信息公開透明。適時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等。

(二)能力信任建設(shè)

能力信任與善意信任無論對(duì)患者的態(tài)度依從還是對(duì)行為依從的交互效應(yīng)都顯著，這說明，兩個(gè)變量不獨(dú)立，共同發(fā)揮作用。這提示管理者，能力信任與善意信任的建設(shè)不可偏廢，要雙管齊下，兩個(gè)方面都要抓。在醫(yī)療服務(wù)能力信任建設(shè)上，同樣需要外部治理與醫(yī)院內(nèi)部管理共同發(fā)力。

1.發(fā)揮外部支持力量提升醫(yī)療服務(wù)能力，以提高醫(yī)院能力信任

要提高患者對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的能力信任，離不開醫(yī)院的外部支持力量，基于現(xiàn)實(shí)情況分析，提升醫(yī)療服務(wù)能力的主要外部支持力量有對(duì)口支援、重點(diǎn)學(xué)科(專科)建設(shè)以及職稱評(píng)審的引導(dǎo)等。(1)對(duì)口支援。醫(yī)療衛(wèi)生行政部門應(yīng)制定細(xì)化、量化、可考核、管理與技術(shù)并重的對(duì)口支援制度，鼓勵(lì)采取專家團(tuán)隊(duì)支援的方式，深化對(duì)口支援工作，提高支援效果，以提升被支援醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。(2)臨床重點(diǎn)學(xué)科(?？?建設(shè)。重點(diǎn)學(xué)科(?？?建設(shè)是醫(yī)療服務(wù)能力提高的助推器，通過臨床重點(diǎn)學(xué)科(專科)建設(shè)，可加強(qiáng)現(xiàn)有實(shí)力較強(qiáng)的臨床學(xué)科(?？?的能力，并且夯實(shí)臨床支撐?？苹A(chǔ)，如病理科、檢驗(yàn)科、影像科和消毒供應(yīng)中心的能力建設(shè)；而且還可帶動(dòng)臨床薄弱學(xué)科(專科)的建設(shè)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)能力的提高。(3)職稱評(píng)審。職稱評(píng)審是醫(yī)務(wù)人員的指揮棒，從目前情況來看，要完善醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)審制度，核心是完善醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，突出服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量考核，淡化論文和課題要求。

2.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管控與醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)院能力信任

醫(yī)學(xué)關(guān)乎人命，只有醫(yī)療質(zhì)量高、醫(yī)療足夠安全才會(huì)讓患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力充滿信任。(1)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。實(shí)施醫(yī)療服務(wù)全過程質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，重點(diǎn)要落實(shí)首診負(fù)責(zé)、分級(jí)護(hù)理、三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難病例討論、值班和交接班、術(shù)前討論、急危重癥患者搶救、查對(duì)、手術(shù)安全核查、死亡病例討論、手術(shù)分級(jí)管理、危急值報(bào)告、抗菌藥物分級(jí)管理、病歷書寫與病歷管理、臨床用血審核等醫(yī)療管理核心制度。以臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制等措施來規(guī)范并提高醫(yī)療服務(wù)能力，尤其要實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。(2)加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理。樹立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，建立醫(yī)療安全事件報(bào)告制度和預(yù)警制度，定期分析醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)反饋臨床科室，落實(shí)患者安全目標(biāo)，細(xì)化到職能部門和臨床科室，責(zé)任到人。(3)構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心考核指標(biāo)。要促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，就必須設(shè)計(jì)醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心考核指標(biāo)，如：入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、病理診斷符合率、CT(MRI、大型X光機(jī))檢查陽性率、急危重癥搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、麻醉死亡率、處方合格率、抗菌藥物使用率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率等。

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Analysis of the Effect of Doctor-patient Trust on Patients' Compliance Behavior

ZHANG Ze-hong

(School of Humanities and Management， Wenzhou Medical University, Wenzhou 325035， China)

Abstract:To investigate the effect of the ability trust and goodwill trust on patients' compliance, a questionnaire of outpatients and inpatients in 35 medical institutions was conducted . The regression analysis of survey data shows that individual ability trust, organizational capacity trust and organizational goodwill trust have a significant effent on the attitude compliance and behavioral compliance of the patients ,but the doctor's individual goodwill trust does not have any effect on them. The interaction effect of the ability trust and goodwill trust on attitude compliance and behavioral compliance of the patients is significant. In terms of the construction of the doctor-patient trust, hospitals should focus on strengthening the construction of organizational capacity trust and organizational goodwill trust.

Key words:capacity trust; goodwill trust; attitude compliance; behavior compliance

中圖分類號(hào)：R19

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI 10.3969/j.issn.1671-1653.2016.01.004

作者簡介：張澤洪(1974-)，男，湖南炎陵人，溫州醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院副教授，主要從事醫(yī)院管理、醫(yī)患關(guān)系研究。

基金項(xiàng)目:浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(LY14G030024)；教育部人文社科青年項(xiàng)目(14YJCZH217)

收稿日期：2015-11-26

文章編號(hào)：1671-1653(2016)01-0020-06