張　澍，李　倩，王雪勝，黃利軍，黃　濤，朱繼田，祖雪芹，謝后田，高　麗，黃　偉，郭　祥

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瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾治療冠狀動(dòng)脈慢血流的臨床療效

張澍，李倩，王雪勝，黃利軍，黃濤，朱繼田，祖雪芹，謝后田，高麗，黃偉，郭祥

［摘要］目的:觀察瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流(CSF)的療效。方法:收集冠狀動(dòng)脈造影診斷為CSF患者64例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各32例。對(duì)照組予阿司匹林、瑞舒伐他汀，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用尼可地爾，觀察治療4、12周后2組患者胸痛癥狀改善程度，并檢測(cè)血漿脂聯(lián)素(APN)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等指標(biāo)。結(jié)果:治療4周后2組患者胸痛癥狀均較用藥前改善，血漿APN水平較用藥前升高;治療12周后升高更明顯，且治療組升高程度均大于對(duì)照組(P＜0．01)，2組患者治療4周后hs-CRP及TNF-α水平較用藥前降低，治療12周后降低更明顯(P＜0．01)，且治療組下降程度均大于對(duì)照組(P＜0．01)。結(jié)論:瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾對(duì)緩解CSF患者的胸痛癥狀療效顯著，可顯著提高CSF患者的血漿APN水平，降低血漿hs-CRP和TNF-α水平。

［關(guān)鍵詞］冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象;瑞舒伐他汀;尼可地爾

［作者單位］安徽醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院宿州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽宿州234000

隨著冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的普及，CAG中出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象(CSF)引起了臨床的重視。CSF是指排除嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄、溶栓治療后，CAG術(shù)中氣體栓塞、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心肌橋、瓣膜病等諸多因素及病理改變的情況下，在CAG中未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯病變，而冠狀動(dòng)脈血流灌注明顯延遲的現(xiàn)象。有報(bào)道［1］稱，疑似心絞痛在CSF患者中所占比例達(dá)5．5%。本研究探討瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾對(duì)CSF患者癥狀改善的情況，現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1．1一般資料選擇2012年6月至2013年12月在我科住院，經(jīng)CAG診斷為CSF的患者64例，其中男38例，女26例;年齡36～79歲。所有患者入院時(shí)常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、脂聯(lián)素(APN)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、心肌酶、空腹血糖、糖化血紅蛋白、凝血功能和免疫四項(xiàng)檢查。排除痛風(fēng)、外周血管疾病、瓣膜病、先天性心臟病、肺栓塞、心肌病、心力衰竭、肝肺腎功能不全、感染、近期外科手術(shù)、腫瘤、結(jié)締組織疾病及近期使用降脂藥的患者。所有患者均知情同意并簽署執(zhí)行同意書(shū)。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各32例，2組患者性別、年齡等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05) (見(jiàn)表1)。

1．2 CSF診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇性CAG采用Judkins法，入路為股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，證實(shí)無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄，任何一支或數(shù)支冠狀動(dòng)脈血流符合CSF定義，采用校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)計(jì)數(shù)診斷。CTFC計(jì)算靶血管近端有造影劑染色起至該血管末梢顯影所用曝光幀數(shù)，采集速度校正為30幀/秒，冠狀動(dòng)脈內(nèi)預(yù)先給予硝酸甘油。CTFC第一幀的判定:造影劑完全或近乎完全充盈冠狀動(dòng)脈起始部并接觸到血管壁的兩側(cè)，能見(jiàn)到造影劑開(kāi)始前向運(yùn)動(dòng);最后一幀的判定:造影劑進(jìn)入到靶動(dòng)脈末梢的標(biāo)記性分支。末梢標(biāo)記性分支為:左前降支為末端分叉處(胡須征、草叉征或鯨尾征)，通常在心尖處，若左前降支包繞心尖，則最接近心尖的分支為末端標(biāo)記;左回旋支為鈍緣支最長(zhǎng)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分叉處;右冠狀動(dòng)脈為左心室后支動(dòng)脈的第一分支。計(jì)數(shù)時(shí)前降支和回旋支選右前斜加足位，右冠狀動(dòng)脈取左前斜加頭位。因前降支較長(zhǎng)，將前降支的幀數(shù)除以1．7［2］，即為CTFC。正常造影劑全段染色計(jì)數(shù)幀數(shù)為14～28幀，如CTFC ＜14幀，為快血流現(xiàn)象，相當(dāng)于“TIMI血流3級(jí)”，如CTFC＞40幀為慢血流現(xiàn)象，相當(dāng)于“TIMI血流2級(jí)”。

1．3方法對(duì)照組給予阿司匹林100 mg，瑞舒伐他汀10 mg，1次/天。治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用尼可地爾5mg，3次/天。分別于干預(yù)前(0周)和入組干預(yù)后4、12周末，檢測(cè)和記錄下述指標(biāo):血漿APN、hs-CRP及TNF-α水平及治療前后胸痛緩解情況。

1．4療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)顯效:胸痛、胸悶基本消失或發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間較用藥前減少＞80%。(2)有效:胸痛、胸悶發(fā)作程度和次數(shù)較用藥前減少50%～80%。(3)無(wú)效:胸痛、胸悶發(fā)作次數(shù)較用藥前減少＜50%或無(wú)變化。(4)加重:胸痛、胸悶癥狀加重。并復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、hs-CRP、空腹血糖、糖化血紅蛋白，ELISA法(美國(guó)R＆D Systems公司)檢測(cè)APN、TNF-α。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

表1　2組CSF患者一般資料比較

2　結(jié)果

2．1 2組患者治療后胸痛癥狀改善情況以患者的主觀描述為標(biāo)準(zhǔn)，治療后4、12周對(duì)照組胸痛控制顯效分別為36%與38%，有效為30%與32%，無(wú)效為34%與30%，均無(wú)加重，總有效率分別為66%和70%;治療組治療后4、12周胸痛控制顯效分別為45%與48%，有效為38%與42%，無(wú)效為17%與10%，均無(wú)加重，總有效率分別為83%和90%。

2．2 2組患者治療前后APN、hs-CRP和TNF-α水平比較2組患者治療4周和12周后，血漿APN均較治療前升高，而治療組較對(duì)照組升高更明顯(P＜ 0．01)。2組患者治療4周和12周后血漿hs-CRP 與TNF-α均較治療前顯著降低，且治療組均較對(duì)照組降低更明顯(P＜0．01) (見(jiàn)表2)。

表2　2組患者治療前后血漿APN、hs-CRP和TNF-α水平比較(ni=32;±s)

表2　2組患者治療前后血漿APN、hs-CRP和TNF-α水平比較(ni=32;±s)

q檢驗(yàn):與治療前比較＊＊P＜0．01;與治療4周后比較△△P＜0．01

分組　　治療前　　治療4周后　　治療12周后　F　 P　 MS組內(nèi)APN/(mg/L)對(duì)照組　2．51±0．62 3．02±0．32＊＊3．25±0．53＊＊17．94＜0．01 0．256治療組　2．72±0．43 3．53±0．42＊＊3．75±0．82＊＊27．33＜0．01 0．345 t 1．57　5．46　2．90　　—　　—　　—P ＞0．05　　＜0．01　?。?．01　　—　　—　　—hs-CRP/(mg/L)對(duì)照組　5．15±1．12 3．85±0．54＊＊3．13±0．84△△＊＊44．69＜0．01 0．751治療組　5．54±0．63 2．84±0．65＊＊2．24±0．76△△＊＊212．34＜0．01 0．466 t 1．72　6．76　4．44　　—　　—　　—P ＞0．05　?。?．01　?。?．01　　—　　—　　—TNF-α/(μg/L)對(duì)照組　0．52±0．11 0．46±0．06＊＊0．41±0．07△△＊＊14．14＜0．01 0．007治療組　0．48±0．08 0．38±0．05＊＊0．32±0．04△△＊＊59．73＜0．01 0．804 t 1．66　5．79　6．31　　—　　—　　—P ＞0．05　?。?．01　?。?．01—　—

2．3不良反應(yīng)僅2例患者出現(xiàn)肌肉酸痛，肌酸激酶稍高，未停藥，后緩解，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

3　討論

冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端微血管血流緩慢在CAG時(shí)較為常見(jiàn)，其中1%～5%患者CAG未見(jiàn)病變［3］，臨床癥狀以胸痛為主，出現(xiàn)心肌細(xì)胞灌注不良，雖暫未致心肌缺血形成病變，但可能因血管阻力增加而加重冠狀動(dòng)脈循環(huán)負(fù)擔(dān)，繼而進(jìn)展為冠狀動(dòng)脈病變。其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，采用血管內(nèi)超聲對(duì)CSF患者進(jìn)行研究［4］發(fā)現(xiàn)，CSF患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜厚度顯著增厚。因此有學(xué)者［5］認(rèn)為，CSF是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的前期表現(xiàn);也有學(xué)者［6］認(rèn)為，與脂質(zhì)代謝紊亂和血小板功能失調(diào)以及炎癥等有關(guān)。

CRP作為機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物之一，被認(rèn)為是診斷炎癥和冠狀動(dòng)脈疾病的指標(biāo)［7］。當(dāng)CRP含量＜10 mg/L時(shí)，需用新的敏感方法檢測(cè)出低濃度CRP，稱為hs-CRP。研究［8－9］證實(shí)，CRP參與CSF發(fā)生機(jī)制(內(nèi)皮功能紊亂、冠狀動(dòng)脈早期粥樣硬化及炎癥)的全過(guò)程，干預(yù)CRP可能對(duì)CSF患者有益，hs-CRP也被認(rèn)為是冠心病預(yù)后的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。TNF-α是巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生釋放的一種細(xì)胞因子，其不僅可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，且損傷血管內(nèi)皮，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。APN是由脂肪細(xì)胞合成并分泌的一種蛋白質(zhì)激素，在能量代謝、胰島素抵抗、炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化的形成等生理及病理過(guò)程中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用［10］。

尼可地爾屬他汀類藥物，是平滑肌的鉀通道開(kāi)放劑，具有解除冠狀動(dòng)脈痙攣，增加冠狀動(dòng)脈血流量，緩解心絞痛作用。同時(shí)，他汀類藥物具有的多效性不但可降低血中膽固醇水平，亦具有抗炎、抑制免疫、穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮功能等作用。本研究使用瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾治療CSF，結(jié)果顯示，CSF患者經(jīng)治療后，胸痛明顯改善，APN水平明顯升高，hs-CRP、TNF-α水平均明顯下降，表明瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾療效顯著。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，仍存在不足與局限，有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯盧玉清)

·臨床醫(yī)學(xué)·

Clinical effect of the rosuvastatin combined with nicorandil in the treatment of coronary slow flow

ZHANG Shu，LI Qian，WANG Xue-sheng，HUANG Li-jun，HUANG Tao，ZHU Ji-tian，ZU Xue-qin，XIE Hou-tian，GAO Li，HUANG Wei，GUO Xiang
(Department of Cardiology，Suzhou Municipal Hospital，Suzhou Anhui 234000，China)

［Abstract］Objective: To observe the effects of the rosuvastatin combined with nicorandil in the treatment of coronary slow flow (CSF)．Methods: Sixty-four patients with CSF diagnosed by coronary arteriography were randomly divided into the control group and treatment group(32 cases each group)．The control group were treated with aspirin combined with rosuvastatin，the treatment group were additionally treated with nicorandil based on the control group．The improvement of chest pain and the levels of APN，TNF-α and hs-CRP in two groups after 4 and 12 weeks of treatment were measured and recorded．Results: After 4 weeks of treatment，the chest pain symptoms and levels of APN in two groups were significantly improved．The levels of APN in two groups increased significantly after 12 weeks of treatment，and the increasing degree of APN in treatment group was higher than that in control group(P＜0．01)．After 4 weeks of treatment，the levels of hs-CRP and TNF-α in two groups decreased．The levels of hs-CRP and TNF-α in two groups decreased significantly(P＜0．01) after 12 weeks of treatment，and the decreasing degree of hs-CRP and TNF-α in treatment group was higher than those in control group(P＜0．01)．Conclusions: The treatment of coronary slow flow with rosuvastatin combined with nicorandil can ease the chest pain，significantly improve the level of APN and decreased the levels of hs-CRP and TNF-α of patients．

［Key words］coronary slow flow; rosuvastatin; nicorandil

［作者簡(jiǎn)介］張澍(1961－)，男，主任醫(yī)師．

［基金項(xiàng)目］安徽省宿州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2012-39)

［收稿日期］2014-09-10

［文章編號(hào)］1000-2200(2016) 01-0038-03

［中圖法分類號(hào)］R 541．4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．010