曾文魁，程亮，莊冰

(1.湖南省株洲市二醫(yī)院骨科，湖南株洲 412005;2.湖南省湘潭市紅十字陽科骨科醫(yī)院骨科，湖南湘潭 411100)

撬撥復(fù)位與切開復(fù)位治療跟骨SandersⅡ～Ⅳ骨折的比較分析

曾文魁1，程亮1，莊冰2

(1.湖南省株洲市二醫(yī)院骨科，湖南株洲 412005;2.湖南省湘潭市紅十字陽科骨科醫(yī)院骨科，湖南湘潭 411100)

目的 探討撬撥復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨SandersⅡ～Ⅳ骨折臨床療效、并發(fā)癥差異。方法 收集兩家醫(yī)院2011年6月至2013年8月跟骨SandersⅡ～Ⅳ骨折患者176例，根據(jù)手術(shù)方法分為兩組:斯氏針撬撥復(fù)位組(撬撥組，98例)和切開復(fù)位內(nèi)固定組(切開組，78例)，采用Maryland足部功能評分評價術(shù)后功能，比較兩組跟骨B?hler角和Gissane's角的變化。結(jié)果 兩組術(shù)后B?hler角和Gissane's角均得到有效糾正，兩組術(shù)后B?hler角和Gissane's角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。切開組SandersⅣ骨折療效優(yōu)良率高于撬撥組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但切開組SandersⅡ～Ⅳ骨折總的并發(fā)癥及SandersⅡ、Ⅲ骨折亞組的并發(fā)癥發(fā)生率高于撬撥組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 對于跟骨SandersⅡ～Ⅲ型骨折，兩種方法均可應(yīng)用，跟骨SandersⅣ型骨折建議采用切開復(fù)位手術(shù)，但遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。

跟骨骨折;撬撥復(fù)位;切開復(fù)位;比較分析

跟骨骨折是臨床常見骨折類型，多由高處墜落傷引起，大部分為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。近年來，隨著高能量損傷的增加，有關(guān)流行病學(xué)研究表明:成人跟骨骨折可達(dá)跗骨骨折的75.15%，足部骨折的31.35%，全身骨折的4.06%［2］。跟骨骨折治療方法較多，如保守治療、撬撥復(fù)位、斯氏針固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等，跟骨骨折多為粉碎性骨折，即SandersⅡ～Ⅳ型，臨床治療方法雖多，但治療后跟骨外型及功能受到不同程度影響，有報道稱跟骨骨折致殘率可達(dá)20～30%［3］。本研究收集兩家醫(yī)院2011年6月至2013年8月跟骨SandersⅡ～Ⅳ型骨折患者176例，探討斯氏針撬撥復(fù)位術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對跟骨SandersⅡ～Ⅳ型骨折的臨床療效、并發(fā)癥等方面差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共176例閉合性跟骨SandersⅡ～Ⅳ型骨折且獲得1年以上隨訪患者。骨折部位:左跟骨79例，右跟骨97例，受傷原因:墜落傷90例，車禍傷45例，摔傷25例，其他16例。按照手術(shù)方法分為兩組:斯氏針撬撥復(fù)位組(撬撥組，98例)和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組(切開組，78例)。撬撥組包括男性58例，女性40例;年齡19～59歲;受傷到手術(shù)時間1～5 d;合并一般性基礎(chǔ)疾病26例。切開組包括男性45例，女性33例，年齡18～57歲;受傷到手術(shù)時間1～ 8 d;合并一般性基礎(chǔ)疾病19例。兩組性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較見表1。納入病例要求病例資料完整的單側(cè)非陳舊性跟骨骨折患者，跟骨初次和二次取出手術(shù)均在同一家醫(yī)院完成，研究獲得醫(yī)院倫理主管部門批準(zhǔn)，無其他嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷、基礎(chǔ)疾病及精神障礙等伴隨疾病。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，俯臥位或健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。撬撥組術(shù)前仔細(xì)閱X線及CT片，跟骨有軸向壓縮者于跟骨中部橫穿鉆入直徑4～5 mm斯氏針，先放出淤血，予以軸向牽拉或擠壓復(fù)位。復(fù)位后于跟骨結(jié)節(jié)后方沿跟骨長軸方向鉆入斯氏針撬撥，撬撥塌陷移位骨塊，復(fù)位關(guān)節(jié)面，C型臂檢查復(fù)位情況，反復(fù)調(diào)整至骨塊復(fù)位，關(guān)節(jié)面、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(B?hler角)、跟骨交叉角(Gissane's角)、跟骨高度和寬度基本恢復(fù)正常。復(fù)位后視骨折情況于跟骨結(jié)節(jié)范圍鉆入斯氏針或克氏針1～4枚固定骨折，穩(wěn)定跟骨高度和寬度，維持復(fù)位后形態(tài)。針尾在皮外10 mm處剪斷，以利于下次取出，術(shù)畢，酒精紗布覆蓋，無菌敷料包扎。切開組采用跟骨外側(cè)“L”形切口，長約10～12 cm，切開皮膚、皮下軟組織至跟骨骨膜，銳性剝離跟骨外側(cè)皮瓣并翻起，絲線或克氏針臨時固定，直視下復(fù)位骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面，調(diào)整跟骨高度和寬度、B?hler角和Gissane's角，選擇合適跟骨鋼板貼合固定，旋入螺釘，放置引流，關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。術(shù)后給予傷口換藥，視情況給予抗生素及其他對癥支持處理，術(shù)后逐步開展功能鍛煉，必要時給予支具或石膏輔助固定，術(shù)后8周復(fù)查X線片視情況恢復(fù)足跟負(fù)重。

1.3 療效評定 根據(jù)X線片測量術(shù)后和骨折愈合取出內(nèi)固定前B?hler角和Gissane's角，雙側(cè)跟骨取兩側(cè)平均值。采用Maryland足部功能評分評價術(shù)后1年足部功能，從疼痛、功能、穩(wěn)定度等10方面評價，總分100分，優(yōu): 90～100分，良: 75～89分，可:50～74分，差:小于50分［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用(珋x±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料、受傷時間、手術(shù)時間的比較及典型病例資料 兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、受傷時間比較差異無統(tǒng)計意義(P＞0.05)、撬撥組手術(shù)時間明顯低于切開組，兩組比較差異有統(tǒng)計意義(P＜0.05，見表1)。兩組患者復(fù)位手術(shù)完成順利，術(shù)后跟骨長度、寬度和高度基本恢復(fù)正常，未發(fā)生嚴(yán)重全身性并發(fā)癥，撬撥組術(shù)后2～5個月取出斯氏針或克氏針，切開組術(shù)后8～23個月內(nèi)取出內(nèi)固定鋼板。

表1 兩組術(shù)前一般資料及受傷時間、手術(shù)時間比較結(jié)果(珋x±s)

2.2 兩組術(shù)后B?hler角和Gissane's角的比較 兩組術(shù)前B?hler角和Gissane's角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后B?hler角和Gissane's角均得到有效糾正，角度在正常范圍內(nèi)，兩組術(shù)后B?hler角和Gissane's角差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

表2 兩組患者B?hler角和Gissane's角比較結(jié)果(珋x±s)

2.3 兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 撬撥組術(shù)后有8例跟骨發(fā)生針道局部滲出、感染，主要原因系患者出院后未嚴(yán)格按照醫(yī)囑換藥消毒處理，取出固定鋼針后自行愈合，其余1例并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。切開組術(shù)后切開感染4例，切口軟組織壞死10例，骨折未愈合1例(跟骨慢性骨髓炎)，其余2例并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，切口感染壞死病例經(jīng)傷口換藥或負(fù)壓封閉吸引后痊愈。兩組SandersⅣ骨折療效優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組SandersⅡ～Ⅳ總的并發(fā)癥及SandersⅡ、Ⅲ骨折亞組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其他項目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

3 討論

跟骨骨折治療方法很多，總的來說可以分為閉合與手術(shù)兩種，對于SandersⅠ型骨折爭議不大，輔助固定下保守治療即可獲得良好療效。長期以來在跟骨SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型的治療方案選擇上存在分歧和爭議［4-5］，跟骨SandersⅡ～Ⅳ型骨折保守治療療效不佳，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)切口大，術(shù)后極容易發(fā)生切口壞死感染，導(dǎo)致骨外露、骨髓炎等并發(fā)癥。跟骨骨折撬撥復(fù)位斯氏針固定屬于一種微創(chuàng)切口治療術(shù)式，對軟組織及血運破壞小，可有效降低切口壞死發(fā)生率。但對于什么類型骨折，選擇那種術(shù)式，臨床上缺乏可參考的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，探討這兩種術(shù)式的療效、并發(fā)癥差異具有一定臨床意義。

本研究結(jié)果顯示:撬撥組和切開組SandersⅡ～Ⅳ型骨折總的優(yōu)良率以切開組略高，但切開組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于撬撥組(P＜0.05)。對跟骨SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折分別統(tǒng)計發(fā)現(xiàn):跟骨SandersⅡ型骨折，撬撥組優(yōu)良率略高于切開組，而并發(fā)癥顯著低于切開組(P＜0.05);跟骨SandersⅢ型骨折，撬撥組優(yōu)良率略低于切開組，撬撥組并發(fā)癥仍顯著低于切開組(P＜0.05);跟骨SandersⅣ型骨折，撬撥組優(yōu)良率顯著低于切開組(P＜0.05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相似。由此可見，對于跟骨SandersⅡ～Ⅲ型骨折，兩種方法療效差異不大，但切開組并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中撬撥組以釘?shù)揽诰植考t腫滲出感染為主，切開組切口感染壞死為主。對于跟骨SandersⅣ型骨折，撬撥復(fù)位難以達(dá)到有效復(fù)位，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效更好，這與他人研究結(jié)論相一致［6-7］。

Sanders分型系統(tǒng)是骨科最為廣泛的跟骨骨折分類方法之一，其優(yōu)點在于能充分全面反映跟骨關(guān)節(jié)面的損傷移位情況，缺點是不能反映跟骨結(jié)節(jié)、跟骨體及跟骰關(guān)節(jié)的損傷情況［3］。對于跟骨SandersⅡ～Ⅲ型骨折，多數(shù)觀點認(rèn)為撬撥復(fù)位和切開復(fù)位的療效基本相當(dāng)或切開復(fù)位略優(yōu)，但切口相關(guān)并發(fā)癥較多［1，4，8］。撬撥復(fù)位術(shù)操作相對簡單，降低了醫(yī)療費用和手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，尤其是災(zāi)難性的切口感染壞死［6，9］。本研究納入病例中，有SandersⅣ型骨折患者不接受切開手術(shù)治療，因而選擇撬撥復(fù)位術(shù)，但術(shù)后數(shù)年有少數(shù)患者發(fā)生了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，近年的觀點認(rèn)為跟骨SandersⅣ型骨折單純撬撥容易出現(xiàn)復(fù)位不全，應(yīng)優(yōu)先切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［10］，為避免大切口的壞死感染，可采用改良小切口［11］。此外，也有觀點認(rèn)為跟骨SandersⅣ型骨折鋼切開復(fù)位板內(nèi)固定術(shù)后同樣存在較高創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，建議采用一期外固定二期關(guān)節(jié)融合治療［12］。

表3 兩組Sanders分型亞組臨床療效及并發(fā)癥比較結(jié)果

無論采用何種方法，跟骨骨折總的治療目標(biāo)包括恢復(fù)跟骨寬度、高度及形態(tài)、跟距及跟骰關(guān)節(jié)面匹配、生物力線等，以獲得良好解剖形態(tài)和力學(xué)功能。從本研究的數(shù)據(jù)來看，跟骨SandersⅡ～Ⅲ型骨折，兩種方法均可應(yīng)用，但撬撥復(fù)位手術(shù)時間短，操作相對簡單，對于跟骨SandersⅣ型骨折建議采用切開復(fù)位手術(shù)。由于本文的研究條件有限，納入病例不多，觀察時間不夠長，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。

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作者簡介:曾文魁(1980－)，男，主治醫(yī)師，湖南省株洲市二醫(yī)院骨科，412005。

R683.42

B

1008－5572(2016)02－0174－03

胡茂忠(1964－)，男，副主任醫(yī)師，天津市第一中心醫(yī)院骨科，300192。

2015-05-15