嚴乾峰　陸學(xué)勝　許敏　張燕　張允　朱筱琦　丁冀

[摘 要] 目的：分析文拉法辛治療急性缺血性腦卒中后睡眠障礙的療效及安全性，探討其臨床應(yīng)用價值。方法：選取上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年5月—2014年10月收治的58例急性缺血性腦卒中后睡眠障礙患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=30）及對照組（n=28），均針對原發(fā)病實施常規(guī)治療及心理疏導(dǎo)，觀察組加用文拉法辛口服，對照組加用地西泮口服。分別于治療1周后、治療2周后，使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）對患者睡眠狀態(tài)進行評價，使用NIHSS量表對患者神經(jīng)功能缺損程度進行評價，評估睡眠障礙程度，總結(jié)治療效果及安全性。結(jié)果：2組患者治療后PSQI評分、NIHSS評分均顯著降低，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組患者治療后睡眠障礙程度均顯著下降，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組臨床總有效率高于對照組（83.3%vs53.6%），差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（6.7%vs3.6%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用文拉法辛能夠有效改善急性缺血性腦卒中患者睡眠障礙狀態(tài)，且能夠進一步促進其神經(jīng)功能的恢復(fù)，療效確切、安全性佳。

[關(guān)鍵詞] 文拉法辛；急性缺血性腦卒中；睡眠障礙；療效；安全性

中圖分類號：R743.3 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-122-03

DOI：10.11876/mimt201602047

急性缺血性腦卒中是當(dāng)前嚴重威脅人類生活質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問題[1]。雖然腦卒中防治不斷取得新進展，但仍有部分患者產(chǎn)生多種后遺癥，其中包括抑郁、焦慮等心理障礙以及睡眠障礙[2]。數(shù)據(jù)顯示，我國急性缺血性腦卒中患者睡眠障礙發(fā)生率高達43%～91%，且睡眠障礙的發(fā)生與持續(xù)對患者神經(jīng)功能康復(fù)亦存在明顯不良作用[3]。我科應(yīng)用文拉法辛治療卒中后睡眠障礙患者，取得了滿意效果，現(xiàn)將治療方案與結(jié)果進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年5月—2014年10月收治的58例急性缺血性腦卒中后因繼發(fā)性焦慮、抑郁引發(fā)的睡眠障礙患者。選取標(biāo)準：1）參照第九屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議（2010年）制定的診斷標(biāo)準確診急性缺血性腦卒中[4]；2）初次發(fā)作，且病程≤2周；3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）總分≥7分；4）既往無睡眠、意識、言語、認知功能障礙；5）既往無安眠藥物使用史或停用安眠藥物≥7 d。排除標(biāo)準：1）合并活動性癲癇，無法完成整個療程或無法評價療效及安全性；2）合并其他嚴重精神疾病。

患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=30）及對照組（n=28）。2組患者年齡、性別、病灶部位、基礎(chǔ)疾病等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。此次臨床研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方案

2組常規(guī)治療包括調(diào)控血壓、血糖，消除腦水腫、降低顱內(nèi)壓，神經(jīng)保護、肢體康復(fù)訓(xùn)練等，心理疏導(dǎo)方法包括漸進性放松訓(xùn)練及認知行為治療[5]，并口服地西泮片（商品名安定片，國藥準字H33020250，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，規(guī)格2.5 mg×100 s）

每日睡前1次，2.5 mg/次，持續(xù)2周。在此基礎(chǔ)上，觀察組加用鹽酸文拉法辛緩釋片（商品名博樂欣，國藥準字H20070269，成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格75 mg×14 s）口服，1次/日，75 mg/次，與早飯同時服用，持續(xù)2周[6]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價

分別于治療前、治療1周后、治療2周后，進行睡眠質(zhì)量評價、睡眠障礙評價、NIHSS評分[7]。睡眠質(zhì)量進行評價使用PSQI評分，得分范圍為0～21分，得分越高則表明睡眠質(zhì)量越差[8]。睡眠障礙程度評價參照WHO制定的睡眠檢測標(biāo)準，分為5級[9]：I級：睡眠率70%～80%，睡眠尚可；II級：睡眠率60%～70%，睡眠較困難；III級：睡眠率50%～60%，睡眠障礙；IV級：睡眠率40%～50%，中度睡眠障礙；V級：30%～40%，嚴重睡眠障礙。其中睡眠率即為國際統(tǒng)一睡眠效率值，計算方法為睡眠率=實際睡眠時間/上床至起床總時間×100%。

參照文獻標(biāo)準[10]，對2組患者治療2周后臨床療效進行評價：痊愈：睡眠障礙癥狀消失，不服安眠藥的情況下患者能正常睡眠；顯效：睡眠障礙癥狀顯著緩解，睡眠率>65%，不用服安眠藥基本能正常睡眠；有效：睡眠障礙癥狀改善，睡眠率>55%，可不服用安眠藥或少量服用安眠藥即可入睡；無效：睡眠障礙癥狀無任何改善或加重，需持續(xù)服用安眠藥方可完成睡眠?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

觀察2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，評價治療方案的安全性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后睡眠質(zhì)量及神經(jīng)功能損傷程度變化

2組患者治療后PSQI評分、NIHSS評分均顯著降低，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 睡眠障礙程度

如表2所示，2組患者治療后睡眠障礙程度均顯著下降，觀察組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 臨床療效評價

觀察組痊愈4例、顯效15例、有效6例、無效5例，臨床總有效率為83.3%，顯著高于對照組的53.6%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.4 安全性評價

觀察組發(fā)生惡心1例、胃腸道不適1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%，對照組發(fā)生惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.6%，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

急性缺血性腦卒中引發(fā)睡眠障礙原因目前尚無定論，可能包括以下3點：1）腦卒中發(fā)生時，大腦缺氧、缺血環(huán)境導(dǎo)致正常腦組織受到損傷，與睡眠相關(guān)功能區(qū)也可隨之受累或遭受破壞，進而釋放大量興奮性氨基酸等有害物質(zhì)，最終使原本正常的睡眠-覺醒系統(tǒng)處于破壞或紊亂狀態(tài)[11]；2）腦卒中患者長期服用5-羥色胺（5-HT）受體拮抗劑可有效降低腦卒中相關(guān)抑郁、焦慮患者死亡率[12]，提示腦卒中后睡眠障礙發(fā)生可能與以5-HT和去甲腎上腺素為代表覺醒相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)合成缺乏有關(guān)；3）由于腦卒中具有很高致殘率且遷延難愈，患者受病痛折磨往往存在抑郁、焦慮甚至輕生情緒，長此以往心智煩亂，睡眠質(zhì)量也逐漸下降。

自我心理及情緒調(diào)節(jié)是改善睡眠障礙首選方法，但對于PQSI評分≥7分、癥狀嚴重患者，單純心理疏導(dǎo)往往無法取得滿意效果[13]。因此，針對腦卒中后嚴重睡眠障礙治療，應(yīng)在心理疏導(dǎo)基礎(chǔ)上，給予鎮(zhèn)靜、催眠藥物，以緩解患者焦慮、抑郁等不良精神狀態(tài)。地西泮為苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，抗焦慮、中樞性肌肉松弛作用較佳，但同時也具有后遺效應(yīng)、成癮性[14]。本研究結(jié)果示，接受地西泮片治療對照組患者，其PSQI評分、睡眠障礙程度、NIHSS評分雖然得到了一定程度改善，但其臨床總有效率僅為53.6%，療效欠佳。

文拉法辛屬苯乙胺類藥物，是一種5-HT、去甲腎上腺素（NE）神經(jīng)遞質(zhì)雙重再攝取抑制劑（SSRIs），可通過抑制5-HT、NE回收，發(fā)揮抗抑郁作用。同時，Robillard等[15]研究發(fā)現(xiàn)，文拉法辛對多巴胺回收亦具有一定抑制效果，且不會影響單胺氧化酶、膽堿能及腎上腺素能受體，故安全性亦值得肯定。過往多數(shù)研究均側(cè)重于文拉法辛對焦慮、抑郁患者治療效果，關(guān)于急性缺血性腦卒中后睡眠障礙臨床治療關(guān)注較少[16]。本研究使用文拉法辛對30例患者治療結(jié)果表明，患者在用藥1周后睡眠質(zhì)量即得到明顯提高，神經(jīng)功能亦得到有效恢復(fù)，治療2周后，其睡眠障礙、神經(jīng)功能缺損改善更為明顯，且不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明該方案有著較高安全性及有效性。此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，文拉法辛可有效改善腦內(nèi)多種神經(jīng)通路功能，能夠通過調(diào)節(jié)神經(jīng)通路功能和神經(jīng)遞質(zhì)釋放對睡眠障礙進行治療，可同時起到改善睡眠及改善抑郁、焦慮情緒多重治療效果[17-18]，故文拉法辛有望對患者生活質(zhì)量改善起到促進意義，但本研究并未對2組患者生活質(zhì)量變化進行觀察，這也是本研究局限性所在，將在今后研究中加以補充。

總體而言，文拉法辛能夠有效改善急性缺血性腦卒中后睡眠障礙患者睡眠質(zhì)量及神經(jīng)功能，對患者預(yù)后改善具有積極意義，且該方案不良反應(yīng)發(fā)生率低、癥狀輕微、耐受度佳，其良好療效及安全性值得肯定。

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