魯軍體　張相華　程龍?！∥涓摺↑S寬明　張力

[摘 要] 目的：探討腦-硬腦膜-動脈血管融通術(shù)（EDAS）聯(lián)合顳淺動脈-大腦中動脈（STA-MCA）分支吻合術(shù)治療低皮質(zhì)微血管密度成人煙霧?。∕MD）的療效。方法：2011年1月至2014年6月58例低皮質(zhì)微血管密度MMD患者，根據(jù)手術(shù)治療方法分為對照組28例和觀察組30例。對照組行EDAS，觀察組行EDAS聯(lián)合STA-MCA治療。比較2組術(shù)前和術(shù)后顳淺動脈的平均流速（STA Vm）及搏動指數(shù)（STA PI）、改良Rankin評分（mRS）、局部腦血管流灌注率和改善率。結(jié)果：術(shù)后觀察組STA Vm顯著高于對照組（P<0.05），STA PI顯著低于對照組（P<0.05）；Ⅱ和Ⅲ級重建率為56.67%，顯著高于對照組的35.71%（P<0.05）；局部腦血管流改善率顯著高于對照組（P<0.05）；mRS評分為（1.68±0.52），顯著低于對照組（2.42±0.75）（P<0.05）。結(jié)論：EDAS聯(lián)合STA-MCA能顯著改善成人MMD患者血流狀況和血管重建情況，提高患者生活質(zhì)量，綜合效果優(yōu)于單獨(dú)EDAS術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 成人；煙霧??；腦-硬腦膜-動脈血管融通術(shù)；顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)

中圖分類號：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-060-03

DOI：10.11876/mimt201602022

煙霧?。∕oyamoya disease，MMD）是一組以顱底異常血管網(wǎng)生成，雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞或進(jìn)行性狹窄為特征的腦血管病[1]。MMD可導(dǎo)致腦梗死、腦出血，致殘率、病死率較高[2]。MMD的發(fā)病原因目前尚不清楚，臨床亦缺乏有效統(tǒng)一的治療規(guī)范。外科手術(shù)方案包括直接血管重建術(shù)、間接血管重建術(shù)等[3]，目前關(guān)于MMD患者手術(shù)方式的選擇尚存在爭議[4]。研究發(fā)現(xiàn)MMD患者皮質(zhì)微血管密度存在疏密之分，手術(shù)后血管重建情況、臨床癥狀改善程度與皮質(zhì)微血管密度相關(guān)，筆者采用腦-硬腦膜-動脈血管融通術(shù)（Encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS）與聯(lián)合顳淺動脈-大腦中動脈（Superficial temporal artery-middle cerebral artery，STA-MCA）分支吻合術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療皮質(zhì)微血管低密度MMD，取得了理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2014年6月按照下列標(biāo)準(zhǔn)58例MMD患者入選：1）年齡≥18歲；2）數(shù)字減影血管造影（DSA）或磁共振血管成像（MRA）顯示大腦前動脈/中動脈起始部或頸內(nèi)動脈末端閉塞或狹窄[5]；

3）腦內(nèi)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)；4）皮質(zhì)微血管密度為低密度。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）由其他全身系統(tǒng)性疾病引起MMD；2）皮質(zhì)微血管密度為中、高密度；3）腦出血、顱內(nèi)占位及大面積腦梗死。根據(jù)手術(shù)治療方法分為對照組和觀察組。2組一般臨床資料見表1，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究并獲得患者或家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對照組行腦-硬腦膜-動脈血管融通術(shù)（EDAS）治療，手術(shù)參照松島方法進(jìn)行。

觀察組行腦-硬腦膜-動脈血管融通術(shù)（EDAS）聯(lián)合顳淺動脈-大腦中動脈（STA-MCA）分支吻合術(shù)。采取改良翼點(diǎn)入路，切口盡量后延。分離出皮瓣上顳淺動脈主支，用血管夾夾閉動脈遠(yuǎn)端備用。剝離顳肌白骨面，常規(guī)取下骨瓣。辨認(rèn)腦膜中動脈及分支，在腦膜中動脈兩側(cè)切開硬腦膜，其余硬腦膜放射狀剪開，在骨窗緣懸吊硬腦膜。將腦膜中動脈和切開硬腦膜反折后貼敷在骨窗外腦表面。切開蛛網(wǎng)膜，并在顯微鏡下盡量去除蛛網(wǎng)膜。將游離顳淺動脈穿過顳肌，在骨窗處找到較粗大皮層動脈，顳淺動脈主支與皮層動脈行端側(cè)吻合。用11-0或10-0號無損傷縫合線縫合8～10針。檢查吻合口通暢、無漏血，用罌粟堿濕敷動脈。把顳肌貼敷于骨窗處腦表面，顳肌緣與硬膜反折處縫合，骨瓣靠顳下處咬除約1 cm寬。用顱骨鎖或連接片固定顱骨。手術(shù)后不應(yīng)用止血藥物，術(shù)后72 h開始口服拜阿司匹林，100mg/d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月顳淺動脈平均流速（STA Vm）及搏動指數(shù)（STA PI）、改良Rankin評分（mRS）、局部腦血管流灌注率和改善率。mRS評分表[6]：無任何癥狀，0分；有癥狀但不影響日常工作和生活，1分；輕度殘疾，影響工作能力，但生活能完全自理2分；中度殘疾，能行走，但生活需要他人幫助，3分；中、重度殘疾，生活、行走完全需要他人協(xié)助，4分；重度殘疾，大小便失禁，完全需要照顧，5分；死亡，6分。局部腦血管改善率（%）=（術(shù)后小腦比值法半定量指標(biāo)（SPECT）-術(shù)前SPECT/術(shù)前SPECT）×100%。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

觀察組與對照組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，轉(zhuǎn)陰率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用SPSS 17.0完成各統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后腦血流狀況比較

2組術(shù)前STA Vm和STA PI間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2組STA Vm均顯著提高（P<0.05），其中觀察組提高幅度顯著高于對照組（P<0.05）；術(shù)后2組STA PI均顯著降低（P<0.05），其中觀察組降低幅度顯著高于對照組（P<0.05）。

2.2 2組血管重建情況比較

術(shù)后對照組0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級血管重建例數(shù)分別為7例、11例、4例和6例，Ⅱ和Ⅲ級重建率為35.71%；觀察組0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級血管重建例數(shù)分別為6例、7例、8例和9例，Ⅱ和Ⅲ級重建率為56.67%，觀察組Ⅱ和Ⅲ級重建率顯著高于對照組（χ2=10.27，P<0.05）。

2.3 2組治療前后局部腦血管流灌注率和改善率比較

2組術(shù)前局部腦血管流灌注率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2組灌注率較治療前均顯著提高（P<0.05），其中觀察組局部腦血管流改善率顯著高于對照組（P<0.05）。

2.4 2組治療前后mRS評分比較

對照組和觀察組術(shù)前mRS評分分別為（3.42±0.58）和（3.49±0.67），2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）；治療后2組mRS評分較術(shù)前均顯著降低（P<0.05），其中觀察組術(shù)后mRS評分為（1.68±0.52），顯著低于對照組（2.42±0.75）（t=3.95，P<0.05）。

3 討論

臨床對于MMD治療可分為藥物治療和外科治療[7]。藥物治療雖具有一定療效，但不能阻止MMD發(fā)展。外科手術(shù)治療能改善MMD患者腦組織供血，對改善腦缺血尤其有益，減輕神經(jīng)功能缺損。經(jīng)過近50年發(fā)展，目前形成了多種手術(shù)方法[8]。直接血管重建多為顳淺動脈與大腦中動脈分支吻合；間接重建包括腦動脈貼敷術(shù)、腦-顳肌貼敷術(shù)、腦-硬腦膜-動脈-顳肌貼敷術(shù)等[9]。

顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)（STA-MCA）是一種常用直接血管重建術(shù)，該術(shù)式可在顳淺動脈與腦表面血管之間建立側(cè)支循環(huán)，直接向缺血腦組織供血，提高腦血流量，由此改善神經(jīng)功能[10]。但是目前關(guān)于STA-MCA治療MMD研究結(jié)果中大部分是針對兒童，并且STA-MCA會出現(xiàn)腦梗死、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。此外，以往研究大多是將成人及兒童患者、發(fā)病情況存在差異患者以及臨床表現(xiàn)不同患者進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)分析，所以，對于STA-MCA為成人MMD最優(yōu)術(shù)式說法缺少足夠證據(jù)[11]。腦-硬腦膜-動脈血管融通術(shù)（EDAS）是一種常用間接血管重建術(shù)，能改善成人MMD患者腦血流狀態(tài)，增加重建血管生長，增加血管重建，且操作簡單、安全性高[12]。然而，EDAS術(shù)后，患者側(cè)支循環(huán)建立以及癥狀緩解需要時(shí)間相對較長，而且術(shù)后造影顯示，血運(yùn)重建效果在成人煙霧病患者中表現(xiàn)很不一致[13]。

近年研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)微血管增多是MMD所特有特征，成人MMD患者手術(shù)治療效果與患者術(shù)前皮質(zhì)微血管密度有關(guān)。MMD皮質(zhì)微血管結(jié)構(gòu)增多，皮質(zhì)微血管血流動力學(xué)參數(shù)顯著延長，因此，MMD患者可以通過增加并行血流，及減少末梢血管阻力來補(bǔ)償減少腦血流量。由于MMD患者皮質(zhì)微血管密度存在疏密之分，對低皮質(zhì)微血管密度患者實(shí)施單純EDAS術(shù)或STA-MCA，療效均相對較差[14]。

EDAS術(shù)聯(lián)合STA-MCA術(shù)相結(jié)合可以通過EDMS最大限度地利用顳淺動脈、顳深動脈和腦膜中動脈；可以通過STA-MCA直接血管重建很快改善吻合端血管供血區(qū)域血供；充分利用血供豐富的腦膜中動脈及其主要分支，不破壞已經(jīng)形成的遠(yuǎn)端硬腦膜-皮層動脈吻合[15]。本研究中，筆者采用EDAS術(shù)聯(lián)合STA-MCA術(shù)對低皮質(zhì)微血管密度成人MMD患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后STA Vm和STA PI較治療前顯著改善，且改善程度顯著高于單純EDAS術(shù)（對照組）；Ⅱ和Ⅲ級重建率為達(dá)到56.67%，顯著高于對照組；局部腦血管流改善率顯著高于對照組，而mRS評分顯著低于對照組，這與吳繪[16]研究結(jié)果一致。

我們認(rèn)為成人低皮質(zhì)微血管密MMD患者EDAS術(shù)聯(lián)合STA-MCA能顯著改善血流狀況和血管重建情況，提高患者生活質(zhì)量，且效果優(yōu)于單獨(dú)性EDAS術(shù)治療。

參 考 文 獻(xiàn)

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