不同PCI術(shù)對急性心?；颊咝墓δ芎托穆首儺愋杂绊?/h1>
2016-05-06 04:46:54王立利劉沖
現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2016年2期
王立利 劉沖
[摘 要] 目的：比較急性心梗（AMI）直接和擇期PCI術(shù)對患者心功能和心率變異性影響。方法：將我院164例初次發(fā)病AMI患者分為直接PCI組（發(fā)病時間24 h內(nèi)）和擇期PCI組（發(fā)病時間>24h）。2組患者于術(shù)后2周、2個月和6個月均行超聲心動圖及動態(tài)心電圖檢查，測量并比較左心室舒張末期內(nèi)徑（ED） 、舒張末容積指數(shù)（EDVI）、收縮末期容積指數(shù)（ESVI）、射血分?jǐn)?shù)（EF）和心率變異性（HRV） 指標(biāo)差異。結(jié)果：2組患者PCI術(shù)后2個月和6個月后的ED、EDVI、ESVI均明顯低于2周時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。直接組患者2周和2個月時的ED和EDVI均低于擇期組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。直接組術(shù)后2周、2個月、6個月時 ESVI均低于擇期組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。直接PCI術(shù)組2周、2個月、6個月時的EF數(shù)值均明顯高于擇期組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。直接組自主神經(jīng)系統(tǒng)心臟調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)作用優(yōu)于擇期組，2組同期各指標(biāo)相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：直接 PCI及擇期 PCI 均可有效抑制左心室重構(gòu)、改善左心功能，調(diào)節(jié)患者心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，急診 PCI 更優(yōu)于擇期 PCI。
[關(guān)鍵詞] 直接PCI；擇期PCI；心功能；心率變異性
中圖分類號：R54 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）02-068-03
DOI：10.11876/mimt201602025
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）能夠挽救缺血心肌，縮小梗死面積，改善左心功能，改善自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂，已成為急性心梗（AMI）的重要治療手段[1-2]。然而，由于就診時間、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件等限制，臨床上發(fā)病24h內(nèi)開通“罪犯”血管患者不足1/3，因此行擇期PCI成為梗死動脈再通主要手段之一。筆者就直接和擇期PCI對AMI后患者心功能和心率變異性（Heart rate variability，HRV）影響進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。
1 研究對象和方法
1.1 研究對象
收集2011年4月—2015年1月我院心內(nèi)科收治初次發(fā)病AMI患者164例，均符合WHO 急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男132例，女32例，平均年齡（58.73±12.41）歲，包括急性ST段抬高型心肌梗死144例，急性非ST段抬高型心肌梗死20例，合并高血壓病115例，糖尿病44例，腎功能不全10例。2組間年齡、性別、并發(fā)癥、病情嚴(yán)重程度、藥物治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)治療方式將患者分為直接PCI組（直接組，105例）和擇期PCI組（擇期組，59例）。
病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合全球心肌梗死統(tǒng)一定義[3]，排除標(biāo)準(zhǔn)：1）陳舊性及再發(fā)急性心肌梗死合并心房顫動、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯；2）接受溶栓治療者或PCI失敗者；3）有心肌炎、心肌病，心功能不全；4）長期服用抗心律失常藥物；5）就診前2周接受過手術(shù)或創(chuàng)傷性操作，如有創(chuàng)傷心肺復(fù)蘇等；6）有嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、活動性出血等。
1.2 方法
直接組于發(fā)病后平均（9.36±4.27）h 行PCI，擇期組PCI執(zhí)行時間中位數(shù)為梗死后（10.35±3.92）d，其余同直接組。所有患者出院后隨訪6個月，評價指標(biāo)包括心功能相關(guān)指標(biāo)和心率變異性相關(guān)指標(biāo)。
超聲心動圖檢測：2組患者于術(shù)后2周、2個月和6個月均行超聲心動圖檢查，記錄心臟長軸、短軸及心臟四腔和兩腔位圖像。采用雙平面Simpson計算左心室舒張末容積（LVEDV）、收縮末容積（LVESV）、射血分?jǐn)?shù)（EF），再除以體表面積（BSA），計算舒張末容積指數(shù)（EDVI）、收縮末期容積指數(shù)（ESVI）。比較2組左心室舒張末期內(nèi)徑（ED）、EDVI、ESVI及EF。
動態(tài)心電圖檢查：2組患者于術(shù)后2周、2個月和6個月采用深圳博英 BI9800 型 Holter 記錄器記錄 24h 動態(tài)心電圖，分析、收集心率變異性（HRV）時域指標(biāo)：24h 正常竇性 R-R 間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），正常相鄰竇性 R-R 間期差值均方根（rMSSD），正常相鄰R-R 間期差值>50ms百分比（pNN50）及頻域指標(biāo)：心率功率譜頻率，0.04～0.15Hz 為低頻（LF）成分，0.15～0.41Hz 為高頻（HF）成分。比較2組患者心率變異性（HRV）指標(biāo)差異。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS11.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以x±s 表示，組內(nèi)對比采用t 檢驗，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料用百分比表示，采用 χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 2組患者術(shù)后心功能指標(biāo)比較
如表1所示，2個月和6個月時，2組患者ED、EDVI及ESVI均明顯低于2周時數(shù)值，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。直接組2周和2個月時ED、EDVI均低于擇期組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。直接組2周、2個月和6個月時ESVI數(shù)值均明顯低于擇期組，EF數(shù)值均明顯高于擇期組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
2.2 2組患者不同PCI術(shù)后心率變異性指標(biāo)比較
2組術(shù)后 2個月、6個月HRV 指標(biāo)較術(shù)后2周相比均改善明顯（P<0.05） ，各指標(biāo)趨于正常。直接組對AMI患者自主神經(jīng)系統(tǒng)心臟調(diào)節(jié)功能恢復(fù)作用優(yōu)于擇期組，2組同期各指標(biāo)相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。
2.3 2組患者術(shù)后6個月內(nèi)住院率比較
6個月內(nèi)回訪2組住院率，直接組105例中有3例因發(fā)生心衰再次住院，住院率為2.86%，擇期組59例再次住院為2例，住院率為3.39%。
3 討論
急性心梗早期壞死心肌不協(xié)調(diào)拉長、室壁變薄，非梗死區(qū)心肌離心性肥厚會產(chǎn)生心室壁膨展、心室腔幾何形態(tài)改變，到后來心室容積擴(kuò)大，稱為左心室重構(gòu)。左心室重構(gòu)會使得左心功能嚴(yán)重受損，是導(dǎo)致心肌梗死后心力衰竭重要原因[4]。左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室舒張末容積指數(shù)、左心室收縮末期容積指數(shù)是反映心室重塑敏感指標(biāo)，同反映左心功能射血分?jǐn)?shù)一起被認(rèn)為是反映AMI患者長期預(yù)后指標(biāo)[5]。而心率變異性檢測在評估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能中有重要作用[6]，迷走神經(jīng)活動減弱或交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，都會使HRV 降低，因此HRV分析可以提供AMI患者交感-副交感神經(jīng)平衡以及心臟性猝死危險信號信息。大量研究證實(shí)急性心梗后HRV顯著降低，這可能是由于心肌缺血造成神經(jīng)體液對竇房結(jié)功能調(diào)控失衡，使得交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活動減弱原因，同時預(yù)示著惡性心律失常、心臟猝死危險性增大[7-8]。
PCI術(shù)經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞冠狀動脈管腔，改善心肌血流灌注[9]。血管完全閉塞超過4～6d時會造成心肌不可逆壞死[10]，研究報道每提前30min開通早期梗死相關(guān)血管就可以增加預(yù)期患者1年預(yù)期壽命[11]。擇期PCI雖然不能挽救梗死心肌，但可限制梗死區(qū)擴(kuò)展，促進(jìn)梗死愈合，在AMI患者預(yù)后、左心室結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)中有著不可忽視作用[12-13]。本次研究顯示PCI術(shù)后2組2個月、6個月ED、EDVI、ESVI、EF較2周均有顯著改善，表明直接和擇期PCI治療都能夠有效阻止和逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，降低擴(kuò)大左室容量，提高心臟射血功能[14-15]。在各時間點(diǎn)直接組改善ED、 EDVI、 ESVI及EF作用優(yōu)于擇期組，說明直接PCI改善左心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于擇期PCI，與以往研究結(jié)果一致[16]。錯過直接PCI術(shù)時間窗而行擇期PCI術(shù)同樣有助于改善AMI患者心肌功能和心臟自主神經(jīng)功能，改善心肌梗死患者長期預(yù)后，但直接PCI術(shù)效果優(yōu)于擇期治療組。
參 考 文 獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 直接PCI；擇期PCI；心功能；心率變異性
中圖分類號：R54 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）02-068-03
DOI：10.11876/mimt201602025
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）能夠挽救缺血心肌，縮小梗死面積，改善左心功能，改善自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂，已成為急性心梗（AMI）的重要治療手段[1-2]。然而，由于就診時間、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件等限制，臨床上發(fā)病24h內(nèi)開通“罪犯”血管患者不足1/3，因此行擇期PCI成為梗死動脈再通主要手段之一。筆者就直接和擇期PCI對AMI后患者心功能和心率變異性（Heart rate variability，HRV）影響進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。
1 研究對象和方法
1.1 研究對象
收集2011年4月—2015年1月我院心內(nèi)科收治初次發(fā)病AMI患者164例，均符合WHO 急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男132例，女32例，平均年齡（58.73±12.41）歲，包括急性ST段抬高型心肌梗死144例，急性非ST段抬高型心肌梗死20例，合并高血壓病115例，糖尿病44例，腎功能不全10例。2組間年齡、性別、并發(fā)癥、病情嚴(yán)重程度、藥物治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)治療方式將患者分為直接PCI組（直接組，105例）和擇期PCI組（擇期組，59例）。
病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合全球心肌梗死統(tǒng)一定義[3]，排除標(biāo)準(zhǔn)：1）陳舊性及再發(fā)急性心肌梗死合并心房顫動、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯；2）接受溶栓治療者或PCI失敗者；3）有心肌炎、心肌病，心功能不全；4）長期服用抗心律失常藥物；5）就診前2周接受過手術(shù)或創(chuàng)傷性操作，如有創(chuàng)傷心肺復(fù)蘇等；6）有嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、活動性出血等。
1.2 方法
直接組于發(fā)病后平均（9.36±4.27）h 行PCI，擇期組PCI執(zhí)行時間中位數(shù)為梗死后（10.35±3.92）d，其余同直接組。所有患者出院后隨訪6個月，評價指標(biāo)包括心功能相關(guān)指標(biāo)和心率變異性相關(guān)指標(biāo)。
超聲心動圖檢測：2組患者于術(shù)后2周、2個月和6個月均行超聲心動圖檢查，記錄心臟長軸、短軸及心臟四腔和兩腔位圖像。采用雙平面Simpson計算左心室舒張末容積（LVEDV）、收縮末容積（LVESV）、射血分?jǐn)?shù)（EF），再除以體表面積（BSA），計算舒張末容積指數(shù)（EDVI）、收縮末期容積指數(shù)（ESVI）。比較2組左心室舒張末期內(nèi)徑（ED）、EDVI、ESVI及EF。
動態(tài)心電圖檢查：2組患者于術(shù)后2周、2個月和6個月采用深圳博英 BI9800 型 Holter 記錄器記錄 24h 動態(tài)心電圖，分析、收集心率變異性（HRV）時域指標(biāo)：24h 正常竇性 R-R 間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），正常相鄰竇性 R-R 間期差值均方根（rMSSD），正常相鄰R-R 間期差值>50ms百分比（pNN50）及頻域指標(biāo)：心率功率譜頻率，0.04～0.15Hz 為低頻（LF）成分，0.15～0.41Hz 為高頻（HF）成分。比較2組患者心率變異性（HRV）指標(biāo)差異。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS11.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以x±s 表示，組內(nèi)對比采用t 檢驗，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料用百分比表示，采用 χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 2組患者術(shù)后心功能指標(biāo)比較
如表1所示，2個月和6個月時，2組患者ED、EDVI及ESVI均明顯低于2周時數(shù)值，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。直接組2周和2個月時ED、EDVI均低于擇期組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。直接組2周、2個月和6個月時ESVI數(shù)值均明顯低于擇期組，EF數(shù)值均明顯高于擇期組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
2.2 2組患者不同PCI術(shù)后心率變異性指標(biāo)比較
2組術(shù)后 2個月、6個月HRV 指標(biāo)較術(shù)后2周相比均改善明顯（P<0.05） ，各指標(biāo)趨于正常。直接組對AMI患者自主神經(jīng)系統(tǒng)心臟調(diào)節(jié)功能恢復(fù)作用優(yōu)于擇期組，2組同期各指標(biāo)相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。
2.3 2組患者術(shù)后6個月內(nèi)住院率比較
6個月內(nèi)回訪2組住院率，直接組105例中有3例因發(fā)生心衰再次住院，住院率為2.86%，擇期組59例再次住院為2例，住院率為3.39%。
3 討論
急性心梗早期壞死心肌不協(xié)調(diào)拉長、室壁變薄，非梗死區(qū)心肌離心性肥厚會產(chǎn)生心室壁膨展、心室腔幾何形態(tài)改變，到后來心室容積擴(kuò)大，稱為左心室重構(gòu)。左心室重構(gòu)會使得左心功能嚴(yán)重受損，是導(dǎo)致心肌梗死后心力衰竭重要原因[4]。左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室舒張末容積指數(shù)、左心室收縮末期容積指數(shù)是反映心室重塑敏感指標(biāo)，同反映左心功能射血分?jǐn)?shù)一起被認(rèn)為是反映AMI患者長期預(yù)后指標(biāo)[5]。而心率變異性檢測在評估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能中有重要作用[6]，迷走神經(jīng)活動減弱或交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，都會使HRV 降低，因此HRV分析可以提供AMI患者交感-副交感神經(jīng)平衡以及心臟性猝死危險信號信息。大量研究證實(shí)急性心梗后HRV顯著降低，這可能是由于心肌缺血造成神經(jīng)體液對竇房結(jié)功能調(diào)控失衡，使得交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活動減弱原因，同時預(yù)示著惡性心律失常、心臟猝死危險性增大[7-8]。
PCI術(shù)經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞冠狀動脈管腔，改善心肌血流灌注[9]。血管完全閉塞超過4～6d時會造成心肌不可逆壞死[10]，研究報道每提前30min開通早期梗死相關(guān)血管就可以增加預(yù)期患者1年預(yù)期壽命[11]。擇期PCI雖然不能挽救梗死心肌，但可限制梗死區(qū)擴(kuò)展，促進(jìn)梗死愈合，在AMI患者預(yù)后、左心室結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)中有著不可忽視作用[12-13]。本次研究顯示PCI術(shù)后2組2個月、6個月ED、EDVI、ESVI、EF較2周均有顯著改善，表明直接和擇期PCI治療都能夠有效阻止和逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，降低擴(kuò)大左室容量，提高心臟射血功能[14-15]。在各時間點(diǎn)直接組改善ED、 EDVI、 ESVI及EF作用優(yōu)于擇期組，說明直接PCI改善左心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于擇期PCI，與以往研究結(jié)果一致[16]。錯過直接PCI術(shù)時間窗而行擇期PCI術(shù)同樣有助于改善AMI患者心肌功能和心臟自主神經(jīng)功能，改善心肌梗死患者長期預(yù)后，但直接PCI術(shù)效果優(yōu)于擇期治療組。
參 考 文 獻(xiàn)
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