王家健　莫南勛　陶然　尹自長　侯曉濤　李連青

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1例肝淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)及病理特征

王家健莫南勛陶然尹自長侯曉濤李連青

作者單位：510330廣州市，廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心有限公司

淀粉樣變性病包括原發(fā)性淀粉樣變和繼發(fā)性淀粉樣變兩種類型，前者少見，后者常繼發(fā)于慢性感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及霍奇金病等［1］。該病主要累及肝、腎、脾、腎上腺等多個(gè)器官，特別是肝臟最易受累。肝淀粉樣變性是全身淀粉樣病變的一部分，肝臟受累以沉積大量的“淀粉樣物質(zhì)”為其主要臨床表現(xiàn)［2］，現(xiàn)將我單位病理診斷中心會(huì)診并確診為原發(fā)性肝淀粉樣變性1例報(bào)道如下。

1　病例報(bào)告

1.1現(xiàn)病史患者，女，68歲，主因“反復(fù)上腹脹1年，復(fù)發(fā)加重1月”入我院?；颊哂?013年10月無明顯誘因出現(xiàn)上腹脹滿不適，伴噯氣反酸，起初服“消食片”癥狀可緩解，但腹脹進(jìn)行性加重。2014年6月于外院就診：體格檢查：心率81次／min，血壓157／94 mmHg，皮膚鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣及肝掌，頸靜脈無怒張，心肺未見明顯異常，肝頸靜脈返流征陰性。腹部豐滿，未見靜脈曲張，右上腹、中上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝臟于右鎖骨中線肋緣下6 cm，劍突下12 cm可捫及，質(zhì)硬，表面光滑，輕壓痛，脾肋緣下未捫及，肝區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢輕度凹陷性水腫。上腹增強(qiáng)CT：肝脾增大，門靜脈增粗，腹腔及腹膜后淋巴結(jié)顯示，腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈鈣化。肝功能結(jié)果：白蛋白34 g／L、谷草轉(zhuǎn)氨酶49U／L、堿性磷酸酶198 U／L、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶128 U／L。給予復(fù)方甘草酸苷等護(hù)肝藥物治療，癥狀稍有改善。2014年9月腹脹癥狀復(fù)發(fā)，至我院查胃鏡：提示反流性食管炎，充血滲出性胃炎伴糜爛，十二指腸息肉（已咬除）。經(jīng)治療癥狀緩解不明顯，遂入院。

1.2既往史患者近3個(gè)月自患病以來體重下降約5 kg。既往有高血壓病史8年，血壓最高可達(dá)“200／90 mmHg”。無病毒性肝炎、結(jié)核、心臟病病史。

1.3因病情診斷未明，遂做進(jìn)一步全面檢查。

1.3.1實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞4.91×109／L、中性粒細(xì)胞41.8%、紅細(xì)胞5.97×1012／L、血紅蛋白169 g／L、紅細(xì)胞比容50.8%、血小板103×109／L；肝功能：前白蛋白173 mg／L、白蛋白22 g／L、球蛋白34 g／L、谷草轉(zhuǎn)氨酶49 U／L、堿性磷酸酶472 U／L、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶249 U／L、膽堿酯酶12589 U／L；血脂：甘油三酯7.78 mmol／L、膽固醇13.68 mmol／L、低密度脂蛋白8.5 mmol／L、載脂蛋白B：2.38 g／L；鐵蛋白：196.7 ng／mL；腫瘤標(biāo)志物：CA－125：55.7 U／mL、CA－199：49.5 U／mL；凝血：凝血酶原時(shí)間：11.5 s、纖維蛋白原：4.5 g／L；糖化血紅蛋白在正常范圍；腎功未見明顯異常；輸血前檢查全陰性；自身抗體譜、免疫性肝病抗體譜、病毒性肝炎抗體陰性；大便常規(guī)未見異常；小便常規(guī)：蛋白質(zhì)（3＋）、隱血（＋／－）；腹部彩超：肝腫大（右肝最大斜徑約16.5 cm）伴肝實(shí)質(zhì)回聲改變，腹腔積液（最大深度約3.5 cm），膽壁增厚，脾大（厚約4.9 cm，長徑約14.2 cm）。心臟彩超：左房偏大，二尖瓣鈣化，主動(dòng)脈瓣鈣化，左室收縮功能正常、舒張功能減低。腹部增強(qiáng)CT：膽囊壁水腫、膽囊窩積液；肝臟體積增大（包膜光滑），脾大；雙側(cè)柱形腎盂；FibroScan E：75 kPa。排除病毒性肝炎肝硬化、心源性肝硬化、血色病。考慮布加氏綜合癥、肝淀粉樣變性、Wilson＇s病、多發(fā)性骨髓瘤可能。本例患者于2014年10月14日經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)行“下腔靜脈＋肝靜脈造影”，顯示：下腔靜脈肝后段稍顯狹窄，呈向心性，管壁光滑，回流通暢；肝靜脈壁光滑，回流通常，未見明顯狹窄及擴(kuò)張。診斷：下腔靜脈肝后段向心性狹窄，考慮為外壓性所致，由此排除布加氏綜合征。2014年10月15日，尿常規(guī)結(jié)果提示隱血（2＋）、蛋白（3＋）、紅細(xì)胞401個(gè)／μL。于2014－10－16行肝臟穿刺術(shù)，進(jìn)行病理檢查。2014年10月18日，檢查24 h尿蛋白定量：2851.68 mg／24 h。經(jīng)腎病科會(huì)診，懷疑為腎病綜合征。綜上，建議患者再行免疫固定電泳，必要時(shí)行腎穿刺及骨髓穿刺活檢，進(jìn)一步明確有無腎淀粉樣變性及多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病?；颊呔芙^進(jìn)一步檢查，自動(dòng)出院。

1.3.2肝組織病理檢查：光鏡檢查（如圖1所示）：見9個(gè)匯管區(qū)，肝小葉結(jié)構(gòu)基本保存，肝竇周間隙可見紅染、均質(zhì)、淀粉樣物質(zhì)沉積，部分肝細(xì)胞受擠壓萎縮，部分肝細(xì)胞胞質(zhì)透明。匯管區(qū)少許淋巴細(xì)胞浸潤，纖維增生不明顯。免疫組化：HBsAg（－），HBcAg（－），HCV（－）。特殊染色：Masson（＋），網(wǎng)狀纖維染色（＋），鐵染色（－），VG（－），PAS（＋），D－PAS（＋），剛果紅（＋）。電鏡檢查（如圖2所示）：肝細(xì)胞腫脹；胞漿內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少，腫脹，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生、腫脹；Disse間隙明顯增寬，可見大量排列無序、僵硬的淀粉樣纖維沉積。病理會(huì)診中心診斷為：肝臟淀粉樣變性。

圖1　肝臟組織光鏡檢查結(jié)果（×400）

圖2　肝臟組織電鏡檢查結(jié)果

1.4診療經(jīng)過住院期間給予保肝、抗氧化及中醫(yī)活血化淤等治療，患者腹脹及消化不良等癥狀明顯緩解，其后自覺無明顯不適癥狀，拒絕進(jìn)一步檢查及治療，自動(dòng)出院。2014年10月20日，患者出院后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，腹部脹痛、雙下肢浮腫等癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病情進(jìn)行性加重，于2015年3月8日死亡。

2　討論

肝淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，可有肝腫大，也可有黃疸；有時(shí)可有重度肝腫大，肝功能正常［3］。臨床病例非常罕見，臨床表現(xiàn)呈多樣化，可累及肝、腎、脾等多個(gè)器官，故常常是多次就診而沒有得到正確的診斷。曾有患者多次就診于國內(nèi)多家大醫(yī)院被誤診為多種其他疾病的報(bào)道［4］。本病例歷時(shí)多年輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院會(huì)診與治療，后結(jié)合病理檢查，方證實(shí)其診斷。本病例臨床有以下特點(diǎn)：（1）早期出現(xiàn)無誘因的腹脹、肝脾腫大、非感染性腹水、肝功能指標(biāo)堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)移酶明顯增高并發(fā)低蛋白血癥、蛋白尿及反流性食管炎。（2）有高血壓病史8年，皮膚鞏膜無黃染，曾多次全面檢查未發(fā)現(xiàn)有腎淀粉樣變性及多發(fā)性骨髓瘤等疾病。（3）肝臟病理光鏡檢查可見粉紅色淀粉樣物質(zhì)沉積。（4）病理電鏡檢查可見大量纖維樣物質(zhì)沉積。本例僅見肝臟及膽囊受累，未見皮膚鞏膜黃染，但并發(fā)反流性食管炎。

肝淀粉樣變性病例入院后，通常會(huì)誤診為肝血管病變、酒精性肝病、肝腫瘤等肝臟疾?。?］，因此對(duì)臨床上高度懷疑為肝臟淀粉樣變性的病例，應(yīng)果斷作肝臟穿刺光鏡HE染色、MASSON、剛果紅等特殊染色及電鏡超微結(jié)構(gòu)檢查［6］，可證實(shí)為肝臟淀粉樣變性。

3　參考文獻(xiàn)

1陳欽材，楊光華，主編.病理學(xué)進(jìn)展.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987，182－191.

2胡玉琳，潘煜，辛桂杰，等.4例肝淀粉樣變性的臨床特點(diǎn)和分析.臨床肝膽病雜志，2010，26：65－66.

3Hao LS，Guo J，Zheng LB，et al.Hepatic amyloidosis：a case report and literature review.World Chin Digest，2010，18：1287－1289.

4趙新顏，賈繼東，王寶恩，等.30例淀粉樣變性患者的臨床特點(diǎn)分析.中華肝臟病雜志，2005，13：42－44.

5Park MA，Mueller PS，Kyle RA，et al.Primary hepatic amyloidosis：clinical features and natural history in 98 patients.Medicine（Baltimore），2013，291－298.

6吳敏霞，陳虹，周琳瑛，等.肝淀粉樣變性的顯微和超微結(jié)構(gòu)觀察.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，49：113－114.

（本文編輯：張志成）

消息

收稿日期：（2015－12－21）

doi：10.3969／j.issn.1674－7151.2016.01.018