單艷麗

【摘要】 目的 探討宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生原因與預(yù)防措施。方法 收集并回顧性分析45例行宮腔鏡手術(shù)并患有并發(fā)癥患者的臨床資料， 總結(jié)并發(fā)癥情況。結(jié)果 14例患者子宮穿孔/不全穿孔， 6例術(shù)中大出血， 4例灌流液過量吸收綜合征（FOS）， 1例空氣栓塞， 5例輸卵管絕育-子宮內(nèi)膜去除術(shù)后綜合征（PASS）， 15例宮腔粘連。結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括：宮腔灌流壓力過高、子宮內(nèi)膜殘留、宮腔內(nèi)操作復(fù)雜及子宮肌壁破壞較深， 降低并發(fā)癥的措施包括提高醫(yī)師技能、術(shù)中行B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)及加強(qiáng)圍術(shù)期管理等。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡；手術(shù)并發(fā)癥；預(yù)防

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.076

宮腔鏡大量應(yīng)用于婦科宮腔疾病的治療， 具有微創(chuàng)及可恢復(fù)子宮腔正常解剖的優(yōu)點(diǎn)[1]。但該手術(shù)常有并發(fā)癥發(fā)生。如果治療不及時(shí)會嚴(yán)重影響患者健康與療效。因此， 為了保證療效， 提高安全性， 探討宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生原因， 進(jìn)行相應(yīng)防范十分重要。本研究對本院婦科45例并發(fā)癥產(chǎn)生原因與治療方法進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

納入2012年1月～2014年12月在本院婦科行宮腔鏡手術(shù)5232例患者， 其中45例患者發(fā)生各類手術(shù)并發(fā)癥， 并發(fā)癥發(fā)生率為0.86%（45/5232）?；仡櫺苑治銎渑R床資料。患者年齡28～63歲， 平均年齡36歲。手術(shù)灌流壓力為14.0～17.5 kPa， 灌液流速為245～265 ml/min， 以腹腔鏡或B超監(jiān)護(hù)手術(shù)全程。

2 結(jié)果

2. 1 并發(fā)癥種類 45例宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥包括：14例子宮穿孔/不全穿孔；6例子宮肌壁破壞導(dǎo)致術(shù)中大出血；4例FOS， 分別進(jìn)行補(bǔ)鈉或利尿治療；1例空氣栓塞；5例PASS；15例宮腔粘連。見表1。

2. 2 并發(fā)癥具體分類及臨床表現(xiàn) ①子宮穿孔。14例子宮穿孔患者中包括5例子宮完全穿孔患者。②大出血。共有6例大出血并發(fā)癥患者， 其中， 3例患者大出血發(fā)生在內(nèi)突肌瘤切除術(shù)過程中， 腫瘤直徑>4.5 cm， 位于壁間與寬蒂黏膜下；1例子宮腺肌病患者大出血發(fā)生在子宮內(nèi)膜切除術(shù)中；2例大出血患者發(fā)生在經(jīng)宮頸子宮中隔切除術(shù)過程中?；颊呔憩F(xiàn)失血性休克癥狀， 包括：血壓下降、心率加快、煩躁不安。③FOS。4例FOS患者包括經(jīng)宮頸內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）、宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)（TCRM）各2例， 患者癥狀包括：胸悶、精神萎靡、煩躁、反應(yīng)遲鈍、呼吸困難。④空氣栓塞。有1例患者， 在行宮腔鏡檢查中發(fā)病， 患者癥狀表現(xiàn)：灌流壓力16 kPa、血壓60/40 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）、心率40次/min， 突然憋氣、面色青紫、嗆咳不止。⑤PASS。5例PASS并發(fā)癥患者， 發(fā)生于子宮腺肌病TCRE后5～14個(gè)月， 癥狀為：持續(xù)下腹疼痛劇烈。輸卵管間質(zhì)部有暗性液區(qū)、增粗。⑥宮腔粘連。在行宮腔鏡術(shù)后4～19個(gè)月， 有15例患者發(fā)生宮腔粘連。包括TCRE 12例、TCRM 3例， 患者均有宮腔積血， 表現(xiàn)為點(diǎn)滴出血后又閉經(jīng)、點(diǎn)滴出血或無月經(jīng)， 有下腹墜脹、腰痛、腹痛癥狀。

3 討論

3. 1 并發(fā)癥發(fā)生原因 發(fā)生宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素包括：醫(yī)生的技能與經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)的環(huán)境與類型[2]， 子宮血流豐富， 宮腔狹小， 肌壁的厚度僅為0.8～1.5 cm。如果宮腔鏡手術(shù)破壞肌壁過深， 可能會引起患者穿孔、出血[3]。如果破壞內(nèi)膜太淺， 殘留的子宮內(nèi)膜會再生， 引起腹痛與出血[4]；術(shù)中介質(zhì)會使宮腔膨脹， 為醫(yī)生提供清晰視野， 但同時(shí)灌流液如沿著患者開放血管進(jìn)入體循環(huán)， 會導(dǎo)致患者低鈉血癥、肺及腦水腫、體液超負(fù)荷與急性左心功能衰竭， 甚至危及生命。本研究中并發(fā)癥都發(fā)生于困難、復(fù)雜的手術(shù)操作中， 主要因素包括：①未徹底破壞子宮內(nèi)膜， 造成術(shù)后宮腔感染及殘留內(nèi)膜再生；②宮腔壓力過高、破壞子宮肌壁過深；③大量氣體進(jìn)入患者宮腔。

3. 2 處理與預(yù)防方法 術(shù)中發(fā)生子宮穿孔時(shí)， 應(yīng)該先檢查患者穿孔部位、原因、范圍， 電極穿孔與傷及血管穿孔， 應(yīng)進(jìn)行開腹或腹腔鏡檢查[5]。術(shù)中作用電極引起的膀胱和腸管損傷時(shí)有發(fā)生， 甚至發(fā)生宮旁膿腫。如果出血難以控制， 則立即停止手術(shù)， 進(jìn)行宮縮， 不要電凝止血， 因?yàn)榇藭r(shí)視野不清， 出血部位不易發(fā)現(xiàn)， 電凝止血會導(dǎo)致治療時(shí)間延誤， 引發(fā)其他并發(fā)癥。推薦使用雙腔導(dǎo)管壓迫止血[6]。

灌流液過量吸收綜合征可進(jìn)行利尿治療， 治療低鈉血癥、腦水腫與急性心力衰竭。補(bǔ)鈉直至鈉離子濃度達(dá)到135 mmol/L?？蛇M(jìn)行如下措施預(yù)防：①宮腔灌注壓力≤11 kPa；②當(dāng)灌流液流入量與流出量差值≥1000 ml時(shí)， 檢測各項(xiàng)生命體征、血鈉濃度， 終止手術(shù)[7]；③手術(shù)時(shí)間<1 h。

術(shù)中如懷疑發(fā)生空氣栓塞并發(fā)癥， 立刻終止手術(shù)， 正壓給氧， 靜注生理鹽水， 適時(shí)進(jìn)行心肺功能復(fù)蘇急救。同時(shí)應(yīng)注意：①進(jìn)行宮頸預(yù)處理， 避免宮頸管裂傷；②降低灌流壓力， 避免頭低臀高體位；③避免空氣由灌流液管進(jìn)入宮腔。

PASS通常發(fā)生于有輸卵管絕育史患者行TCRE后， 術(shù)中可嘗試宮腔擴(kuò)深， 或切除雙側(cè)或患側(cè)輸卵管及子宮[8]。TCRE時(shí)應(yīng)避免內(nèi)膜殘留、控制電切深度， 盡可能徹底破壞子宮底部、子宮角部內(nèi)膜是預(yù)防關(guān)鍵。

在宮腔鏡下切除宮頸粘連患者的粘連組織， 盡快排出宮腔積血。宮腔粘連的病因主要是術(shù)后感染與內(nèi)膜殘留[9]， 預(yù)防措施是首先避免內(nèi)膜殘留并防止術(shù)后感染， 其次可向?qū)m腔內(nèi)注入放粘連藥物與放置宮內(nèi)節(jié)育器等方法。

總之， 宮腔鏡手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括：宮腔灌流壓力過高、子宮內(nèi)膜殘留、宮腔內(nèi)操作復(fù)雜及子宮肌壁破壞較深， 降低并發(fā)癥的措施包括：提高醫(yī)師技能、術(shù)中行B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)及加強(qiáng)圍術(shù)期管理等。

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[收稿日期：2015-12-01]