邱婷婷

膝關(guān)節(jié)疼痛是中老年人的一種常見病、多發(fā)病，常伴有關(guān)節(jié)腫脹、積水、活動(dòng)受限等。關(guān)節(jié)疼痛的常見病因有：老年骨質(zhì)退變?cè)錾?、化膿性炎癥、滑膜炎、外傷后遺癥、半月板損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、交叉韌帶損傷等?，F(xiàn)在，對(duì)于這類疼痛疾病的治療也已經(jīng)從以往的單純吃藥、開放手術(shù)，過渡到了關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的治療方式。

老年人的膝蓋愛鬧毛病

根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)資料，我國有超過1/4的老年人常年忍受著膝關(guān)節(jié)疼痛。其中，有的是單個(gè)膝關(guān)節(jié)疼，有的是兩個(gè)膝關(guān)節(jié)疼；有時(shí)是一側(cè)疼過之后，另一側(cè)出現(xiàn)疼痛；有的雖然站著沒有疼痛，但蹲下后再站立就出現(xiàn)疼痛，甚至坐下后再起立時(shí)也出現(xiàn)疼痛；有的起立后不能立即行走，有的經(jīng)常感到膝關(guān)節(jié)發(fā)涼；有的在氣候變化時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛等。這些都可能是因老年骨質(zhì)退變?cè)錾?、化膿性炎癥、滑膜炎、外傷后遺癥、半月板損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、交叉韌帶損傷、髕骨軟化癥等疾病引發(fā)。

那為什么老年人的膝蓋愛鬧毛病呢？陳主任解釋說，人體關(guān)節(jié)就如機(jī)器的軸承，正常的關(guān)節(jié)面是光滑的，但隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)面因長期磨損會(huì)逐漸變得粗糙，繼而出現(xiàn)裂隙、老化或剝落，軟骨周圍組織增生，骨贅形成，最終導(dǎo)致軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)肥大、畸形以及發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙等退行性病變。膝關(guān)節(jié)是承擔(dān)人體重量的主要關(guān)節(jié)，也是人體滑膜最多、關(guān)節(jié)面最大且結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，所以，體重超重（體重每增加0.45千克，步行或跑步時(shí)膝關(guān)節(jié)承受的壓力就會(huì)分別增加1.35千克和4.5千克）、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及長期負(fù)荷運(yùn)動(dòng)等因素都會(huì)加重膝關(guān)節(jié)的磨損。

關(guān)節(jié)疼痛不能忍

據(jù)陳主任介紹，他每次坐門診都會(huì)接待數(shù)十名因膝關(guān)節(jié)疾病而前來就診的患者，遺憾的是，他們中的大多數(shù)因?yàn)槿狈膊〉南嚓P(guān)知識(shí)，走進(jìn)了“愛膝”的誤區(qū)。比如，有的人認(rèn)為吃藥或者補(bǔ)鈣就能治愈；有的主動(dòng)要求開“軟化骨刺”藥物；有的害怕手術(shù)或者擔(dān)憂術(shù)后康復(fù)不良而拒絕手術(shù)治療。但實(shí)際上，補(bǔ)鈣和吃藥只能緩解癥狀，無法修復(fù)已經(jīng)磨損掉的關(guān)節(jié)軟骨；所謂“軟化骨刺”的藥物則更不靠譜，因?yàn)槿绻錾墓穷^能被藥物軟化消除，那么這種藥物也就可以軟化正常骨頭。還有人關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作時(shí)一味地忍，病情就會(huì)不斷加重，當(dāng)關(guān)節(jié)病變到達(dá)晚期時(shí)，治療的難度、成本將相當(dāng)大。

目前，對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病的治療多采取綜合方法，包括休息、局部理療、藥物治療及適宜的功能鍛煉，必要時(shí)需手術(shù)治療。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生會(huì)針對(duì)不同病情的患者采取不同的診療方式。保守治療無效時(shí)，就要趕緊做手術(shù)，能通過微創(chuàng)手術(shù)解決的問題就不要拖延，否則等到最后就只能置換關(guān)節(jié)了。

膝關(guān)節(jié)手術(shù)邁入“針孔”時(shí)代

如何將患者受到疼痛、感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，一直都是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。由此，微創(chuàng)手術(shù)的理念被提出來。微創(chuàng)手術(shù)最早發(fā)展的基礎(chǔ)就是內(nèi)窺鏡，即通過人體自然的口子，或者是切開極小的一個(gè)口子，把一個(gè)微型鏡頭插入體內(nèi)，當(dāng)作人的一個(gè)眼睛，看到病灶后，再通過一些特殊設(shè)計(jì)的、精細(xì)的器械進(jìn)入體內(nèi)切除病變。內(nèi)窺鏡有如腹腔鏡、胸腔鏡，還有最早用的胃鏡、膀胱鏡。關(guān)節(jié)鏡也是基于這樣的理論和技術(shù)產(chǎn)生的。

陳主任介紹，關(guān)節(jié)鏡有兩個(gè)主要功能：第一，檢查。雖然膝部問題可以通過非手術(shù)方法進(jìn)行診斷，例如MRI（核磁共振），但其準(zhǔn)確率不及關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)鏡除了能使醫(yī)生清楚地看到軟骨損傷及軟骨下骨病變，還可以用于采集較小的組織樣本（活檢），有助于病理診斷，甚至能發(fā)現(xiàn)即便開了很大一個(gè)口子用肉眼仍然無法看到的一些盲區(qū)。第二，治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一般是在硬膜外麻醉下進(jìn)行，醫(yī)生將在患者膝關(guān)節(jié)附近皮膚上做2～3個(gè)小的切口（大約0.5厘米長），用于向關(guān)節(jié)內(nèi)泵入無菌溶液（使視野清晰），插入關(guān)節(jié)鏡和其他儀器。一次關(guān)節(jié)鏡操作大約需要30～60分鐘，患者在整個(gè)手術(shù)過程中是清醒的，并可以通過顯示屏看到自己膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況。

關(guān)節(jié)鏡適用范圍越來越廣

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)除了能完成開放手術(shù)難以完成的手術(shù)操作外，還具有疼痛較輕、感染風(fēng)險(xiǎn)較小、并發(fā)癥（關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮、靜脈炎、血栓、傷口感染等）少、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)。絕大多數(shù)膝關(guān)節(jié)的傷病都適合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

1.膝關(guān)節(jié)游離體：又稱關(guān)節(jié)鼠，就像鞋里進(jìn)了石子一樣，膝關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)交鎖、疼痛。如果膝關(guān)節(jié)交鎖癥狀頻繁出現(xiàn)，就應(yīng)考慮通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)取出游離體。

2.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并半月板損傷：核磁共振檢查顯示半月板損傷Ⅲ～Ⅳ度，且膝關(guān)節(jié)站立位X線片顯示為輕中度骨關(guān)節(jié)炎的患者可接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

3.膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷：包括半月板損傷、前后交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷等，都可以借助關(guān)節(jié)鏡得到很好的治療。對(duì)于半月板損傷，目前的原則是盡量保留、縫合修補(bǔ)，無法縫合的行部分切除；交叉韌帶損傷的重建術(shù)，可以取自身的肌腱（拆東墻補(bǔ)西墻）或人工的肌腱在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行重建。

4.各種膝關(guān)節(jié)滑膜炎：對(duì)于類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，長期內(nèi)科治療無效的，及時(shí)行滑膜切除術(shù)不僅能有效緩解膝關(guān)節(jié)癥狀、延緩滑膜炎對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨的侵蝕和破壞，而且可緩解全身的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變；其他膝關(guān)節(jié)滑膜炎，如色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、原因不明的慢性滑膜炎，也可以在膝關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行診治。

5.膝關(guān)節(jié)軟骨損傷：膝關(guān)節(jié)軟骨是關(guān)節(jié)表面的一層“軟墊”，起緩沖負(fù)荷的作用。利用關(guān)節(jié)鏡可以對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的部位、面積進(jìn)行直觀的觀察和診斷，還可以進(jìn)行軟骨修復(fù)治療。

陳主任指出，對(duì)于關(guān)節(jié)力線異常，即嚴(yán)重O型、X型腿或髕骨半脫位的患者，需要結(jié)合截骨手術(shù)或髕骨軌跡調(diào)整手術(shù)來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常力線，才能夠取得較好的結(jié)果。另外，膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有窗口或感染，膝關(guān)節(jié)僵直、無關(guān)節(jié)間隙、插鏡困難，心腦血腦、糖尿病等基礎(chǔ)病嚴(yán)重者不適合接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提高及鏡下端器械的完善，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證所涵蓋的范圍也越來越廣泛，現(xiàn)在它還可用于治療肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等部位的疾病。但陳主任提醒，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者的恢復(fù)比傳統(tǒng)手術(shù)快，但還是要遵循疾病康復(fù)的原則，使關(guān)節(jié)功能喪失最少，或者已經(jīng)喪失的功能通過鍛煉來彌補(bǔ)或者代償一部分。